阑尾炎病历模板

医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 0 0 姓 名 性 别 女 年 龄 63 岁民 族 汉族 住 址 婚 姻 已婚 出生日期 1956 07证件号码 工作单位 暂无职 业 务农 详细地址 联系电话 联 系 人 关 系 配偶 入院日期 2017 7 23病历完成日期 2017 7 23 病史申诉者 患者本人可靠程度 可靠 过敏史 入 院 记 录 首次入院记录 主诉主诉 右下腹间断性疼痛三天余 加重一天 现病史 现病史 半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐 呕吐物为为内容物 当时在当地诊所以 急性胃肠炎 就诊 具体药物合剂量不详 症状稍有缓解 一天前 患者再次出现发热 体温可达 38 以上 并右下腹麦氏点压痛反跳痛 呈持续性钝痛 并 振阵加剧 伴有恶心 呕吐 腹胀 呕吐物为胃内容物 为进一步治疗 今来我院 门诊 检查以 阑尾炎 收住入院 患者自发病以来神清 精神差 表情痛苦 食欲减退 小便 少 大便未行 体重无明显变化 既往史既往史 平素体质一般 否认 高血压 冠心病 糖尿病 等慢性病史 否认 肝炎 结核 等传染性病史 无外伤 手术病史 无输血 献血史 无药物 食物过敏史 预防接种史随 当地社会正规进行 个人史个人史 生于原藉 无异地居住史 无其他特殊不良嗜好 月经史月经史 初潮年龄 15 岁 行经天数 4 5 天 间隔天数 28 30 天 经量中等 色暗红 无痛经史 46 岁闭经 家族史 家族史 父母已故 原因不详 否认家族遗传性及传染性疾病 体 格 检 查 T 36 8 P 78 次 分 R 18 次 分 BP 125 80mmHg 发育正常 营养良好 神志清醒 精神好 自动体位 查体合作 全身皮肤粘膜轻度 黄染 未触及肿大淋巴结 头颅五官正常无畸形 眼睑无浮肿 巩膜黄染 双侧瞳孔等大 等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓血性分泌物 乳突无压痛 鼻外观无畸形 鼻通畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔无异常分泌物 无鼻翼扇动 副鼻窦区无压痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺未触 及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双侧呼吸动度一致 肺部听诊未闻及干 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 1 1 湿性罗音 心前区无隆起 心界无扩大 心率 78 次 分 心音有力 节律整齐 心脏听诊 未闻及病理性杂音 腹部平坦 腹软 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触及明显 包块 肝区无叩击痛 墨菲征阴性 肝脾肋缘下未触及 肠鸣音正常 二阴未查 脊柱四 肢无畸形 活动自如 生理反射存在 病理反射未引出 专科检查 腹平坦 未见肠型及蠕动波 右下腹麦氏点压痛 反跳痛 未触及明显包块 肝脾肋 缘下未触及 肝脾区无叩击痛 肾区无叩击痛 无移动性浊音 肠鸣音正常 辅 助 检 查 血常规 RBC 4 39 1012 L WBC 11 3 109 L Hb 126g L PLT 268 109 L CRP 28 165mg L 腹部彩超示 双肾小结石 颅内多普勒示 所测颅 内部分动脉血管血流速度减慢 心电图示 窦性心律 心电轴轻中度左偏 入院诊断 阑尾炎 医师 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 2 2 首次病程记录 2017 7 23 10 30 患者 女 63 岁 以 右下腹间断性疼痛三天 加重一天 为主诉入院 半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐 呕吐物为为内容物 当时在 当地诊所以 急性胃肠炎 就诊 具体药物合剂量不详 症状稍有缓解 一天前 患者再 次出现发热 体温可达 38 以上 并右下腹麦氏点压痛反跳痛 呈持续性钝痛 阵发性加 剧 伴有恶心 呕吐 为求治疗 今急来我院 以 急性阑尾炎 收住入院 入院查 T 36 8 P 78 次 分 R 18 次 分 BP 125 80mmHg 发育正常 营养良好 神志清醒 精神好 自动体位 查体合作 全身皮肤粘膜轻度黄染 未触及肿大淋巴结 头颅五官正常无畸形 眼睑无浮肿 巩膜黄染 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓血 性分泌物 乳突无压痛 鼻外观无畸形 鼻通畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔无异常分泌物 无 鼻翼扇动 副鼻窦区无压痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双侧呼吸动度一致 肺部听诊未闻及干湿性罗音 心前区无隆起 心界无扩大 心率 78 次 分 心音有力 节律整齐 心脏听诊未闻及病理性杂音 腹部平坦 腹软 无腹壁静脉曲 张 未见肠型及蠕动波 未触及明显包块 肝区叩击痛 墨菲征阴性 肝脾肋缘未触及 肠鸣音正常 二阴未查 脊柱四肢无畸形 活动自如 生理反射存在 病理反射未引出 专科检查 腹平坦 未见肠型及蠕动波 右下腹麦氏点压痛 反跳痛 未触及明显包块 墨菲征阴性 肝脾肋缘下未触及 肝脾区无叩击痛 肾区无叩击痛 腹部叩诊呈鼓音 无 移动性浊音 肠鸣音正常 辅 助 检 查 血常规 RBC 4 39 1012 L WBC 11 3 109 L Hb 126g L PLT 268 109 L CRP 28 165mg L 腹部彩超示 双肾小 结石 颅内多普勒示 所测颅内部分动脉血管血流速度减慢 心电图示 窦性心律 心电 轴轻中度左偏 初步诊断 阑尾炎 诊断依据 1 右下腹间断性疼痛半月余 加重一天 2 麦氏点压痛反跳痛 腹肌紧张 3 血常规 RBC 4 39 1012 L WBC 11 3 109 L Hb 126g L PLT 268 109 L CRP 28 165mg L 腹部彩超示 双肾小结石 颅内多普勒示 所测颅 内部分动脉血管血流速度减慢 心电图示 窦性心律 心电轴轻中度左偏 鉴别诊断 诊 断明确 无需鉴别 诊疗计划 1 完善相关检查 2 消炎抗感染 3 支持对症疗法 医师 2017 7 24 8 00 今日查房 患者诉腹痛较前减轻 无发热 无恶心 呕吐症状 查体 T 36 4 神 志清 精神尚可 两肺叩诊清音 双下肺听诊未闻及明显干湿性罗音 睡眠及饮食尚可 今日治疗暂无更改 医师 2017 7 26 10 50 今日查房 见患者一般情况可 无其他不适 查体 神志清 精神尚可 T 36 8 心 肺无异常 肠鸣音尚可 余治疗不变 医师 2017 7 28 8 00 今日查房 见患者无明显不适 查体 神志清 精神可 T 36 6 心肺正常 腹软 无压痛及反跳痛 肠鸣音可 今日治疗不变 医师 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 3 3 2017 7 30 8 00 今日查房 患者一般情况可 未诉其他不适 查体 神志清 精神可 T 36 8 心 肺听诊正常 肠鸣音可 今日治疗暂无更改 医师 2017 8 2 12 00 今日查房 见患者一般情况可 余未诉其他特殊不适 查体 神志清 精神可 T 36 4 听诊心肺无明显异常 肠鸣音可 昨日给予复查 血常规 RBC 4 01 1012 L WBC 7 4 109 L Hb 113g L PLT 153 109 L CRP 5 13mg L 腹部彩超 双肾小结石 今日 给予出院 告知院外注意事项 已给予办理 医师 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 4 4 出院记录 患者 入院日期 2017 7 23 性别 女 出院日期 2017 8 2 年龄 63 岁 住院天数 10 天 半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐 呕吐物为为内容物 当 时在当地诊所以 急性胃肠炎 就诊 具体药物合剂量不详 症状稍有缓解 一天前 患 者再次出现发热 体温可达 38 以上 并右下腹麦氏点压痛反跳痛 呈持续性钝痛 并振 阵加剧 伴有恶心 呕吐 腹胀 呕吐物为胃内容物 为进一步治疗 今来我院 门诊检 查以 阑尾炎 收住入院 患者自发病以来神清 精神差 表情痛苦 食欲减退 小便少 大便未行 体重无明显变化 血常规 RBC 4 39 1012 L WBC 11 3 109 L Hb 126g L PLT 268 109 L CRP 28 165mg L 腹部彩超示 双肾小结石 颅内多普勒示 所测颅 内部分