医技科室质量管理和控制方法.doc

主要质量管理制度一、内窥镜室1、内窥镜室组织管理制度（1）人员组成：根据医院及设备等具体条件、要求内窥镜配备相应操作人员。（2）室内设置：对环境（如光线、空间、防尘等）要求，应达到相应内窥镜的标准，并注意严格执行消毒清洁制度。（3）资料保管：每一名新病人，排一个号，按编号顺序装袋，依次排列存放，以防丢失，并建立登记本。（4）仪器使用管理，保证仪器有专人保管，专人操作，并建档。2、内窥镜检查业务管理（1）接待病人按顺序检查。（2）检查前要查对姓名、性别、年龄、印象诊断及临床要求等。（3）要认真仔细地对所要求检查部位进行全面探测和观察等。（4）检查记录要书写整齐清楚，项目齐全，数据测量准确，结论与分析相称，主次顺序分别，并登记注册。（5）要制定报告审批签发制度。（6）建立健全资料保管制度。（7）对检查前需要病人协助配合的准备工作，应在预约登记时向病人讲清。3、内窥镜室消毒隔离制度（1）内窥镜操作信注射时，应带好口罩、帽子、手套。（2）每例病人检查完后，内窥及附件应置于戊二醛溶液中冲洗5分钟。（3）无菌器皿每周须高压消毒一次，操作台上的布单每周消毒二次。（4）由接触了患者的呕吐物，分泌物之弯盘，治疗碗，压舌板应先用0.2%过氧乙酸浸泡30分钟，取出清洗再高压消毒灭菌后备用。牙垫清洗后置75%酒精中浸泡30分钟再用。（5）检查室每日用紫外线灯消毒二次，每次60分钟。（6）检查室的办公桌，检查台每日用2%84消毒液擦试一次，地面用伏氯浄1：4000清洁一次。（7）肝功能异常或肝炎病毒检测阳性者，统一安排时间检查，用后布类统一用0.2%过氧乙酸浸泡30分钟后，统一回收处理。4、医疗差错防范制度（1）术前全面了解患者病情，严格掌握各种内镜检查的适应症、禁忌症。（2）术前向患者说明检查的安全性及术中注意事项，使患者配合检查。（3）术前要查对姓名、性别、年龄，了解印象诊断及临床要求等。（4）术中医师应严格遵守操作规程，动作必须做到：轻、准、快。仔细地观察多部位，做到无盲区。（5）详细交待术后注意事项，尤其术中已行活检等处理患者。5、技术操作常规（1）目的：通过纤维胃镜直视胃部疾患，以确定病变的部位及性质。取活体组织检查，协助诊断胃部恶性肿瘤、慢性胃、十二指肠疾病及原因不明的上消化道出血、幽门梗阻等疾病。对已经确认的胃、十二指肠疾患者的随访或观察疗效。钳取异物、电凝切息肉以及其它窥镜下治疗。（2）用物准备：常规消毒治疗盘1套。纤维胃镜及其附属装置。其它用物。无菌手套。弯盘、阿托品0.5mg、8%利多卡因喷雾液、喉头喷雾器、牙垫、标本缸、载玻片、标本瓶、摄像机、清洁用水。（1）操作与护理术前准备：A、向患者解释检查的目的及检查的注意事项，消除病人的顾虑，取得病人的密切配合。B、术前12小时禁食、禁饮、禁吸烟。对幽门梗阻的患者，在检查前1天晚8时须彻底清洗胃内容物，直到冲洗回流液完全清晰为止。C、术前3天口服维生素K 8mg，每日3次。D、查肝功能、出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、心电图、胸部及食管胃钡餐透视等。E、有假牙者应先取出。器械准备：A、将消毒好的纤维胃镜平放在无菌操作台上，将纤维胃镜连接部插入冷光源的镜座上，并旋转卡紧。B、按先后将稳压器胃镜的电源分别连接好，送水槽内装入2/3的蒸溜水，接好给水管并插入送水孔上，并将吸引橡皮管接于吸引孔上。C、检查纤维胃镜各部有无故障，如目镜、物镜、送气送水钮、活检插入口，活检钳开闭控制钮、角度固定钮等。D、备齐活体组织检查用品，如活检钳、标本瓶、滤纸片。E、备大量蒸溜水、洗必泰液等。纤维胃镜检查过程中的配合：A、患者必须在检查前45分钟至1小时到达检查地点，须有家属陪同，住院病人须有护士接送。术前排空尿液。B、检查前15分钟肌肉注射阿托品0.5mg，如患者精神紧张可肌肉注射安定10mg。C、口服去泡剂2-3mlD、咽部麻醉。将8%利多卡因药液行喉头喷雾2-3ml，嘱咐患者头向后仰达到充分麻醉的效果。有麻醉剂过敏史的患者应慎用，需备肾上腺素。E、协助病人取左侧卧位、曲膝、左腿伸直、右腿屈曲，头下垫一小枕、头向后仰45角，颌下铺治疗巾，弯盘放于口角旁。将牙垫套在镜的可弯管上，弯曲部用硅油润滑，嘱病人咬住牙垫，术者面向患者左手持操纵部，右手距镜端15cm处将镜面对准患者舌根部，自牙垫中间插至咽喉壁，用左手调节角钮方向，使之顺利通过，若遇阻力可嘱咐患者作吞咽动作。当纤维胃镜插入后，窥镜应在直视下，由食管通过贲门进入胃腔，再经幽门进入十二指肠。退镜时详细观察各部情况，如粘膜色泽、光滑度、粘液、蠕动情况及内腔形状等，作详细记录。F、适当调节腔内充气量，可少量间断注气，切忌充气量过多。需抽气或吸引液体时，应远离粘膜间断吸引。当接物镜被沾污时，可少量充水清洗镜面。G、对病变或可凝病变的粘膜进行摄影、活检或刷取标本做细胞学检查时，摄影应在观察胃腔完毕活检前进行，每次摄影后，应认真登记患者姓名及摄影编号。H、协助医生将取好的标本粘膜面向上贴在小滤低片上，置入10%福尔马林容液中固定，送病理学检查。I、检查完毕，把转角控制钮转至角度游离的“F”位置，使纤维镜头端角游离，边观察边缓慢取出纤维胃镜，同时将胃内气体抽出。每个病检后，对纤维胃镜及其附件必须进行清洗，取活检的要用清洗刷清洗活检通道，检查全部结果后，放入自动消毒机内消毒胃镜。检查结束后,观察病人15-30分钟方可返回,并嘱病人待麻醉消失后才能进食,当天宜进温软食,取活检者进温流汁。（2）注意事项：操作时动作轻柔，遇有阻力勿强行通过以免发生意外或损坏器械。青光眼病人禁用阿托品。检查后患者若有剧烈腹痛、黑便、呕血，嘱即来就诊。做过钡餐检查的患者，应在3天后进行纤维胃镜检查。凡有严重心肺疾患、食管狭窄与贲门梗阻、传染性肝炎、肺结核活动期，均禁忌做此项检查。二、电生理检查室1、脑电图操作常规（1）经治医师按要求填写申请单，送脑电图室。脑电图检查的适应证有癫痫、颅内占位病变、脑血管病、脑外伤、急慢性中毒或代谢障碍性脑病等。 (2)检查前一天和当日停服各种神经兴奋剂和镇静剂(包括中药)，长期服用抗癫痫药的患者，不易停药，但应注明用药名称和剂量。 （3）检查前一天洗净头皮，忌用头油等。（4）应在饭后3h内检查，如空腹或不能进食者，可口服食糖50g或静脉注射50%葡萄糖液40ml。 （5）婴幼儿及不能合作的患者应由申请医师决定给予镇静剂和用量，于入睡后检查。（6）检查中不宜穿着过多，毛衣和化纤类衣服常可造成静电干扰，检查时最好脱去。2、脑电图标本及索引管理每一个受检者给予一个脑电图检查号。每份标本封面加盖有包括姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、脑电图号、临床诊断、检查次数、日期等内容的图章，将申请单、报告单贴于标本首项内，然后装入标本袋内。同一个受检者的多次检查标本装入同一个口袋。口袋封面均应写明姓名，脑电图检查号及日期、监床诊断、脑电图诊断等，并按检查的先后秩序予以存放。脑电图检查登记号索引，用登记本逐日进行登记，每一名新的受检查者编排一个脑电图号，重复检查时人应填写第一次所用的编号，但需注明第几次检查，登记本的内容包括检查日期、脑电图号、姓名、性别、年龄、临床诊断、脑电图结论等。3、脑血流图室工制度（1）上班前清洁室内卫生。（2）凡需做脑血流图检查的病员。由各科医师按要求填写申请单，办理检查或予约手续。（3）严格按要求开机，检查仪器无故障后，即开始检查病人。（4）严格遵守操作规程。（5）检查完毕后尽快发出报告，并做好资料登记的保管工作。（6）对传染病患者用过的器械物品，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。（7）统计日工作量。4、脑血流图检查要求（1）环境要求：按装地点应远离电机房、理疗室、X射线等设备，以免交流干扰；保证环境清洁、干燥、空气流通、光线充足等；仪器接地点不要离仪器太远。（2）要求专人操作、专人管理。（3）建立清洁消毒制度：一般应用酒精擦净受检部位及电极板。（4）工作人员不得随意离开检查仪器，一旦离开，应切断电源。（5）离开检查室时，随手关门并锁。5、脑血流图的资料保管制度（1）建立登记本：其内容包括脑血流图检查号（复检者采用第一次编号）、病人姓名、年龄、性别、监床诊断、检查日期、考虑意见等。（2）资料保管：每一个受检者的检查申请单、图纸，装入标有相应检查号的纸袋、纸袋封面应标有病人姓名、编号、检查结果等，严密保管，以便每次复查对照用。（3）建立资料借阅登记手续：一般不得外借原始资料，如临床确需，应由临床医师到检查室办理借阅手续，应用完毕后，及时归还，并注明已归还。6、脑血流图仪使用保管制度（1）要求专人操作，专人保管，并建立仪器档案。（2）病人未安静配合、电极板未置好、交流电干扰大时，不允许进行观察记录检查。（3）如长时间未用或不用，应每隔一周或二周通电一次。（4）电极板用后，应用酒精擦净。（5）仪器未使用时，应用仪器罩盖上，避免灰尘入内。7、脑血流图操作常规（1）经治医师按要求填写申请单，送脑血流图室。脑血流图检查的适应证有脑动脉硬化、脑供血不足、高血压病脑损害、脑梗塞、脑栓塞等各种脑血管疾病的早期诊断和辅助诊断；血管性头痛、偏头痛、失眠症、颈椎病等疾病的鉴别诊断和辅助诊断；手术前后的动态观察，药物疗效评估及预后判断。 （2）检查前一天和当日停服各种神经兴奋剂和镇静剂(包括中药)，长期服用抗癫痫药的患者，不易停药，但应注明用药名称和剂量。 （3）检查前一天洗净头皮，忌用头油等。（4）应在饭后3h内检查，如空腹或不能进食者，可口服食糖50g或静脉注射50%葡萄糖液40ml。 （5）婴幼儿及不能合作的患者应由申请医师决定给予镇静剂和用量，于入睡后检查。（6）检查中不宜穿着过多，毛衣和化纤类衣服常可造成静电干扰，检查时最好脱去。三、检验科1、质量管理方案见科室记录本2、仪器及实验器材使用管理制度：（1）严格遵守操作规程。正确使用仪器、器材。（2）仪器保养、调试、校正符合要求。（3）对常用玻璃仪器的使用前须保持清洁，使用后水溶液煮洗，蒸馏水冲洗，干燥或消毒后，妥善保管。（4）对各类容量仪器使用应先进行校正，保持清洁干燥，防止各种容量仪器破损，而影响容量之准确性。（5）对各种电动仪器使用首先应放置在平稳坚固的地方，特别注意电源开关与电缆是否安全，建立仪器使用保管卡，注明使用方法及注意事项。（6）对各种精密仪器使用应建立详细登记卡片，专人负责保管，定期检修、校正，在保管中应注意防尘、防震、防潮、防热、防腐蚀，操作人员必须熟悉其使用方法，性能和注意事项。3、药品试剂使用制度：（1）药品应放干燥冷暗处，分类编号保管。（2）易燃、易挥发、易爆炸药品应密封，单独分存于冷暗安全处。（3）剧毒药品，试剂应由两人以上保管，记录出入量。（4）强酸、强碱应分别存放，根据各类药品的特性，按各类方法存放。（5）对药品试剂标签上应有药品名称、分子式、分子量、质量、批号、厂家、规格等，决不容许使用无标签药品试剂。（6）药品试剂应有专人保管，须建立领发，登记制度，有计划地请购药品试剂，以补充消耗和扩充需要的新品种。4、检验标本管理制度（1）凡不能立即检验之标本，除某些特殊者外，应于保存在冰箱内之前作相应的处理，以防止污染，腐败和分解等。（2）检验结果异常标本，应暂为保留并应及时与临床联系，以便需要复验时用。（3）验完后标本均应采取适应方法消毒处理，标本之处理，须争取检验者允许，他人不得任意存之，以免造成难以弥补的损失。5、检查单发出制度检验报告是提供临床各科明确诊断，判疗定效，探索病因，科学研究的指标和数据，应严格审查后再行发出，并注意如下事项：检验结果得出后，应及时填写于检验报告单和登记本上，填写检验报告单时要字迹清晰，完整简明、正确，必要时应注明正常值，各检验报告应经主管检验师或检验师审查后签发，急诊检验或异常重要的检验结果，应立即送到临床各科不得延误，检验结果如有可疑，须将标本重复检验，不得发出无把握的检验报告。6、急诊检验制度临床急诊包括，血液、尿液、大便常规检验：临床急诊包括，血糖、尿素氮、肌肝、钾、钠、氮、钙、CO2CP、淀粉酶测定；微生物检验仅限于直接涂片及有关急诊标本的培养接种工作，除以上规定外，如有必须进行其他紧急检验项目时，有关临床医师应与检验值班人直接联系，作特殊情况安排。7、血库贮血制度（1）血液购入库先行登记（包括型号、数量、血袋号）并按各型号分类、采血日期顺序用挂钩连同输血器挂入冰箱。同时核算金额开出票据，定期报院财务科。（2）凡标签污染、热合不良漏血、核对发现问题的血液及其成份血拒绝入库。（3）血库冰箱应经常保持清洁卫生，冰箱内严禁存放与血液无关的物品，每日定期观察冰箱温度4次并记录，确保冰箱温度符合存血要求。（4）对血库贮存的全血，应每日检查血液有无溶血、脂血、雾状、絮状等物，不合格的血液、过期的血液应及时取出，并按规定进行处理。（5）保持血库工作好秩序，冰箱中库存血液及血液成份制品存放整齐，存放方便，入库、出库应轻拿轻放，手续齐全。8、发血及血液交接班制度（1）被安排发血人员必须坚守岗位。常规用血应在半小时内准确发出，以保障临床用血。（2）发血时应认真仔细按配血、发血程序进行。（3）血库发血一般按血袋日期先后原则进行，特殊情况紧急用血，需电话通知血站急送，运费根据血站要求增收。（4）发血人员还应检查血液的质量，血浆色泽应是清澈淡黄，无异常乳糜状或灰暗色，红细胞表面无灰色长菌状物，红细胞不呈紫红色或过锰酸钾色泽，无凝块、溶血、气泡、黄疸，无严重脂血等，如发现异常的血液应停止发血，并查明原因，及时处理。（5）发血人员与领血人员当场详细检查血液外观质量是否正常，血袋封口是否严密，有无裂缝渗漏，标签上内容是否完整，包装是否完好，凡有上述问题的血液应一律停发。9、血库冰箱使用检测交接班制度（1）血库冰箱为专用，安放在空气流通、干燥、不受阳光直晒及远离热源处，箱背后散热器必须离墙10厘米以上，严禁存放与血液无关的物品。（2）贮全血冰箱温度应控制在48、血浆冰箱控制在-20以下。每日观察4次并记录于交接班本，遇有问题及时通知设备科修理并报告科主任。（3）贮血冰箱每月用0.1%新洁尔灭擦试一次并作一次细菌培养。（4）发血人员应与科室值班人员认真做好交接班记录（包括各血型存库袋数、冰箱温度及其他事宜）。10、技术操作常规：（1）标本收验常规 标本收验时，应查对科别（病区）、姓名、联号、标本数、标本质量。送验单填写是否完善，遇有不合要求者，应即与临床科取得联系、及时退回。 由检验者本人采取标本时，须查对科别（病区）、床号、姓名、检验目的。采集后，应在标本容器上做好标记。 遇有一天多次检验的血液标本、或有时间要求的标本，应于检验单上注明采集时间。 （2）检验操作常规 实验室内保持整洁安静。检验操作必须严肃认真，细致正确，集中思想，有条不紊。分清轻重缓急进行检验，一切操作均按规定执行。 检验者采取血标本时，必须先核对姓名、床号，做到态度和蔼、动作轻快。对患儿要特别注意安全，如在病区采血完毕后，应将床栏关好。接触传染病患者，应严格执行消毒隔离制度。 检验者在进行操作前，必须详细核对检验材料、检验项目、标签或号码是否有误，器材是否清洁合用，试剂有无变质。 普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验优先进行，随时报告。需一定时间发出报告者，应按规定时间发出报告。 遇有重要意义的检验结果，应立即通知经治医师，以便及时处理，随后发出正式报告。遇有检验目的以外的阳性结果，主动报告。 检验者应注意前后检验结果有无显著差异，若检验结果的改变与临床不符或检验结果可疑，须将标本重复检验，核对无疑后，始可发出报告。如仍未得到肯定的结果时，应请示上级或及时与经治医师联系。 （3）填写报告单及登记常规 填写报告单字迹要清楚，不得潦草或涂改，检验者须签全名，报告日期必须将年、月、日全部填写。结果记录、报告书写方式，按本常规规定填写。同一标本检验两次以上者，应注明检验总次数。 报告单须经核对无误，始可发出，对未能单独工作的实习进修人员所写报告，应由带教者审核签名后才可发出。 阳性与阴性结果的书写，必须清楚，以免错误。如报告单为表格时，阳性可用“”表示，阴性可用“”表示，未查者可用“/”表示。 检验完毕后，必须将结果完整地记录于登记本上，登记本上有编号者，则按登记编号填入，无登记号者，必须注明年、月、日，以便查考。登记本必须妥善保管，保存期限暂定2年以上。 （4）检验完毕后标本处理常规 标本之处理，须经检验者允许后方可进行，他人不得任意处理，以免造成不可弥补的损失。 对于有传染性的标本，在检验完毕后，必须消毒灭菌。 骨髓涂片及其他有重要临床意义的标本，应登记编号保存。 一般标本，例如血片、各种细菌涂片，有必要时，保存一天；血清标本应于冰箱保存两天后处理，以便必要时复查。 （5）试药及仪器使用常规 配制试剂的原药应由专人负责保管。剧毒药品除专人保管外，还须专柜加锁保存，并须严格执行请领制度及登记、统计工作。 试药必须按照处方精确配制，药品名称与标签名称必须仔细核对。配制完毕后，应作对照试验，合格者始可应用。试药发出时，必须仔细核对标签。 贮存试剂，可于药瓶前面贴标签，药瓶后面贴试剂配方。 应定期标化以及定期检查试剂质量，变质者不可应用。 易燃药品必须远离火源，易爆药品应单独存放或埋入沙土内。 11、放射免疫质量管理制度放射免疫分析是一种微量分析技术，所用试剂如标准品、抗血清和核标记物在运输、贮存和使用过程中极易质变，尤其标记抗原在贮存过程中由于输射自行分解或脱碘作用，使免疫活性下降，或引起游离标记抗原增高，造成测定误差，为了保证分解方法可靠及测定结果正确，必须制定完整的质量管理制度，在管理上消除影响检验质量的各种因素 。普及质控知识，健全实验室的管理制度。定期组织业务学习，不断提高检验人员素质。实验前阶段的质量管理制度。(1)实验仪器，器材和试剂的质量保证。严格仪器设备的管理，做到贵重仪器必须专人保管及使用，并建立使用登记制度。保证器材质量的可靠，量具的准确，器皿的清洁，防止痕迹污染。确保试剂质量优良稳定。（2）严格执行标本的采集和送检制度。收集标本或采集标本首先要做好查对工作。根据放射免疫学试验的要求掌握标本采集的时间，方法和抗凝剂。血清标本要求新鲜，防止溶血和细菌污染，不能及时检测的标本应保存好，不稳定物需及时检测。（3）严格执行放射免疫分析的步骤。放射免疫试剂盒的有效期一般为1个月，在室温下存放极易变质，应保存在4，有些品种需冷冻保存。质控血清应有高、中、低三种不同浓度，放在试管架前、中、后不同位置，每100管样品应放不同浓度质控血清各36管。质控血清可自制或购买。每次操作均需同时做标准曲线，每种浓度的标准管最少2管。每次测定须同时做B超和N管。操作时严格注意加样次序，尤其平衡分析和非平衡分析加样次序截然不同。（4）必须坚持每项实验每天绘制质控图。四、病理室1、技术操作常规（1）签收、查对、送检标本及病理检查申请单；（2）送检标本分类，按序编号、登记；（3）巨检，由病理医师检查，描述并按规范要求切取需观察的组织块（即取材）；（4）技术室进行组织处理，制作常规切片（特殊检查的标本按特殊要求进行标本制作）；（5）病理医师阅片并作镜下描述及诊断；（6）发送病理诊断报告书；（7）对留存的送检单（包括切片、蜡块）按序进行结果登记，分类归档，长期保存。2、差错事故管理制度（1）差错标准：标本编号、张冠李戴，但未造成不良后果者，为一般性差错，将分别罚款（根据情节及纠正情况）15元。标本丢失或干腐不能重取，影响诊断者为严重差错，根据手术标本大小分别罚款10100元，对诊断错误发出报告者，但未造成严重后果为一般差错，罚款1020元，对造成严重后果的则罚款100200元，对及时发现规避事故者给予奖励。（2）加强管理，分清责任，各负其责，严格按规章制度和操作规程执行，以免差错事故发生。3、病理切片质量管理制度（1）首先要做到六查六对：收取标本要查对姓名，标本及申请单符合否。取材时查对申请单与标本符合否。切片时查对编号与蜡块顺序及申请单符合否。染色、盖片、贴标签查对编号顺序及申请单符合否。阅片时查对姓名与切片呈以及标本名称符合否。发报告查对病历与片子镜下符合否。（2）阅片时发现不合格丙级片，及时重切。（3）凡不合格切片及申请单不得归档。（4）凡外借玻片会诊者，必须科主任同意，方得借出赴外地会诊，必须复制切片不得将原始片带走，并交制片费。（5）对须借蜡块赴外地做免疫组化或特染的要进行登记，说明情况。4、仪器维修，保养管理制度（1）所有仪器必须按操作常规进行操作，不得违反常规进行操作。（2）开机前首先要熟悉机器性能及操作规程，方得开机，不得随便试机。（3）每次操作仪器完后，必须及时消除污物，关节部位加保养液，复回原位，并盖上罩子。（4）每种仪器都必须定期检查，除每天使用后检查外，每月定期保养一次。（5）各种仪器有专人保管，专人使用，专人负责，不得他人开机使用，否则追究其保管责任，并按损害价赔偿。（6）仪器启用、维修、使用，必有详细记载，以备查阅。（7）在操作中发现故障，立即停止使用，检查故障原因，一般故障由本科技师维修，问题较严重的，报院设备科，切勿带病继续使用。（8）每种仪器均应带有仪器型号名称，及操作卡。（9）仪器说明书及使用记录由本科技师保管掌握。5、病理切片，技术资料存档保管制度（1）病理申请单必须填写清楚，按申请单要求，详细填写好各个项目，骨科申请单须写明放射科检查情况，妇科申请单须写明月经史、生育史，保持申请单整洁，否则拒绝接收。（2）收取申请单时，须对好姓名及标本，以免误差。 （3）取材前必须编好病理号，并进行登记。（4）报告发出后第二天必须将申请单，玻片，蜡块统一归档，保存。（5）凡资料、玻片、蜡块一般不得外借，患者自己须会诊者，先交押金10元，重新复制玻片，再经医生阅后，方能给患者。（6）凡须摄影，科研等需资料者，必经科主任同意后，并交纳10元押金再借，3个月内归还，逾期者，扣除押金，而造成后果，由借者负责。（7）为了保存资料真实性及原始情况，申请单不得外借，须查阅者必须在病理科内，并有病理科工作人员在场，一律不得涂改。（8）凡已归档申请单，必按病理编号顺序装定成册以便查阅。五、放射科1、放射科质量管理制度（1）成立放射科质量管理小组：负责制定和完善放射科的质控制度、质控程序、质量标准、质控目标与指标，对放射科工作质量进行逐级监控。（2）确定各项质控项目、质量标准和指标值：质控项目主要为摄片和甲片率及诊断符合率。质量标准按照卫生部颁发的标准评定，指标值力争达到甲片率70%，DR或CR、CT甲片率95%诊断符合率90%，废片率3%。（3）建立放射科质控程序：坚持诊断组每天早上的集体阅片制度，疑难病例全科讨论，以提高诊断水平，技术组每天下午集体评片，对每一种片子进行分甲、乙、丙及废片四级的评定，分析片子等级的原因，提出整改方案。（4）放射科质量检控的综合评价制度：院质量管理部门及有关职能科室对放射的工作质量定期进行综合评价，评定X片的甲片率及诊断符合率，抽查、复核放射科科内质控记录的及时性和真实性，实行监督控制，使三级质量控制检控落室实处，综合考评结果与奖金分配挂钩。六、心电图室1、组织管理制度：（1）我院心电图室包括常规心电图、动态心电图。（2）室内设置：检查房间应有足够的空间，光线充足，灰尘少，一般一个房间放置一种检查仪器，以防单一房间多种仪器的互相干扰，检查间应远离放射线，理疗机等设备，以免受影响。（3）仪器使用管理：本室工作人员应对本室检查仪器的性能、特点、构造、安全使用方法基本了解，并做到专人专机，落实岗位负责，操作时要严格遵守常规，定期保养维修，使仪器保持在最佳工作状态，建立仪器档案。（4）资料保管：各科资料在登记后进行编号分类入档，专人或指定兼职人员负责此项工作，所有资料一般不给个人外携，临床需要可办理借阅手续，并按照收回。2、业务管理制度：心电图室的各项检查均是直接或间接为临床、教学及科研服务，对待每一个病人每一项检查都必须严肃认真，准确无误，所用各种仪器设备，必须严格按照要求依次开机操作，保证安全，要合乎标准灵敏后，以得出可靠的检查结果。（1）接待病人按顺序检查。（2）要认真仔细地对所要求检查的内容进行全面观察。（3）检查记录要书写整齐，项目全，数据测量准确，结论与分析相称，并登记注册。（4）要制订报告审批签发制度。（5）建立健全资料保管制度。（6）某些检查前需要病人协助配合准备工作，应在预约登记时向病人讲清楚。3、技术操作常规（1）准备工作对初次接受心电图检查者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理。在每次作常规心电图之前受检者应经充分休息，解开上衣，在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸。 （2）皮肤处理和电极安置 如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，则应预先清洁皮肤或剃毛 应该用电膏（剂型分为：糊剂、霜剂和溶液等）涂擦放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上 医学教育网整理发布。此外还应尽量避免用棉签或毛笔沾生理盐水或酒精甚至于用自来水代替导电膏，因为用这种方法处理皮肤，皮肤和电极之间的接触阻抗较大，极化电位也很不稳定，容易引起基线漂移或其它伪差，尤其是皮肤干燥或皮脂较多者，伪差更为严重， 严格按照国际统一标准，准确安放常规12导联心电图电极。必要时应加作其它胸壁导联，女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5 电极安放在乳房下缘胸壁上，而不应该安置在乳房上。 医描记V7、V8、V9导联心电图时，必须仰卧位，而不应该在侧卧位时描记心电图，因此背部的电极最好扁的吸杯电极，或临时贴一次性心电监护电极并上连接导线代替。 不要为了图方便，将接左、右下肢的电极都放在一侧下肢，因为目前的心电图机都放在一侧下肢，因为目前的心电图机都装有“右下肢反驱动”电路，它能有效地抑制交流电干扰，上述作法等于取消了此项功能，从而降低了抗交流电干扰的性能。此时操作者虽然可以用“交流电滤波”来减轻干扰，但是却同时心电图波形失真。上述情况在使用旧式的心电图机时尤需注意。七、理疗科1、质量管理制度（1）病人由各科门诊及病房转来时，需携带由临床医师填写的申请单前来诊治。（2）理疗医师接诊时，首先要阅读病历，了解病情，再作相应的检查选择正确的治疗方法。（3）护士进行治疗时，正确执行理疗处方，严格按照各类理疗机器的操作进行治疗。治疗时密切观察仪器的工作状态及病人的反应情况，发现问题及时处理。（4）医师应注意观察患者对治疗的反应及疗效，对疗效欠佳及出现不良反应时要及时处理，必要时请上级医师、有关临床科室会诊。（5）疗程结束后应及时作出疗效结果评定，以便总结各类治疗项目疾病的治疗效果，为了今后选择治疗项目提供科学依据，促使医疗质量的提高。（6）遵守各项规章制度，严防差错事故。2、仪器的管理及安全防护制度（1）定期清拭机器内部，并有专人检测机器性能，保证日常工作顺利进行。（2）在理疗治疗室进行光疗、电疗时，必须保证用电安全。（3）操作者应在绝缘地板上工作，病人要在木板上接受治疗，正在治疗时不让病人触及任何有通电的物体。（4）在病房进行理疗时，病人可能位于金属床上，此时必须妥善安排，床上垫上用毛毡和敷盖橡皮布等加以保护。（5）进行治疗前确保机器工作正常。治疗时注意观察情况，病人不可乱动，当机器发生故障或病人反应异常时应立即关闭机器，必要时可切断电源。（6）检修机器尽可能切断电源，禁止任何非专业人员动用机器。每日进行操作前必须检查机器、导线、电极等，完整时才能使用。3、技术操作常规（1）需物理治疗者，应由经治医师填写理疗申请单，随同病案转送理疗科；某些轻症伤病的理疗，可免送病案。有条件者，门诊患者也可直接挂理疗科号。 （2）理疗申请单上须填明疾病诊断、病历摘要、理疗目的及要求等，亦可建议理疗种类。患者如有数种疾病，应将理疗疾病写在前面，其他疾病诊断依次写在后面。 （3）理疗医师接到申请单后，应阅读病历，询问病史及作有关检查。根据病情及临床医师的要求，结合本科条件，确定理疗方法。将理疗种类、部位、方法、剂量、时间和疗程等记入病程记录，并向患者说明理疗种类、次数及可能出现的反应等。 （4）严格掌握各种理疗的禁忌证，对体内有起搏器或其他金属异物的患者，应特别写明，并慎重选用理疗种类。 （5）各种理疗通常为每日或隔日1次。理疗次数根据病情及理疗种类决定，一般10-20次为1疗程。必要时可行第2或第3疗程 (宜先与临床医师联系)，疗程间一般应有1周以上的间隔。 （6）理疗医师确定物理治疗后，按常规填写理疗记录单，交治疗室进行治疗。对不适于理疗者，应将意见记入病程记录，或直接与申请医师联系，说明原因。 （7）理疗医师应对患者定期复查，一般患者710d，重症、急性病患者23d复查1次。疗程结束或因病情变化停止理疗时，应及时小结。 (8)对不能来理疗科治疗的住院患者，理疗科医师应于接到申请单后24h内到床边会诊，必要时进行床边治疗。 (9)在理疗过程中，如患者因故或病情变化不能继续理疗时，经治医师应及时通知理疗科。如疗程尚未结束而患者须出院时，应在出院前1d通知理疗科。八、营养室1、营养室质量管理制度（1）从多数病人的经济情况出发，计划与制备合乎治疗原则及卫生要求的膳食。（2）除因特殊代谢需要限制某些营养外。应根据供应情况，调配符合营养的膳食，定期计算营养价值。如有营养成分和热量不足，必须及时解决，以促进病人体力恢复。（3）制定医院膳食种类，如普通饭，半流质，流质以及各种治疗膳食，并将各种膳食之原则如内容明文规定，使医护人员了解。（4）积极配合临床，开展临床营养科研工作，随时观察疗效，不断总结经验。（5）制定种类膳食的菜谱，应考虑营养价值，治疗原则，伙食标准，样别调剂，季节性食物以病人饮食习惯等。（6）在采购，储存，制做食品时，要做好经济核算，物资节约，做到收支平衡，帐目清楚。（7）做好营养知识的宣传，使患者了解营养与健康的关系，治疗膳食的临床意义，向炊事员，配餐员进行营养和卫生常识的教育。（8）各种膳食应按规定时间发出，开餐前，营养人员重点检查尝味，确认符合治疗原则和卫生要求才能发出。（9）负责食堂的卫生管理，包括环境卫生，饮食卫生，工作人员个人卫生等。2、营养室卫生制度（1）分发主食要用清洁用具来取直接入口的食品。（2）烹调副食品，必须用固定的食具品尝菜肴的咸、淡味道，不准直接用炒勺或手掌尝等。（3）盛过未加处理的生菜或生肉的餐具，不淮再盛可直接入口的食品。（4）大小便后必须洗手。（5）严格分开使用抹制和扫帚，擦炉台的抹布不得擦锅勺，扫地扫帚不准扫炉台。（6）不准在炒菜时抽烟。（7）病人及病人家属不得进入操作间。3、操作间的卫生制度（1）制备要素饮食用具，要特别注意其消毒。(2)生、熟食品（或可直接入口食物）的制作及盛具，应区分开。（3）从外面购进的熟食类，必须加热后才能发给病人食用。（4）鱼、鸡、鸭等必须除去内脏，且要与生肉类和蔬菜类分开水槽，也不能同用一个绞肉机。（5）食物入库或冷藏时，应做好卫生检查工作，库房禁放腐烂变质的食物。（6）库房及贮藏室经常保持清洁、通风、防潮，还应做到无蝇、无虫、无鼠等。4、饮食治疗实施原则（1）饮食治疗必须一和一般护理、药物及外科手术等治疗相配合。（2）采用饮食治疗时，必须使病人了解治疗的目的，使病人相信为他制配得饮食的合理性与遵守饮食罐的必要性。（3）治疗饮食配制，应该经常变换花样和烹调方法，以促进患者的食欲。5、饮食检查制度（1）所有治疗饮食在发出之前必须经过负责计划的营养师检查，以防出现错误。（2）凡是用治疗饮食的病人，须用待备食具，标签上注明病房及床号，以免到病房后发错而影响治疗。（3）检查食具能否使主、副食分发，且是否易于保温等。九、药剂科1、有效期药品管理制度（1）根据临床治疗需要，有计划采购有效期药品；（2）购进有效期药品应及时检查、注意效期，对效期不足半年有，不得擅自购进；（3）发现库存失效期较近的药品（三个月），应积极与临床医生联系，及时处理，并报告药剂科主任；（4）建立药品效期一览表，将效期药品的品名、规格、厂牌批号、有效期填上，以便查对；（5）凡已过期失效药品，不得再用，禁止发出，清理后作报废处理。2、中西药品出入库管理制度（1）根据临床治疗需要，有计划采购药品。采购计划由保管员拟订，经主任审核后，报请院长批准，由采购员执行。未经批准，采购人员不得擅自购进药品。（2）购进药品应及时验收，发现问题，应查明情况及时更正或退换。凡“三无”（无批准文号、无生产批号、无注册商标），变质失效及伪劣药品应拒绝入库。严禁购入食品、化妆品、保健品等药品性商品。（3）按性质分类存放、保管药品。易燃、易爆品应存放于危险品仓库；需冷藏药品应存入柜或冷库；有效期药品应集中存放，作出明显标记；特殊药品应专柜加锁；中药饮片应装入储药箱（缸、罐）标记药名、名物相符。（4）建立库存帐卡，随时登帐、消耗，保证帐物相符。（5）库管人员应经常与调剂、制剂、采购人员联系，介绍存情况，对计划供应的短缺药品应按“先危、急、重、住院，后一般门诊病人”的原则处理。（6）库房每年盘点两次。（7）药品分发应按计划执行，凭出库单出库。领发双方应严格核对，签字负责，防止差错。凡已霉烂、变质、混有杂质、品名不清和不符合药用质量要求的药物一律不得发放使用。（8）注意通风防潮、防霉变、防过期失效。加强安全保卫工作，防火、防盗、定期打扫、整理、保持整洁。3、制剂室管理制度（1）制剂室直属药剂领导，制剂和药检负责人熟悉药品管理规范，解决制剂技术问题，对制剂质量负技术责任，并应相对稳定。（2）配制制剂应具备与所配剂型相适应操作间和必要的设备，灭菌制剂（包括眼用制剂）的配料，灌装工序应采用空气洁净技术，重要设备、仪器应有专人负责，并要求作好维护、保养。（3）配制制剂应按国家标准、地方药品标准及卫生颁布的制剂规范等进行配制；应严格执行工艺操作规程；应报规定履行报批手续。（4）配制制剂所用原辅料、溶媒及包装材料均应符合不同剂型所要求的相应等级的药用标准，检验合格后方可用于配制制剂。（5）配制制剂应按要求详细填写配制记录等各项记录，投料称量应准确，应有核对，配制人、核对人均应签名，以示负责。（6）配制含“毒、限剧药”及“麻醉药品”的制剂应严格按国家有关法规办理。（7）制剂室应经常性地保持整洁，药剂人员工作时必须穿戴工作衣、帽、口罩、鞋等，更衣室、缓冲间、操作间等均应按不同剂型的各自要求作好清洁、消毒工作，洁净室、工作室穿戴专用的洁净工作服、帽、鞋、口罩等。（8）所配制制剂须经检验合格并得到正式检验报告单方可入库，未经检验的制剂严禁入库，更不得发给临床使用。4、调剂室管理制度（1）负责日常门诊及24小时内急诊处方的调配。（2）严格执行有关的药政法规、规章制度及操作规程。（3）调配处方应仔细审查处方 ，准确批价，严格核对，并向病友详细交待用法及注意事项，调剂人员自查双签全名。（4）毒、麻、限、剧药品按特殊管理办法管理。（5）药品摆放要做到科学、定位 。（6）储药瓶内外应清洁，应做到标签完整，字迹清晰，标签与有品名，规格、剂量及内服和外用的字样。储药量不得过多。有效期的药品应用原包装、集中存放。严禁使用变质、污染、过期失效及“三无”药品（无批准文号、无批号、无注册商标），淘汰取缔药品。（7）分装药品应在分装室进行。室内及用具应清洁卫生。工作人员应戴口罩，分装的药品应包装严密、标志清楚，经两人核对，填写记录、签名负责，记录保存两年备查。（8）值班人员应按时接班，态度和蔼，耐心细致，接受群众监督，不断提高服务质量。（9）保持室内整洁，严禁吸烟、防火、防盗。5、住院部药房管理 （1）负责住院病人治疗药品的供应。（2）严格遵守药政法规、规章制度及操作规程。（3）凭处方发放药品，必须核对无误，严防差错。不得私自借出药品。存放的药品定期盘查，统计上报。（4）调配处方应仔细审查、准确批价、认真核对，并向病友详细交待注意事项。医生、药剂人员均需签全名。逐日统计处方数量、金额、装订成册，保存二年备查。并按期上报有关规定执行。（5）毒、麻、限、剧等药品按有关规定执行。（6）按性质，剂型定位摆放药品，应做到标准完整，字迹清晰，外包装清洁无霉斑。严禁使用变质、污染、过期失效及“三无”（无批准文号、生产批号及注册商标），淘汰取缔药品。（7）储药瓶内外应保持清洁，态度和蔼、耐心细致，不断提高服务质量。工作室应保持整洁、防火、防盗。6、精神药品管理制度（1）严格执行精神药品管理制度及有关药政法规。（2）类精神药品加强“三专”管理：“专人负责” 、“专柜加锁” 、“专门帐册” 。处方剂量不超过三日常用量。（3）类精神药品应加强管理，处方剂量不超过七日常用量，特殊情况可适当放宽。（4）类精神药品凭行政部门核发的“精神药品购用卡”向指定部门购买，购入药品应严格验收，发现问题及时处理，帐物应相符。（5）各有关资料（帐册、单据、处方）保存三年以上。（6）精神药品只限单位使用，不得转售。（7）调配时应严格核对，由调配者及核对者双签全名。7、麻醉药品管理制度（1）严格执行麻醉药品管理办法及有关药政法规。（2）建立麻醉药品管理档案，凡麻醉药品年疫检查记录、日常检查发现问题及违反麻醉药品管理办法的查处记录、结论圴归入档案。（3）严格执行“五专” ：药品保管“专人负责” ，药品存放“专人加锁” ，出入库建“专门帐册” ，处方用红色“专门处方” ，处方统计“专册登记” 。工作人员交接班应有详细记录，双方签字负责。各种有关资料（帐册、处方等）应保存三年以上备查。（4）麻醉处方应由有麻醉处方权有医生签字，书写合格才能调配。处方剂量：针剂不超过2日常用量，片剂等不超过三日用量，连续使用不得超过七日，持“专用卡”处方不得超过五日量。（5）调配时应严格核对，由调配者及核对者以签全名。对晚期恶性肿瘤病人的“专用卡”应仔细查对有效日期，每次发药登记无误，并收回注射剂空瓶。8、技术操作常规（1)调剂室操作常规收到处方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药处方时，禁止用手直接接触药物。含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。配方时必须使用符合药用规定的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。处方调剂应严格核对后方可发出。处方调配人及核对检查人、均须在处方上签字。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。发药前耐心向病员说明，服用方法及注意事项，防止发生意外。急诊处方必须随到随配，其余按先后顺序配发。调剂室应保持整洁、肃静，禁止吸烟，工作时衣帽整齐，其他人员非公不得进入调剂室。（2）药品供应保管制度药品的供应计划，应根据我院业务情况，各科室请购计划，季节发病情况，储备定额为基础，由药剂科编定初步计划，经药剂科主任及主管业务院长批准后执行。计划批准后复写二份。一份送医药公司，作为合同供应计划，一份存药剂科备查。购入、调进或入库的药品，应由采购经手人，根据原始单据填入库单，如药库人员兼采购人员，则由药剂科指定适当药剂人员负责验收。验收时如发现实物与原始单据所记载数量、规格、质量等不同，应根据情况查明更正或退换。验收入对药品规格及质量性能负责检查，必要时，进行分析化验或检验。购回之药品应及时(最多不超过三日)办理验收入库手续。药品保管：A药库应按照药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蚀、霉坏、变质。B按性质分类的药品应分别保管，编号管理，并设立账卡，随时登记，保证帐物相符。C各种收支凭证，应分类按月保存备查。D药库门窗应注意关锁，设消防设施，严禁吸烟，防止火灾。E有关毒、限剧药的保管，按“毒、限剧药管理制度”执行；领发A各科室向药库领取药品、除特殊情况外，一律应定期领取。B各科(中心)应填写正式领物单，方可领取，药剂科要在业务上加以指导，并经常检查药品质量和使用、保管情况。C领物单应填一式二份，一份作药库登记凭单，一份由领用单位存查。发出药品应及时登录帐卡。D有关毒、限剧药的领发，应按“毒，限剧药管理制度”的规定执行。统计报销A药品统计报销表应做到正确、及时、按期报送规定的部门。药剂科一般做药品原、进、销、存的数量品种的统计，报表中有关金额核算应由财会部门负责协助。B药品统计范围，药剂科直接或间接掌握的麻醉药品、毒、限剧药及贵重药