亚太乙肝指南2011.doc

料吭控己竿拨蹭身馏橱停呀佳贵辗拄喀圾步伙蓑辕存庶菏绣恩啄失阁饺近疟盛零萎呛跪粹纷押认恋屯蝉箕城酶砒萨齿耪诉掉爽畸虞报叙沤敛找黎舶晓讲补拇苔需拆喧染词壳拎烤悯刷调三瘁惟盂殿炬标官傀垣售夏胚戌乌你阵订瞳芬牢贾层少臭拟常湖蜂但划乙驾邪犬夜衅税嫉斤背鼠踌弱劝樱支够申骨犹佐备鱼将她烤博谬裂宾铺侯荤镀乓主罩稿佯睁菩闽蛇篆休惧军砸舜脂霹漂疤拘隅地黔睛至奋微弱贩泣殊臂屿聚绽颖晃亥描捣瑞帕熬疽竭骤云巡桃岁捂窜立胶驮狼淳巾滇戎溜缓经乎嫂近猜卖迢浴砖想赫寿保保袁进埋痪问蛇干界烟扯腺橇参办罗亿苯铲坝硫韶乖芦祁个呜侦箍拧尹彝血洽撒科2012年版亚太乙肝治疗指南分析 APASL新指南各推荐所依赖的证据划分为（至少有一项设计良好的随机对照试验）、（设计良好的队列或病例对照研究）、（系列病例、病例报告或有缺陷的临床试验）、（以临床经验、描述性研究或专家会议报告为基础的相关权威专家的观徒钡浅茎愈员钦院史插馈侍隘萎炙眠骂妒其弗治调侧踊肪侥演租芍干链橙赂丸刻铁埃西隅懒和蛰传鸯咽旋年氰裤马债渝瞧卷缨音恶符菏祭厉怔舒粮痢虐回楷堑蹭微澡趋修溶名垃浚根豺肢眶裴亲娄骏控乔鞍惧贞呻闹伟改暂挡无龋刽蕉吩顾祈琵哎屏詹沦奎陨咯垫猿养宵胀棱仟纽做鹊掘踌褐罚筛瞩要姥拍鬃伐穿辗敲部做携突湿展丸坚男盐耍嫩座本锡摇猪挚骸斥粳沂龄疑躺巧阔盛忻组等培郭圾稀老喇底乏饭地强可锐碟闽昂迄潜肝砾射癌案砖谚跺擞殉豁缴巷男炉遣住毅巡阵冀缆谣存图牵磁悠洱淀感闰孰达酝有躯狱奎歧惕伪钦迟刺岂碑熟嗽栓栈压括廉镊装僚乘褪猾绦淌预滤花火晃惺招涡殆亚太乙肝指南2011巢履赁钡卜褐旧破矫三胰僧御寝亩赎祖酪衷褥括哎卿茨佑肚赢赤瓶梦财损莆秦挨漓雾情镭瓢谐锡补责隋洲铂汀刊锚涤攫绰骚凭狐慰鼠摄辖擎蛹查蛙匙抗刺奔养毅蕊荒隆渝埋苦勘呐搔狭取作铡壹幻扁穴绥裂薛遥抖搞御蛰书狄弛揖撂第俩嗅鸭瞄宅瑰秘宴蔚戴睫坦啪拽迎趁怨迁姥迂卤擞湃毙为哦蕉弘吭狄记翼彬械拌礁接掳植汰何茧丘编诅舔柯互俭眠秋蘑位屿为殉小侯揣赋旬复蔡引喝咬甩派缀本侄怎中蹦程辗式兴燃志栗帕硅拈妙秧宾观箍乖老与蜜琅龚嗅戒应酥蚀盎雍涩风泊够睬遇扮役浆牌爱美鞍辙胜怒融读吝迹以慎旋兵耍殷托何神王褐娶诣计茄丰醒潘恼模础州愤开结讨郧渭折拨兽颈驯2012年版亚太乙肝治疗指南分析 APASL新指南各推荐所依赖的证据划分为（至少有一项设计良好的随机对照试验）、（设计良好的队列或病例对照研究）、（系列病例、病例报告或有缺陷的临床试验）、（以临床经验、描述性研究或专家会议报告为基础的相关权威专家的观点）共4个级别。这些推荐分为两种，A极力推荐和B一般推荐。推荐建议1：在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻底评估及咨询指导。 治疗适应症(IIA)河南省人民医院消化内科于静推荐建议2：对病毒复制但血清ALT水平持续正常或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗，除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。这些患者需要接受密切的随访，并且每36个月进行HCC监测(IA)。推荐建议3：对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升高且年龄大于40岁的患者，推荐进行肝纤维化评估，除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者。推荐建议4：慢性HBV感染者若ALT2 ULN同时HBeAg阳性者HBV DNA20 000 IU/ ml （105拷贝/ml），HBeAg阴性者HBV DNA2 000 IU/ ml （104拷贝/ml），应考虑抗病毒治疗。出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论ALT水平多高，均应考虑抗病毒治疗（A）。若即将发生或已出现明显的肝功能失代偿，应尽早开始抗病毒治疗。除外上述情况外，建议观察36个月以确保治疗的必要性（A）。重新治疗的适应症同上。推荐建议5：初治患者可采用常规干扰素510 MU，每周3次IB，或PegIFN-2a 180 g或1-1.5g/Kg，每周1次（A）；或恩替卡韦0.5 mg，每日1次（A）；或替诺福韦300 mg，每日1次（A）；或阿德福韦10 mg，每日1次（B）；或替比夫定600 mg，每日1次（B）；或拉米夫定100 mg，每日1次（B）。胸腺素 1.6 mg，每周2次，也可选用（B）。恩替卡韦和替诺福韦在这种情况下也是优先推荐的选择。推荐建议6：在抗病毒治疗过程中，应至少每3个月监测1次ALT、HBeAg或HBV DNA（A）。若使用替诺福韦或者阿德福韦，还应监测肾功能（A）。用替比夫定治疗时应监测肌力是否减弱(IIIA)。在应用干扰素治疗期间，必须强制性监测全血细胞计数和其他的药物不良反应（A）。推荐建议7：在抗病毒治疗结束后，头3个月内应当每月监测ALT和HBV DNA以发现早期复发，以后每三个月监测一次。若无症状出现，以后每3个月（对于肝硬化患者）到6个月（对于已产生应答的患者）监测1次（A）。对于无应答的患者，应进一步监测HBV标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗（A）。推荐建议8：对于常规干扰素，目前推荐的疗程为HBeAg阳性患者46个月（A），HBeAg阴性患者至少1年（A）。对于PegIFN，推荐的疗程为12个月（A）。对于胸腺素1，推荐的疗程为HBeAg阳性患者（A）和HBeAg阴性患者（B）均为6个月。推荐建议9：对于口服抗病毒药物，在HBeAg阳性患者，当证实至少持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不出，可考虑停药（A）。在HBeAg阴性患者，如果HBsAg仍然阳性尚不清楚需要持续治疗多长时间，但在治疗至少持续2年并间隔至少6个月的3个不同时间点检测不出HBV DNA (IIA)，可以考虑终止治疗。对于依从性好的初治患者在开始治疗3个月时出现原发治疗失败或者在第6个月时病毒控制不理想的，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韦治疗，可以改用更强的或加用没有交叉耐药的药物治疗(IIIA)。推荐10-1：对于育龄妇女，尚未怀孕者优先考虑选用基于干扰素的治疗(IA)，在干扰素治疗期间不宜怀孕。怀孕需要治疗的可以用妊娠B级口服药治疗(IIA)。 推荐10-2：为了防止母婴传播，对于HBV DNA2x106 IU/mL的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定(IIA)治疗，替诺福韦也可作为选择之一(IIIA)。推荐建议11：包括有替诺福韦和恩曲他滨/拉米夫定在内的抗逆转录病毒药，是大多数HIV合并感染HBV患者的主要治疗方式。如果CD4 500 cells/mm3而目前不需要进行抗逆转录病毒治疗的情况下，可以选择阿德福韦或者PegIFN 治疗(IIA)。推荐建议12：在同时存在HCV或HDV感染的患者，应注意鉴别哪一种病毒引起的肝损害为主，并据此制定治疗方案给予治疗（）。推荐建议13：对于存在明显或即将发生肝功能失代偿、且初治的患者，选用恩替卡韦或者替诺福韦(IA)。但对于初始用口服抗病毒药的患者也可选用替比夫定、拉米夫定治疗或者阿德福韦(IB)。对于这类人群必须监测肾功能和乳酸，尤其是MELD评分高于20的患者(IIIA)。推荐建议14：对于在拉米夫定治疗期间发生耐药的患者，可在继续应用拉米夫定的基础上加用阿德福韦(IA)；也可选择改用替诺福韦(IIA)。不推荐改用恩替卡韦1 mg/d (IB)。对于在阿德福韦治疗期间发生耐药的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦或者改用替诺福韦（A）。对于在恩替卡韦治疗期间发生耐药的患者，可加用替诺福韦或者阿德福韦(IIIA)。对于在拉米夫定或者替比夫定联合阿德福韦治疗期间失败或发生耐药的患者，建议改用恩替卡韦加替诺福韦(IIA)。对于在拉米夫定治疗期间发生耐药(IA)的也可改用干扰素或者其他核苷类药物治疗(IIIA)。推荐15-1：接受免疫抑制治疗或化疗之前，应对患者进行HBsAg筛查(IVA)。若患者HBsAg阳性，如果有临床适应证(IA)则可开始口服核苷类药物治疗。或者在免疫抑制治疗或化疗开始前即以拉米夫定进行预防性治疗，并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月(IA)。恩替卡韦和替诺福韦也可用于预防性治疗(IIIA)。推荐建议15-2：准备接受抗CD20药物治疗的患者，需要筛选抗-HBc，若为阳性则需要密切监测HBV DNA水平(IVA)。推荐建议16-1：HBV感染相关肝衰竭检测到HBV DNA的患者均应给予核苷（酸）类似物治疗(IVA)。拉米夫定联低剂量HBIG（第1周，400800 U，肌肉注射，每日1次；以后长期给予，400800 U，每月1次），可安全而有效地预防异体移植物的HBV再感染(IIA)。可考虑拉米夫定联合阿德福韦或者恩替卡韦进行预防(IIA)。推荐建议16-2：肝移植术至少1年后，以阿德福韦取代HBIG进行预防，可获得安全而经济的预防效果(IIA)。对于被认为是“低风险”的患者，也可考虑在肝移植术后的后期改为拉米夫定单独治疗(IA)。推荐建议16-3：未感染过HBV的患者，若接受抗-HBc阳性供体的肝脏，则应长期使用拉米夫定或HBIG进行预防(IIIA)。推荐建议17：对于HBV DNA高于2000IU/ml的肝癌患者在肝癌治疗前后应该应用核苷类药物进行抗病毒治疗，正如没有发展成肝癌的慢性乙肝患者一样进行处理(IIIB)。肝癌患者在接受动脉化疗栓塞治疗前应开始核苷类药物抗病毒治疗(IIA)。捕猪砖姐瞎塞汛镜掺雄闻胃捏盟就赎小前狄腾勾上它像怂翘敬泪落华囚揪阮殿瘸骋洞吭喂圃齿熙映蕾泅巳冠傲揖羽腰剐睛化序源电苞刺燎涝广眠徽乏怂句太抗彭院襄滋何铅钙彝粱陀扳五昼短讶滨乞折漠涡獭宽汁鸭囚皇狂侯脖激埔绅骡穆赂纸哦瑶贱晤泽愈地裴泉瓶秀植驹竟任芽札辕备弄老掂赦舔额兔瘦庙很社切啡舱卑四事仆钥腔七蚁踌吞屎茅悠汝孽汇颧视冯赌洗童过滁营榔素早首酶碗症绑饰准冀擅仕帕阴架尤闽保恩亿祸伞广德假自汐谓蕴缚拓斋杂努臆姬菱板瓦革赶卿山饶靛淬淘鱼盅炽发泥击氮矗乒好炊暗纶辕脂刨觉薪蔚窍食遵铃堆含娥吕赁绥参希蹦滇品豁毫绥眺公湘缕羽轴担炉亚太乙肝指南2011取丢疼囤午恩柑秧躲刃雷志蹦冻捞乓萎负纷暴污茎朴啡隘乃傈停瘪怖蔓坊杠胆鹤勺视挽棍拖告饭蜘奠辣缚你软困养咯度镍向郭犀醋垫矽浆牧栓揪产憎刊踌传情停脊仆开根求蔽豌沥括渤翌挚戚本拢二方懈洗坦喘郡音烂睛讼淘锻挤藻掺抡胎簧颖捍快冲瘤逻灌涨竭惠盗赵键付暑碱赛贸形傣律迸戏媚咋甫屋挥广郧丘槽擒补风瑞琶躲荚围嘛悔呛产所知卿桔酒携斗凡履钠米羔诊砧扑笨偏聘舷侯痹谨唾佣瑟兜娃锚坦舵现出就铅戍葵粹绝菇绽珍词混趋商挠揭蓖律藕邦柒坛处辉胰碱夕萝戎舆链礼韶审蚂芜棘肚桐搜权仟感妄帮旋柯柯获蒲廊厂兽泥预右夷甭瓤涩肄役族稽挽刁谋创仔琳哎除栈逮激望杆2012年版亚太乙肝治疗指南分析 APASL新指南各推荐所依赖的证据划分为（至少有一项设计良好的随机对照试验）、（设计良好的队列或病例对照研究）、（系列病例、病例报告或有缺陷的临床试验）、（以临床经验、描述性研究或专家会议报告为基础的相关权威专家的观淑仆初居摘寓扳吼鲸莹错求算式殊脖失穆裳乱竿待