1988年巴黎火车相撞事故调查报告

1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 1 页 目录 一 事故概况 2 二 事故发生过程 3 1 单位简介 3 2 事故发生经过 3 3 事故流程图 4 三 事故原因分析 5 1 事故现场图 5 2 可疑因素的排除 6 1 恐怖事件的排除 6 2 人为破坏气动制动器的排除 6 3 现场勘查与分析 6 4 直接原因与分析 7 5 间接原因与分析 8 1 人为失误 8 2 设计缺陷 8 3 管理缺陷 8 四 结论及建议 10 1 结论 10 2 建议 10 参考文献 11 附件 12 附件 1 人证问询笔录 12 附件 2 事故有关照片 16 附件 3 技术鉴定 18 附件 4 警察局证明 21 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 2 页 1 事故概况 1988 年 6 月 27 日晚上 巴黎里昂站一列通勤列车在驶入巴黎里昂车站后 撞向一辆停在那里的列车 这起事故造成 56 人死亡 57 人受伤 这起事故是 当时巴黎最严重的火车车祸 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 3 页 二 事故发生过程 1 单位简介 巴黎里昂车站是法国国铁在巴黎的七大列车始发站之一 位于巴黎市区东偏南 的十二区 包含了多种铁路运输服务和城市轨道交通服务 如巴黎地铁 区域 快铁 远郊铁路 省际列车 TGV 等 里昂车站是巴黎通往法国东南各城市的 铁路网起点 比如马赛 里昂等城市 同时也是开通法国首条 TGV 线路的车站 就旅客人数而言 每年约有 8300 万人次 目前里昂车站是巴黎第三繁忙的铁 路车站 2 事故发生经过 1988 年 尽管 D 线南北互通计划即将展开 但里昂车站地下远郊车路轨仍 没有向北打通 从东南方向开来的通勤列车必须在挡车器前停下 当年 6 月 27 日 一辆双编组 8 节车厢 的 370 吨的 Z 5300 列车从默伦经科贝伊埃松前 往里昂车站 由于晚点 新城圣乔治以北的几个停靠站都被临时取消 列车从 那里直达巴黎 如同夏季列车时刻表上所写 但并非人人都晓得 在下午 6 点 36 分 经过绿园车站时 有一位女乘客见拉下了车内的紧急制动扳手 列车 被迫停下 该乘客随即下车离站 列车停下后驾驶员以无线电告知控制室延误 情况 驾驶员和列车长下车重新配置制动器 在傍晚 7 点 02 分 驾驶员修理好 制动器后 火车重新启动开往巴黎 此时火车延误了 26 分钟 调度员要求驾驶 员略过下一站 直接驶向巴黎站 在晚上 7 点 4 分 里昂站的一辆通勤由于列 车长的迟到 迟迟没有发车 这辆列车停在第二月台 在晚上 7 点 7 分 Z5300 列车准备进入里昂站 此时速度为 95 公里每小时 车站前的黄色信号要 求其减速 前方为一陡坡 当列车驾驶员启动制动器时 发现制动器几乎没有 反应 驾驶员立刻要求列车长去寻找手闸制动器 在此期间 驾驶员一直在尝 试刹车 但火车只是略微减速 晚上 7 点 7 分 30 秒 驾驶员以无线电对控制室 发出警报 告知调度员列车刹车失灵并要求停止所有火车 并按下无线电警报 信号按钮 信号员立刻将所有绿灯切换成红灯 附近的驾驶员均停下火车 随 后 失控列车驾驶员将所有乘客疏散到后方车厢 晚上 7 点 8 分 失控火车来 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 4 页 到通往车站的四度陡坡 并在陡坡上不断加速 在晚上 7 点 8 分 30 秒 信号员 看到失控火车呼啸而过 并没有驶向本应停靠的 1 号站台 而是冲向 2 号站台 的火车 信号员立刻从车站的广播系统发出警报 让 2 号站台火车疏散乘客 2 号站台火车驾驶员听到警报后立马通过内部电话让乘客尽快下车 乘客争相 下车 晚上 7 点 8 分 50 秒 失控火车撞上 2 号站台通勤火车 3 事故流程图 6 点 36 分 7 点 8 分 50 秒 绿园站有 人拉了紧 急刹车索 略过 前屋 站 驾驶员发 现气动制 动器失灵 转辙 器失 效 事故 发 生 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 5 页 三 事故原因分析 1 事故现场图 黄色信号灯 缓冲器 500m 1000m 红色 信号 灯 月 台 1 S 道 2 S 道 停 止 失 控 墙 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 6 页 2 可疑因素的排除 1 恐怖事件的排除 巴黎火车站曾发生过恐怖袭击 因此事故发生后 国家反恐部门 巴黎警 察局人员到达现场 经过现场勘查 意见汇总 排除了恐怖事件的可能性 2 人为破坏气动制动器的排除 通过从巴黎警察局获得的证明 证实失控火车气动制动器并未遭到认为破 坏 3 现场勘查与分析 在事故后 我们成立了专门的调查小组对事故进行现场勘查 通过人证的 问询 物证的利用还有现场拍照等几方面对它进行了具体的分析 1 通过询问火车驾驶员舒兰得到当时列车失控是由于制动器失效造成的 对此我们对火车残骸进行了技术鉴定 鉴定结果为失控火车的气动制动器失灵 电动制动器正常 2 我们在调查火车残骸时发现本应开启的气动制动器气阀的控制杆被关闭 了 这可能会导致气动制动器失灵 因此我们询问了火车驾驶员舒兰和列车长 波维 发现气动制动器在紧急刹车前还是正常的 在有人采用紧急刹车后 由 于火车复位把手被卡住 列车驾驶员舒兰曾攀附着气阀控制杆以便开启被卡住 的复位把手 对此 我们对舒兰的体重能否使气阀控制杆关闭进行了技术鉴定 鉴定结果证实舒兰的体重足以导致气阀控制杆关闭 这证明了制动器输气管控 制杆是在舒兰借力制动器输气管控制杆去开启把手时 无意中移动了气阀控制 杆 关闭了气动制动器输气管控制杆 在关闭气动制动器输气管控制杆后 由 于火车上的故障保险系统 火车由于失压被锁死 在火车被锁死后 舒兰没有 根据标准程序召唤技师进行检查 而是以为是另一种常见的情况 即气压过大 并和列车长波维把后面 7 节车厢的制动压缩空气全部放光 列车随后解除了锁 死状态 对此我们对火车上的气动制动器故障保险系统进行了技术鉴定 鉴定 结果显示在排除空气可使火车上的气动制动器故障保险系统解除 舒兰称在回 到驾驶室以后 仪表盘上显示当前压力值为正常值 通过我们对 Z5300 列车仪 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 7 页 表盘进行技术鉴定 得出仪表盘上的压力值此时仅代表驾驶室的制动压缩空气 压 因为之前空气压缩制动阀的电路已被关闭 相当于后面 7 节车厢已经和车 头隔绝开来 3 通过对拉下紧急刹车索的妇女的询问和对新 旧时刻表的对比 我们 发现铁路公司制定的新的时刻表很容易使乘客混乱和错过火车 这位妇女就是 因为不知道时刻表的改动 错搭了火车 才会拉下紧急刹车索 4 通过询问当晚值班调度员 得知由于 Z 5300 列车晚点 26 分钟 为了 防止影响到紧凑时刻表上的其他火车 值班调度员命令列车驾驶员不要在前屋 站停车 因此列车驾驶员没能提前发现火车刹车系统失灵 而在驾驶员发现刹 车失灵后 他在向值班调度员求救时 忘了提供车号 导致值班调度员无法将 火车改道 对此我们查阅了里昂铁路各列车的时刻表和向驾驶员舒兰求证 得 到证实值班调度员没有说谎 5 通过记录火车速度的速度记录器 记录显示驾驶员在黄色信号灯处让 火车从时速 95 公里减到时速 45 公里 在到达 4 度斜坡时 列车又重新加速 这证实了在到达黄色信号灯处驾驶员曾尝试通过气动制动器刹车 6 通过对驾驶员的询问得知电动制动器由于电动制动器和气动制动器同 时使用时常将车轮锁死 所以驾驶员一般不使用 因此在气动制动器出现故障 后驾驶员没有想起使用电动制动器 我们通过对电动制动器进行技术鉴定证实 同时使用电动制动器和气动制动器的确很有可能将车轮锁死 7 通过调查预设的进站火车的路线图 我们发现出事列车本应进入无人 使用的第 1 月台 但由于转辙器在紧急状态下会停止工作 之前的预设自动转 辙程序全部失效 最终导致失控的列车错误驶入已经被另一班晚点列车占用的 轨道 对此 我们对铁路系统进行技术鉴定 发现在信号员将绿色信号灯切换 到红色信号灯后 预设的列车路线将会自动取消 具体相关人证问询记录在附件 1 相关物证照片在附件 2 鉴定技术报告在 附件 3 4 直接原因分析与确定 通过对列车驾驶员的询问我们得知列车失控以至相撞是由于制动器失灵造 成的 但经过我们对火车残骸做的技术鉴定显示的是火车的气动制动器失灵 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 8 页 但火车的电动自动器是正常的 随后列车驾驶员承认自己当时忘记了电动制动 器 因此我们得出的结论的是事故发生的直接原因为驾驶员的失误 忘记了电 动制动器导致事故发生 5 间接原因分析与确定 1 人为失误 1 在火车出现锁死情况后 驾驶员没有遵守有关规定寻找技师解决 而 是自己解决 2 在向里昂站报告列车失灵时没有说明车号 2 设计缺陷 1 通过对火车残骸的查勘 我们得出列车的制动器输气管控制杆设计不 合理 其太容易被接触到 这种设计缺陷容易造成气阀在无意中被人关闭 使 得火车气动制动器失灵 2 通过对火车驾驶员的询问和列车故障保险系统的技术鉴定报告 我们 发现列车的故障保险系统存在缺陷 其重新启动的条件本应该只有重新对系统 加压 或者重新打开制动器 但其在失压锁死后通过泄压也可重新启动 3 通过我们对 Z5300 列车仪表盘的技术鉴定 列车驾驶室内的仪表盘设 计存在缺陷 空气压缩制动阀的电路被关闭后 仪表盘上的压力值仅代表车头 的制动压缩空气压 并且没有任何提示给列车驾驶员 这导致列车驾驶员没能 及时发现列车已经进入失压状态 间接导致了事故的发生 4 通过对电动制动器进行技术鉴定 我们发现电动制动器的设计存在缺 陷 电动制动器和气动制动器同时使用时常将车轮锁死 因此列车驾驶员一般 不用 在出现紧急状况后 驾驶员很容易忽略电动制动器 5 通过调查预设的进站火车的路线图和对铁路系统的研究 我们确定铁 路系统存在缺陷 在信号员将绿色信号灯切换到红色信号灯后 预设的列车路 线被取消 这使得列车发生故障后无法按预定的路线进入当时设定的无人使用 的月台 更容易与正在使用的月台上的列车相撞 发生严重的事故 6 通过对列车驾驶员的询问 发现无线电系统的设计有缺陷 值班调度 员并不能通过无线电辨识列车驾驶员的车号 导致值班调度员不能及时的对失 控列车切换轨道 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 9 页 3 管理缺陷 1 对列车驾驶员进行更多的操作训练不够 使驾驶员在操作过程中存在 很多失误 1 通过对值班调度员的询问和查看铁路值班调度员排班表 我们发现铁 路局的人员配置不合理 在紧急情况发生时 其并不能够满足人员配置 2 通过对拉下紧急刹车索的妇女的询问 得知铁路公司对新时刻表的制 定不合理 其中有太多的改变 很容易使乘客混乱和错过火车 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 10 页 四 结论及建议 1 结论 本次巴黎火车相撞事故虽然从原因上分析司机占有不可推卸的责任 但是 通过这次事故我们发现 其在设计和管理上的问题一样很严重 火车在设计上 的失误 如 火车制动器输气管控制杆太容易被接触到 从而造成驾驶员的失 误 和铁路应对紧急事件发生时的人手不够 2 建议 1 列车的制动器输气管控制杆应放在人不易接触的地方 其在开关的设 计上应尽量遵守本质安全化原则 如果设计上有难度或其他方面有约束 也可 在制动器输气管控制杆上安装报警装置 如果在列车启动过程中制动器输气管 控制杆没有开启 可自动对驾驶室进行报警 2 改善列车故障保险系统的设计 使其只能通过打开制动器输气管控制 杆才能启动火车 保证列车故障保险系统正常使用 3 改善列车驾驶室内仪表盘的设计 可将其分为 3 个 一个对应的是列 车总的气压 一个对应的是驾驶室的气压 另一个对应的是乘客车厢的气压 防止司机将整个列车气压和驾驶室气压混淆 4 对列车的电动制动器的设计进行改进 解决其与启动制动器一起使用 时常会造成突然制动 将车轮锁死的缺陷 5 在所有信号灯切换成红色时 预设的路线不被自动取消 或可通过信 号员手动开启转辙器 当发生紧急故障确实需要取消预设路线时 可通过另一 种手段进行取消 6 改进无线电系统 使无线电可以分辨打来电话的火车车号 7 加强铁路系统的安全管理 对驾驶员提供更合理的安全教育和培训 提高驾驶员在面对突发状况时的能力和心理素质 避免驾驶员在面对突发状况 时发生失误 适当添加值班调度员以应对突发事件 在制定新时刻表时应更加 注重人性化和安全性 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 11 页 调查人 蒋光成 2014 年 7 月 8 日 参考文献 1 吴穹 许开立 安全管理学 M 北京 煤炭工业出版社 2002 2 王凯全 邵辉 事故理论与分析技术 M 北京 化学工业出版社 2004 4 3 重返危机现场 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 12 页 附件 附件 1 人证问询记录 问询记录 被询问人 列车长波维 询问人 XXX 记录人 XXX 问 火车在绿园站紧急停止后发生了什么 答 我重设刹车索把手时 发现把手卡住了 把手在第一和第二列车厢 之间 而且很小 我够不到它 最后驾驶员出来了 他钻进车厢中 间 将把手拉上来 问 他拉动把手时你看到他关闭输气管阀门了吗 答 当时车厢之间的空间很狭小 大约只有 20 寸的空隙 我看不到 问 在火车锁死后 按照标准驾驶员应该召唤技师来解决 当时驾驶员 召唤技师了吗 答 没有 当时只有我和他在解决 但我不是技师 被询问人签字 列车长波维 1988 年 6 月 30 日 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 13 页 问询记录 被询问人 驾驶员舒兰 询问人 XXX 记录人 XXX 问 当时 火车为什么会失控 答 因为制动器失灵了 问 你将卡主的刹车索把手拉上去的时候有没有碰到输气管阀门控制杆 答 当时刹车索把手被卡的很紧 我为了开启把手 曾攀附在输气管阀 门控制杆上 问 输气管阀门在你抓住之前是开着的吗 答 是的 问 在将刹车索把手拉上去后 你有检查过输气管阀门吗 答 没有 问 在发现火车锁死后 你们是怎么做的 答 我当时以为是制动器系统中有空气阻塞 这在火车紧急制动后经常 发生 因此我和列车长便把后面的 7 节车厢的气体泻出 问 在什么时候发现火车制动器失灵的 答 在进入里昂站前的黄色信号灯提醒我减速时 问 随后你是怎么做的 答 我让列车长去寻找手闸制动器 我尝试了一会刹车无效后 将情况 报告给了里昂车站 并且启动了全面警报 随后我离开驾驶室 组织乘客 到最后一节车厢避难 问 当时为什么不用电动制动器 答 电动制动器和气动自动一起使用常将车轮锁死 因此我们一般不用 当时我就忘记使用了 被询问人签字 驾驶员舒兰 1988 年 6 月 30 日 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 14 页 问询记录 被询问人 值班调度员 询问人 XXX 记录人 XXX 问 为什么没有让失控列车在前屋站停车 答 因为当时这趟列车晚点了 26 分钟 可能会影响到紧凑时刻表上的其 他列车 所以我要求司机略过前屋站 直接驶向里昂站 问 为什么没有及时将失控列车导入无人使用的轨道 答 在驾驶员舒兰打来的电话中 他并没有提到自己的身份和车号 他 的声音我也听不出来 在我重新与其联系时 那边却没有反应 因此我 无法将那辆火车改道 问 没有其他的办法吗 答 当时驶向地下月台的一共有 4 辆火车 我和其他同事希望能通过排 除其他 3 位正常的火车来确定这失控的火车 但那个驾驶员启动了全面 警报 铁路网的所有火车都响起了尖锐的响声 因此很多司机打进电话 询问我情况 我才没能及时辨识失控火车 被询问人签字 值班调度员 1988 年 6 月 30 日 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 15 页 问询记录 被询问人 拉下紧急刹车索的妇女 询问人 XXX 记录人 XXX 问 为什么要在绿园站拉下紧急刹车索 答 我常搭这列火车到绿园站 去接我快要放学的儿子 但我不知道根 据新的夏季时刻表这列火车不在绿园站靠站了 为了能准时赶到学校接 我的儿子 便拉下了紧急刹车索 被询问人签字 拉下紧急刹车索的妇 女 1988 年 6 月 30 日 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 16 页 附件 附件 2 事故现场照片 附件 2 1 事故现场图片 附件 2 2 失控车辆残骸图片 附件 2 3 火车制动器输气管控制杆图片 附件 2 4 输气管控制杆与刹车索的区域布置图 片 1988 年巴黎火车相撞事故调查报告 第 17 页 附件 2 5 记录失控火车速度的速度记录器内容的图片 附件 2 6 预