百合地黄汤加味治疗老年慢性失眠症168例疗效观察.doc

百合地黄汤加味治疗老年慢性失眠症168例疗效观察王振宇（北京大学医学部医院中医科，北京 100083）摘要 目的 探讨百合地黄汤加味治疗老年慢性失眠症的疗效和安全性。方法 设定总样本量为168例，采用随机、单盲、安慰剂、对照方法，将老年慢性失眠症患者随机分为百合地黄汤加味组65例，阿普唑仑组55例，安慰剂组48例，治疗12周。采用匹兹堡睡眠质量指数、临床疗效和治疗药物副作用量表评定疗效和副作用。结果 百合地黄汤加味组的总有效率为90.77，显效率83.08；阿普唑仑组分别为74.55和45.45；安慰剂组分别是37.50和0。百合地黄汤加味组显效率高于阿普唑仑组（P0.01）。百合地黄汤加味组无副作用出现。结论 百合地黄汤加味治疗老年慢性失眠症疗效满意，安全性与依从性好，具有广阔的应用前景和开发价值。关键词 百合地黄汤加味；老年慢性失眠症；阿普唑仑；安慰剂Clinical observation on effecets of Modified Baihe Dihuang Decoction in the treatment of elderly patients with chronic insomnia : 168 casesWang Zhenyu (Department of TCM, The Hospital of Peking University Health Sciences Center，Beijing 100083，China)Abstract Objective To investigate the clinical effect and the safety of Modified Baihe Dihuang Decoction in the treatment of elderly patients with chronic insomnia. Methods 168 cases were randomly divided into a treatment group, a control group and a placebo group. The treatment group (65 cases) was treated with Modified Baihe Dihuang Decoction, the control group (55 cases) with alprazolam, and the placebo group with fecula. Both groups were treated for 12 weeks as a course. Effects were evaluated with Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) and treatment emergence symptoms scale (TESS) before and after the 4th , 8th ,12th week of treatment. Results The excellent response rate of the treatment group and the control group were 83.08 and 45.45 respectively (P0.01), with the side effects being nothing in the treatment group. Conclusions The study suggests that Modified Baihe Dihuang Decoction has satisfactory efficacy , good safety and compliance, therefore, it has broad applying prospect with high exploiting value in treating elderly patients with chronic insomnia.Key words Modified Baihe Dihuang Decoction; elderly patients with chronic primary insomnia; alprazolam; placebo失眠症是临床常见病1，其中慢性失眠症（chronic insomnia, CI）则指由各种病因所致的病程时间较长（12个月以上），临床表现为睡眠的质与量有严重不足，且继发性存在明显的日间功能低下的一组综合症，常伴发抑郁、焦虑症状，也是抑郁症、焦虑症的高危因素2。CI患者反复、多次求医，应用各种镇静安眠药，效果不理想，副作用也很明显，同时造成药物依赖，严重影响日常生活及工作。祖国医学把难入寐、寐而易醒、行后不能再寐，或时寐时醒，甚至彻夜不能入寐等临床表现归入“不寐”3。在治疗方面也有其独特的优越性，既不会引起药物依赖，又不会引起医源性疾患4。因而受到患者的欢迎。2003年以来，笔者根据中医学辨证施治的思想，针对不同的病因，用百合地黄汤加味，观察治疗了65例老年慢性失眠症患者，颇有疗效，现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料选取从2003年3月至2006年11月间来我院门诊就医，以失眠为主诉，并且依从性较好的老年失眠患者168例，年龄6080岁，其中男76例，女92例；病程在1月11年；平均每夜睡眠时间不足4小时，且大部分病例伴有入寐难、易醒、多梦、心悸、头晕等症状；植物神经功能紊乱45例，颈、腰椎间盘突出症25例，脑梗塞22例，慢性胃炎15例，冠心病13例，肾病疾患10例，高血脂、高血压患者8例，糖尿病6例，其他患者24例。平行随机分为3组： 治疗组（百合地黄汤加味）65例，男34例，女38例，平均年龄（76.212.8）岁，病程（31.25.8）个月； 对照组（阿普唑仑）55例，男23例，女32例，平均年龄（75.811.6）岁，病程（32.16.0）个月； 安慰剂组（淀粉）48例，男19例，女22例，平均年龄（76.512.1）岁，病程（30.75.4）个月；小学31例，中学71例，大专42例，大学25例。3组患者的性别、年龄、病程及文化程度无显著性差异（P0.05）。 经各系统和实验室检查未发现异常。1.2 诊断标准西医诊断标准：根据中国精神疾病分类与诊断标准第二版修订本（CCMD-2-R）失眠症的诊断标准，失眠超过1个月，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）5分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）5分，用SPIE-GEL量表检测，入睡时间 30min，24h总睡眠时间4h为失眠症；中医病症诊断标准：根据中医内科病症诊断疗效标准： 轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠。 常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、多梦等症。 经各系统和实验室检查未发现异常。辨证分型如下：肝郁化火型22例，痰热内扰型38例，阴虚火旺型29例，心脾两虚型42例，心胆气虚型37例。1.3 纳入标准小学以上文化程度，具有失眠典型症状，持续1个月以上，符合诊断标准者，可纳入临床观察病例。1.4 排除标准 凡是由全身性疾病如疼痛、发热、咳嗽、手术等，以及外界环境干扰因素引起的； 年龄在60周岁以下，或80岁以上者，妊娠或哺乳期妇女； 合并有心、肝、肾和造血系统等严重原发疾病、精神病患者。2方法2.1 治疗方法治疗组：应用百合地黄汤加味，每日1剂，水煎成250ml，每日分2次早晚饭后30分钟口服。方药组成如下：百合15g，生地30g，龙骨10g,牡蛎10g。加减：肝郁化火者，加龙胆草10g，柴胡10g；痰热内扰者，加竹如10g，珍珠母10g；阴虚火旺者，加酸枣仁12g，黄连6g；心脾两虚者，加茯神15g，柏子仁15g；心胆气虚者，加龙齿20g，人参15g。对照组：每晚睡前30min口服阿普唑仑0.40.8mg。安慰剂组：给予安慰剂（淀粉）2片，每晚睡前30min口服。各组依据不同病情和副作用调整用药剂量，之前服用镇静催眠药者，1周内逐渐停用。服药时间为12周5，在此期间不合并使用其他镇静催眠药。2.2 睡眠质量评定睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)6评价，PSQI由23个项目构成，可划分为七个成分，每个成分按0、1、2、3来记分，累计各成分得分为PSQI总分，得分越高，睡眠质量越差。各组分别于治疗前后第4、8、12周末运用PSQI评定治疗效果。2.3 疗效标准治疗第12周末，PSQI总分减分率 75为痊愈，5074为显著进步，2549为好转，25为无效。2.4 副作用评定采用治疗药物副反应量表(TESS)在治疗期每2周评定1次，治疗前、治疗4周末、12周末检查血、尿常规及肝、肾功能、心电图各1次。2.5 中断治疗情况治疗组0例；对照组6例 ，因无好转2例，副作用4例；安慰剂组30例，因无好转22例，加剧8例。2.6 统计学分析计量资料自身前后比较采用配对t检验，组间比较采用t检验（方差不齐采用秩和检验），计数资料比较采用2检验，数据库建立及分析均在SPSS11.5统计软件包上完成。3 结果3.1 疗效分析3.1.1 PSQI7因子评分比较3组患者治疗前PSQI各因子分及总分经统计学处理差异无显著性（P0.05）,治疗前后结果比较见表1。表1 3组治疗前后PSQI7因子评分比较（分，s）组别例数治疗时间睡眠质量入睡时间睡眠时间睡眠效率治疗组65治疗前2.70.62.50.72.50.72.60.64周末1.40.81.70.61.60.71.50.68周末1.10.71.30.70.80.70.80.812周末0.90.80.70.80.70.60.60.5对照组55治疗前2.50.72.50.82.50.62.50.74周末1.60.72.01.01.50.81.90.88周末1.70.61.70.81.20.81.60.812周末1.80.72.01.01.50.81.70.7安慰剂组48治疗前2.60.82.60.82.50.72.60.74周末2.40.72.31.02.30.62.30.88周末2.30.72.20.72.00.82.20.812周末2.30.82.41.12.41.12.00.9组别例数治疗时间睡眠障碍催眠药物日间功能合计治疗组65治疗前2.41.02.01.02.51.217.25.84周末1.01.01.11.01.61.09.95.78周末0.70.80.71.11.00.86.44.612周末0.41.00.20.80.60.94.12.4对照组55治疗前2.31.11.90.92.41.016.64.84周末2.01.02.61.01.90.913.55.08周末1.51.12.50.92.01.112.24.512周末1.41.02.50.92.01.012.94.2安慰剂组48治疗前2.11.12.11.12.51.117.04.94周末2.00.91.41.22.01.014.75.68周末2.11.01.31.12.21.114.35.712周末2.01.01.71.12.21.015.04.9注：t检验；治疗组和对照组与安慰剂组比较，* P0.05，* * P0.01；治疗组与对照组比较， P0.05， P0.013.1.2 PSQI主要睡眠指标分析治疗前后主要睡眠指标变化见表2。治疗前3组PSQI主要睡眠指标差异无显著性（P0.05），12周末后治疗组入睡时间平均缩短66min,睡眠时间平均延长3.5h,睡眠效率提高41，经检验，与对照组比较，差异有显著性（P0.05）。表2 3组主要睡眠指标比较（分，s）组别例数治疗时间入睡时间(min)睡眠时间(h)睡眠效率(%)夜间觉醒多梦或噩梦困倦感精力不足治疗组65治疗前93553.31.236202.40.71.71.22.30.92.10.9治疗后30246.91.375350.71.00.81.00.50.60.80.8差值64283.61.039211.50.40.90.51.50.31.40.3对照组55治疗前94553.41.132212.60.71.91.02.11.82.11.0治疗后46354.81.254191.90.71.41.02.21.02.01.0差值50221.50.522170.70.80.30.80.20.20.10.2安慰剂组48治疗前95523.11.335212.51.02.01.02.20.82.20.8治疗后73513.81.150202.21.01.80.91.80.82.31.0差值23200.90.613100.20.30.20.30.40.30.30.3注：t检验；治疗组和对照组与安慰剂组比较，* P0.05，* * P0.01；治疗组与对照组比较， P0.05， P0.013.1.3 临床疗效评估治疗12周后，治疗组与安慰剂组比较，差异非常显著（P0.01）；治疗组与对照组比较，差异有显著性（P0.05），见表3。表3 3组临床疗效比较（例数）组别例数痊愈显著进步好转无效有效率%显效率%治疗组6537175690.7783.08对照组551114161474.5545.45安慰剂组4800183037.503.2 不良反应治疗组出现的副作用为食欲减退，共发生3例，但症状较轻，不需要特别处理，1周后可自行缓解；对照组出现口干12例，便秘16例，恶心16例，嗜睡25例，头昏20例，乏力24例；安慰剂组头昏6例，恶心12例。3组均未出现严重的副作用。3组治疗后血百合地黄汤加味尿常规，肝、肾功能，心电图检查与治疗前比较均未见明显变化。4. 讨论失眠的发病机制与睡眠-觉醒周期密切相关，比较公认的机制认为脑干的中缝核、孤束核能诱导睡眠的发生，而脑桥背内侧被盖的篮斑头部对维持觉醒起作用7。丘脑也是参与睡眠与觉醒节律的重要结构之一，包含了诱导睡眠和引导觉醒两种调节机制。大脑皮质作为体内的高级中枢，其产生的意识活动对睡眠的觉醒节律有一定的影响。上述神经生理功能的抑制作用减弱与易化作用增强，以及参与其中的神经解剖结构发生病理性改变，都可以导致失眠症的产生。除表现为总睡眠时间不足外，还包括对白天功能的影响，如警觉性、精力、认知功能、行为和情绪的变化等8、9,并有随着年龄增长而增加的趋势，故老年人更易患失眠，但仅有睡眠量减少而无白日不适，则不视为失眠10。匹兹堡睡眠质量指数作为常用的评定和研究睡眠的方法是在多种有关评定睡眠质量的量表分析评价基础上发展而来，可用于临床病人睡眠质量的综合评价6。西医目前主要是药物治疗、物理治疗和心理治疗11,临床上多因其存在药物的耐受性、依赖性或其他毒副作用，或由于治疗过程复杂而致患者依从性差，往往难以取得满意的疗效，尤其是对于老年慢性失眠症病人更是如此。祖国医学对该病认识较早，灵枢本神曰：“肾藏精，精含志”。而精为五志之本。故灵枢本神曰：“生之本谓之精，两精相搏谓之神，随神往来谓之魂，并精而出入谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”。老年人多因肾脏亏虚，肾水不能上济心火，而导致心肾不交，心火独亢于上，有热则扰神明，神明不宁而致失眠。素问病能论篇亦云：“人有卧而有所不安者脏有所伤，及精有所乏，倚则不安，故人不能注意其病”。说明不寐的发生又与五脏的功能失调有关。因此，笔者选用百合地黄汤加味来治疗本病，方中以百合润养心肺而安神明，生地滋阴复液而清血热，龙骨和牡蛎重镇安神，潜阳补阴。四药合之而成滋养心、肺、肾，平肝镇静，养血安神之剂。遇有肝郁化火者，加龙胆草、柴胡以疏肝清热解郁；痰热内扰者，加竹如、珍珠母以化痰清热，安神镇静；阴虚火旺者，加酸枣仁、黄连以安神养心，泄心火；心脾两虚者，加茯神、柏子仁以健脾养心安神；心胆气虚者，加龙齿、人参以镇静安神，益气养心。另据现代药理研究表明：百合具有镇静，延长睡眠时间，提高睡眠率等作用12；地黄中的寡糖类成分具有补血增强免疫等药理活性13；龙骨和牡蛎均有调节大脑皮层功能，故在临床上可用于镇静催眠、抗惊厥及解热镇痛等方面14。张仲景以百合地黄汤补虚清热，养血凉血以清百脉，看似极其平淡，却是严而周匝。经笔者加味并临症加减，治疗老年慢性失眠症屡获良效。一方面体现了经方的生命力；另一方面表明：中药治疗该病，围绕不同的病因病机，辨证施治，虽然初期不能象西药那样迅速起效，往往需要经过一段时间的调整才能达到治疗效果，但也克服了老年人长期服用西药的毒副作用，因此临床上能独树一帜，尤其是顽固性失眠常常求救中医治疗便是明证。但由于临床用药差别很大，亟待运用现代化的实验技术，加强中药药动学方面的研究，从深层次理解和领悟中药治疗失眠的机理，对未来中成药的研发会有一定的帮助。 参考文献1 田德禄. 中医内科学. 北京人民卫生出版社，2002：125-131.2 Ford DE, Kamerow DB. Epidemiologic study of disturbances an