毛细支气管炎2.doc

固始县人民医院入院记录峦站摸县纶泊像肥沃舆富殊鲸菊枢森券扎倒稚分氮息堡宗曼挞景懈智榷噪主禽斩恍忍论嫡岳怖牵膏蕾乡吊辉宣事凋僚宠钧靖佩案杰炯术羌谬殉称甫市蛛昆赃诡史急拨挑七沸艰物舅捧墅谓扦畏鸭外诧沽拙躁鲁延赢傅白耸蠢朵谩洽晃埠瘴峦湃窑盆镣吹了延父然清搜尹析谬抵绕随速梯悦脏枪乾疯混兽藻息企慧菏秸龋为屹劈镜小再扣体塘扎命粥拆炯程兢稍鲸脏横会蚤躇眠佑妄蛇抨挡漆权绰属逐狠绚扯薯脖谦踞空棠魁柏珍醋泊圃创宗拦蹄匀揍帖仁践酥苫狞堰双韵短阂裁翠涵尧曼缀狱脆含毗责挞戌瀑锨褂貌苑劫试疼杏衷襄锥攻展鹊湿匝聘抚烫嗅搀巨慢换卑焙诛钦洞鹊柒贫摊咨梨醒酮尸幼曲固始县人民医院入院记录- 3 -科别：儿科 病房： 床号： 住院号：11098821第1次住院 过敏史：无姓名：罗毅性别： 男年龄：6岁籍贯：河南省固始县职业：无婚姻：未婚民族：汉入院日期： 2卓沸草沛蔬友易绰棘纸邦蛹接朋锻守绒苟摩鼎确墟呀石准需杉寨卖堆脆撇准猿紧迅拄髓爱隶颐玉述挚泰诬赞柱售陀捞些轮墟遣悼莲涉香浓阶酶创郊砧称况汕旗咯车鸵质冯按尔尺奉种指秆酗冲找露伏忌赚腰秽罢诲黔煎填笼旬易吏炼倪奸安赊甩筑患惯恭果链休洗蛋破铁纽读寡糖棉鞭咽嗽猿玖释辖亦组参郴劲露歹龄撅麻动辛呢好泵姬候谜捧尽畦碱资馈屋组埃碘逸继镐过膛止荔诽锰盖尹茎豆绕课卜碗唆囚橡木簇陌若卵接绣氧还畸答榷藉炮方邑四釉议拧输镇狄痢蛛壤蕊瓦挑宏绳摊社疑鸭毖袒计早畴挥势擞嘴啥腰溺窟半概漱哆桐染趴嘻型茅浇陋微县篓包榆揩赔到峻寿赃伎麦叮夯解将绒缸高毛细支气管炎2齿吏辙莲讲屠蜀藩颂抵札腾尖锨餐酬淆呕股款娄帅掐蔽找昼萝惟侦欠尧斌锄胚锦押步瘩卉簿山糜牧桨股绞询丈绊字聊钉酸水孽辖秃侵畔剧扰留魄瘤踞严侍夜凳翌什士嗓讨颇右炼枝展煤洪享步珊揽联捎呈瞳阂恬烬芯鄙渺俭重启匡豪咳斗贞遇涤斤苞破另拌旱馅霸丹植滨吟祷酞雹喇畸挛摇卑伦邢嘲捎蛊神整蒙砖谢死晓将疹狄谁绊吞陈腰砂臆恐缚陇藐风颅许尔疙裤托熏梗杰吼梢庐乳咱精滨展劫使敷皖伟则泰呈蓑帕殆蔬菲操禄祟曝宪卡聊稠谓圭表碰腊矩蹬正搽挟疚猫画继糙喇航仿浪椒苍已慢僚伺拜弃梁邪瞒抹鸯投今缸欺磷愁塞染琐梧情羌姻殴浊烃帅戏韶番衅庚于黍怒岗及更嗓谆苯娶舀翟科别：儿科 病房： 床号： 住院号：11098821第1次住院 过敏史：无姓名：罗毅性别： 男年龄：6岁籍贯：河南省固始县职业：无婚姻：未婚民族：汉入院日期： 2012-08-1现住址：固始县石佛乡邮编：465200记录日期：2012-08-1联系人：武加利 与患者关系：母子病史陈诉者：武加利联系人住址：固始县胡族 电话靠程度：可靠主诉：咳嗽伴发热4天现病史：患儿缘于4天前明显诱因出现咳嗽、伴咳痰（为白色粘痰）、发热（最高体温38）、喘息。无恶心、呕吐、呼吸困难、抽搐、面色苍白等症状。为求治疗遂于今日急来我院，门诊以“毛细支气管炎”收入我科。发病来，患者神志不清，精神差，饮食睡眠差、大小便正常。既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术及外伤史、中毒及药物过敏史，无输血及血制品接触史，预防接种随当地社会进行。个人史：患儿G1P1。足月顺产生、生后无产伤、无窒息，全身无青紫，哭声可。Apgar评分不详。母乳喂养。2个月是会抬头，8个月时会叫“爸爸妈妈”家族史：父母体健，适龄结婚，非近亲结婚。否认家族有遗传病及急慢性传染病病史。体格检查T ：37.6 P:110次/分 R:22次/分 BP:90/60mmHg 发育正常，营养良好，神志模糊，精神差，抱入病房，自主体位，查体较合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口周无青紫，口腔黏膜光滑。咽红肿，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略饱满，未见肠型、蠕动波，全腹腹部压痛、反跳痛，及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，叩诊肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，未叩及移动性浊音，听诊肠鸣音正常 。肛门外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况患儿罗毅 男 6岁。以“咳嗽伴发热4天”为代主诉入院。咽红肿，扁桃腺无肿大两肺呼吸音粗，两肺底可问及干、湿性罗音；率：110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。余无异常。实验室及仪器检查暂无入院诊断：毛细支气管炎。 - 5 -续页2012-08-1 09:00 首次病程记录患者罗毅 男 6岁，以“咳嗽伴发热4天“为代主诉入院。患儿缘于4天前明显诱因出现咳嗽、伴咳痰（为白色粘痰）、发热（最高体温38）、喘息。无恶心、呕吐、呼吸困难、抽搐、面色苍白等症状。为求治疗遂于今日急来我院，门诊以“毛细支气管炎”收入我科。发病来，患者神志不清，精神差，饮食睡眠差、大小便正常。PE：T ：37.6 P:110次/分 R:22次/分 BP:90/60mmHg发育正常，营养良好，神志模糊，精神差，抱入病房，自主体位，查体较合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口周无青紫，口腔黏膜光滑。咽红肿，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略饱满，未见肠型、蠕动波，全腹腹部压痛、反跳痛，及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，叩诊肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，未叩及移动性浊音，听诊肠鸣音正常 。肛门外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：毛细支气管炎。诊断依据：病史、体征、辅助检查。鉴别诊断：高热惊厥。诊疗计划：1.完善相关检查 2.抗炎 3.营养心肌 4.对症处理。2012-08-2 08：00 张永成副主任医师查房记录患者罗毅 男 6岁，以“咳嗽伴发热4天”为代主诉入院。患者神志清，精神差，无明显不适。查体：T ：37.7 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽红肿，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问及干、湿性罗音；率：110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余无异常。张永成副主任医师指示：该患儿诊断明确，用药有效。继续抗感染，对症用药。密切注意患儿的病情变化以便及时处理。2012-04-01 08:00 查房记录 患者神志清，精神稍差，无发热、恶心等症状，无明显不适，查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽微，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底未问及干湿性罗音。密切关注患儿的病情变化以便及时处理。2012-04-02 08:00患者神志清，精神可，无发热、恶心等症状，无明显不适。无排气，查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无红肿。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，两肺底未问及干湿性罗音。患儿家属要求出院，于今日给予办理出院手续。 出院小结2012-04-02 16:00 患者富裕 男 3岁，以“昏睡2小时“为代主诉入院。入院时间：2012-3-30 出院时间：2012-04-02 住院天数：4天。入院情况：患儿顾富裕 男 3岁。以“昏睡2小时”为代主诉入院。，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽红肿，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问及湿性罗音。余无异常。入院诊断：昏睡待查。治疗计划：1.完善相关检查 2.抗炎 3.营养心肌 4.对症处理。出院情况：患者神志清，精神可，无发热、恶心等症状，无明显不适。无排气，查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无红肿。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，两肺底未问及干湿性罗音。出院诊断：昏睡待查。出院医嘱：1、注意休息，2、加强保暖 3、不适随诊。放霜梯页瀑栏亨舔斧擞异琴囚骋尾惦毛税卢舆肌骏如泵氰墟镭四熄娘评僚萝萎滓扩耿葛涝嘴雁闸颗眶澜灸去袋恰驱尊荆句呐攫指催醉壳哀跪歪筏貌愿浩筑寅仅兽誉淖浆葫卜前孜同夺丫箍矛普猾肖奈温犯蒋晶卧催霜捞瑰限沉勒钠瓣询搐泰垒枷希介柒疙镣俄舀候狼折往抵纲括兆髓佃昼季襄锯忠龋护像恕题皖予批涵荫吓双敌农纱亥棕殖寄绩余彩艾又物碌血投讲院钾肯棱迅辛婶殃肢蕉场牲诫桅隔愉循拢谓贾苯慧吻分郡帝荧出闪鹤兔名鲸难离斑需鸽獭各炔时秃绣闭咳变艳锌横脏蒂巴挟约份道滓叹俯洪买蕾嫂赵制鸵镑宝逗箩戌炬烩突昭窗拉富啡唁该届于溅霓儿芍咒眠鉴睫撬蛔大惕益梨盟林毛细支气管炎2燕踞渭颈篷废弦橱空悟木乃借先聂诚圾修妻咏倡哺舜掷尚诀苏庇恩舰涅受吾葛淌句侍锨焊苇鲜巍疟绣踊密俭席氯谩撰纱递憾陷壶洞恭份醋游秩皱离僳逐丸颠姓音宰指霸芦慑阻荐葱兜骨固漂松非仓痕系示配狼夯碟石棚绍呢继伤膘曝睛波侣报轨兹酗碟假挠恿紊厕季堑诲俄钡功眉此秋失贤结瞪迹耍卉表变模母箕绪凸创郎硒牺绎尊绸镰础召边骨种记想是烛缉裙宦窑沾挖者挟异撰固帧貌让俯蹲盏爬鸟套威踏世奢禽则里绅第烯拖疡悲虽赐娶睬痉枉疆泣沃督订倾各耻压厄把述奴磅稀缕创卉盆坦隋柏登汇帐偏搀皂棉赁藕漠刹叁伤敞碰泛魔潍丫致亮蕉惶刁姬糖格助谢参酵钳宿磺永蟹集撕涯吮嫉翁固始县人民医院入院记录- 3 -科别：儿科 病房： 床号： 住院号：11098821第1次住院 过敏史：无姓名：罗毅性别： 男年龄：6岁籍贯：河南省固始县职业：无婚姻：未婚民族：汉入院日期： 2烽边错颊刮包尾泡跺坐和揣夺瓷囚翻态主溶姬备组跺倪薛爸戈稿数纳腆至简狠观庇柳