放射诊疗许可申请表范文

附件附件2 2 申请书示范文本 申请书示范文本 放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表 申请项目 放射治疗 核医学 介入放射学 X射线影像诊断 医疗机构 盖章 南宁市南湖职工医院 申请日期 2013年8月10日 中华人民共和国卫生部制 填填 写写 说说 明明 1医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章 2医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写 3表中 负责人 法人医疗机构是指法定代表人姓名 非法人 的医疗机构 则填写主要负责人姓名 4凡文字后有 者 应当选择与申请内容相符的方框中打 5射线装置的 主要参数 是指X射线机的电流 mA 和电压 kV 加速器线束能量等主要性能参数 6非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定 工 作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数 7 最大等效年操作量 最大等效日操作量 应当按照有关标 准计算得出 8对于籽粒插植治疗 在密封型放射源同伴素一栏中填写年最 大使用量 9本说明在正式文本中不必附上 医疗机构名称南宁市南湖职工医院负责人刘湖 地 址南宁市桃源路80号邮编530021 联系人张南电话5315597传真5311404 机构总人数980人放射工作人员数120人 申请许可项目申请许可项目 放射治疗放射治疗 立体定向 X刀 治疗 钴 60机治疗 立体定向 刀 治疗 后装治疗 医用加速器治疗 深部X射线机治疗 质子治疗 敷贴治疗 中子治疗 重离子治疗 其他放射治疗项目 核医学核医学 PET影像诊断 骨密度测量 CT PET影像诊断 籽粒插植治疗 SPECT影像诊断 放射性药物治疗 相机影像诊断 其他核医学诊疗项目 介入放射学介入放射学 DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X X射线影像诊断射线影像诊断 X射线CT影像诊断 乳腺X射线影像诊断 CR影像诊断 普通X射线机影像诊断 DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 其它X射线影像诊断 申报单位保证书申报单位保证书 本申报单位保证 遵守国家法律 法规 规章 本申请表中所申本申报单位保证 遵守国家法律 法规 规章 本申请表中所申 报的内容和所附资料均真实 合法 如有不实之处 我单位愿负相应报的内容和所附资料均真实 合法 如有不实之处 我单位愿负相应 法律责任 承担由此造成的一切后果 法律责任 承担由此造成的一切后果 申请单位 盖章 法定代表人签字 法人亲笔签名 2013年9月10日 2013年9月10日 射射 线线 装装 置置 清清 单单 装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所 医用直线加速器 M7440 德国西门子公司 1845 10MV 12MeV 放疗科 X线电子计算机断层扫描 装置 CT GE SYNERGY 美国通用电气公司 384966YM8 150kV 800mA CT室 数字减影血管造影X线机 infinix VC 日本东芝公司 C0572297 150kV 800mA 介入室 数字化拍片机 DR Axiom Aristos Vx 德国西门子公司 1621 150kV 500mA 放射科 X线拍片机 GGF 30R 广西俊龙公司 1090023 150kV 500mA 放射科 X线拍片机 GE Proteus XR a 美国通用电气公司 70S03214 150kV 800mA 放射科 模拟定位机 LX 40A 日本东芝公司 B0562160 150kV 640mA 放疗科 非非 密密 封封 型型 放放 射射 性性 同同 位位 素素 清清 单单 核素名称用途物理状态最大等效日操作量 Bq 最大等效年操作量 Bq 操作场所 99mTc 诊断 液体 1 85108 4 44109 核医学科 131I 诊断 治疗 液体 5 55108 6 66109 核医学科 工作场所级别 个数 甲级 乙级 1 丙级 密密 封封 型型 放放 射射 性性 同同 位位 素素 清清 单单 核素名称活度 Bq 活度测量日期生产厂家所在场所 90Sr 1 073109 1984 10 9 中国原子能科学研究院 核医学科高活区 含含 密密 封封 源源 装装 置置 清清 单单 放射源 编号