院感防控专项行动督查表2014

1 1 连云港市连云港市 2014 2014 医疗质量内涵提升年医疗质量内涵提升年 院感防控专项行动督查表院感防控专项行动督查表 单位单位 年年 月月 日日 督查项目督查项目督查重点督查重点方法及评分方法及评分扣分原因扣分原因得分得分 一 加强一 加强 院感培训院感培训 1010 分 分 加强全员培训 强化医院感染防控意 识 提高医院感染防控水平 每年全院性 院感培训不少于 2 次 重点科室 重点部 门人员培训每季不少于 1 次 查看资料 未培训不得分 全院培训次数不够 扣 2 分 重点部门及重点科室培训不达 标扣 3 分 二院感组二院感组 织及队伍织及队伍 建设 建设 1010 分 分 医院按照 医院感染管理办法 的要 求 设立医院感染管理委员会和医院感染 管理部门 明确医院院长是本单位医院感 染管理的第一责任人 配备数量适宜的医 院感染管理专 兼 职人员 明确各部门 和人员的职责 强化责任意识 落实管理 措施 查看资料 现场了解 未设院感管理委员会或独立院感科 不得分 院长不是本单位医院感染管理 的第一责任人扣 3 分 二级以上综合医 院无专职院感人员或虽有但未经专项培 训不得分 人员数量配备达不到要求扣 3 分 三 重点三 重点 部门院感部门院感 管理管理 2020 分 分 所有三级医院及县级人民医院的重症 医学科 监护病房 手术室 血液透析 室 消毒供应中心 新生儿室 产房 内 查看现场及相关资料 有一重点部门布局流程不达标扣 5 分 人员配备不符合要求扣 3 分 有 1 2 2 督查项目督查项目督查重点督查重点方法及评分方法及评分扣分原因扣分原因得分得分 镜室 口腔科和导管室等医院感染重点部 门的建筑布局 人员配备 质量安全管理 等到本年底达到国家有关要求 部门无感控措施扣 3 分 相关资料台帐 不全或记录不完善扣 3 分 每年检查少 于 2 次扣 3 分 对检查出存在问题未及 时改进扣 3 分 四 重点四 重点 环节风险环节风险 控制 控制 2020 分 分 通过贯彻落实各项医院感染防控措施 医院感染重点环节的危险因素得到有效控 制 医院感染风险有所降低 外科手术部 位感染 导管相关血流感染 注射 手术 内镜诊疗操作 导尿管相关尿路感染及呼 吸机相关肺炎等专项感染发生率进一步降 低 查看现场及相关资料 有一环节无防控措施不得分 有措 施但落实不到位扣 5 分 出现重点环节 院内感染不得分 每年检查少于 2 次扣 3 分 对检查出存在问题未及时改进扣 3 分 五 落实五 落实 防控基础防控基础 措施 措施 2020 分 分 医院要根据医院感染相关法规 规范 和行业技术标准等 更新并细化相应的规 章制度和工作规范 制订并落实符合本单 位工作实际的标准操作规程 SOP 切实 加强清洁 消毒灭菌 隔离 医务人员手 卫生以及医院感染监测等工作 强化责任 查看现场及相关资料 未及时更新并细化相应的规章制度 和工作规范扣 5 分 未制订符合本单位 工作实际的标准操作规程扣 5 分 消毒 隔离制度落实不到位扣 5 分 医务人员 手卫生依从性执行不好扣 3 分 院感监 3 3 督查项目督查项目督查重点督查重点方法及评分方法及评分扣分原因扣分原因得分得分 意识 全面落实医院感染防控措施 医疗 器械的清洗 消毒灭菌合格率达到 100 测工作不到位扣 5 分 医疗器械的清洗 消毒灭菌合格率达不到 100 扣 5 分 六 多重六 多重 耐药菌院耐药菌院 内感染防内感染防 控 控 1010 分 分 加强多重耐药菌医院感染预防与控制 医院要高度重视多重耐药菌医院感染管理 采取有效措施 预防和控制多重耐药菌的 医院感染 同时 要加强临床微生物实验 室的能力建设 提高其对多重耐药菌检测 及抗菌药物敏感性 耐药模式的监测水平 查看现场及相关资料 未实施多重耐药菌院感防控的不得 分 实施不好的扣 5 分 七 相互七 相互 协作机制协作机制 1010 分 分 加强医院感染多学科合作 医院感染 管理涉及医院感染管理部门 医务部门 护理部门 临床检验部门 药学部门 消 毒供应中心以及各临床科室等多个部门 医院应当重视医院感染管理部门的建设 建立医院感染管理多部门合作机制 加强 部门间协调沟通 明确职责分工 落实工 作责任 形成合力推进医院感染各项防控 查看资料 现场了解 未建立院感多学科合作机制不得分 有机制但职责分工不明确扣 5 分 工