甘露醇临床应用探讨.ppt

甘露醇的临床应用探讨 理化特点 白色针状结晶 熔点166 相对密度1 52 1 489 20 沸点290 295 20 的甘露醇是六碳多元醇 分子式为 c6h12o6 其分子量为182 ph值为5 7 为高渗透压性脱水剂 无毒性 作用稳定 药理作用 甘露醇作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量 用药后使血浆晶体渗透压升高 能把细胞间液中的水分迅速移入血管内 使组织脱水 由于形成了血 脑脊液间的渗透压差 水分从脑组织及脑脊液中移向血循环 由肾脏排出 使细胞内外液量减少 从而达到减轻脑水肿 降低颅内压目的 药理作用 此外 甘露醇还是一种较强的自由基清除剂 能较快清除自由基连锁反应中毒性强 作用广泛的中介基团羟自由基 防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害 降低血液粘稠度 改善循环 故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床 药物代谢动力学 一般在静脉注射后20分钟内起作用 达峰时间为30 60分钟 可维持4 6小时 由于甘露醇疗效发生快 作用持续时间长 每8g甘露醇可带出水分100ml 脱水降颅压作用可靠确实治疗脑水肿 颅高压常用剂量为0 25 2克 kg 次成人一次用量 儿童用量为 1 2克 kg 次 适应症 组织脱水药 用于治疗各种原因引起的脑水肿 降低颅内压 防止脑疝 降低眼内压 可有效降低眼内压 应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备 渗透性利尿药 用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿 作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征 肝硬化腹水 尤其是当伴有低蛋白血症时 对某些药物逾量或毒物中毒 如巴比妥类药物 锂 水杨酸盐和溴化物等 本药可促进上述物质的排泄 并防止肾毒性 作为冲洗剂 应用于经尿道内作前列腺切除术 术前肠道准备 禁忌症 已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者 包括对试用甘露醇无反应者 因甘露醇积聚引起血容量增多 加重心脏负担严重失水者颅内活动性出血者 因扩容加重出血 但颅内手术时除外急性肺水肿 或严重肺瘀血 不良反应以及注意事项 诱发出血 因颅内血肿或脑水肿而增高的颅内压均对损伤血管产生压迫止血作用 有利于血小板粘附于血管内膜下形成血栓 使出血停止 而甘露醇使血肿外的脑组织脱水后 可使血肿 脑组织间的压力梯度迅速加大 脑组织支撑力下降 从而使早期血肿扩大另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量 使血压进一步升高 加重活动性脑出血 甘露醇还可能会通过破裂及渗透性增强的血管 渗漏至血肿周围 通过渗透作用 使血肿进一步增大 活动性脑出血者禁用 诱发出血 在疾病急性期 无论外伤性还是自发性 应用甘露醇有增加出血的可能 一般在发病6 8小时后再应用 能24小时后用最好 但已脑疝病人可立即静推250ml 以达到快速降颅压作用 脑疝形成时迅速应用甘露醇病情好转者手术减压效果多数也好 反之效果差 脑水肿加重 甘露醇的脱水部位 主要脱去正常脑组织水分还是受损部位脑组织水分 当血脑屏障完整时 甘露醇不易通过血脑屏障 在血脑间形成的渗透压梯度保持的时间长 脱水和降颅压作用大 而在病理状态下 血脑屏障破坏和 渗透性开放 时 甘露醇易通过血脑屏障 进入脑内细胞外液间隙 使脑内渗透压上升 血脑高渗透压梯度逐渐消失 导致不能使病变的脑组织脱水 脑水肿加重 对于脑缺血患者 由于缺血区血管的通透性增强 甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙 同时由于甘露醇不能够被代谢 过多的积聚导致逆向渗透 从而使缺血区水肿加重 反跳现象 脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢 甘露醇可以透过受损的血脑屏障 并在脑脊液中滞留 当血中甘露醇浓度降低时 脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度 形成新的渗透梯度 从而引起脑压反跳 反跳时间多在给药后1小时 有人认为7 5 的高渗盐效果不亚于甘露醇 且副作用少 没有停药后的反跳 对于重型颅脑损伤和大量脑出血的患者作用优于甘露醇 电解质紊乱 由于静脉快速滴注20 甘露醇最易引起电解质紊乱 主要表现为精神差 表情淡漠 嗜睡 不善言谈 因此 病人入院后立即监测电解质1次 在使用20 甘露醇同时静脉补充k na 开始每日查电解质1次 以后隔日查1次 直到停止使用20 甘露醇 肾脏损害 主要表现为腰痛 血尿 蛋白尿 少尿 无尿 甚至全身水肿致肾衰竭 使用甘露醇的过程中要注意观察尿量的变化 尿量每日少于500ml时慎用静脉速度不宜过快 滴速以10 15ml min为宜 用量不宜过大 一般为75 150g d尿有异常时行肾区热敷 应定期做有关肾功能的检查 计24h出入量 如发生异常 及时纠正 肾脏损害 在二次用药期间加一次速尿40mg 联合使用可扩张肾血管 改善肾血流量 增加肾小球滤过率 预防肾小管坏死 急性肺水肿 因甘露醇为高渗脱水剂 快速静脉点滴能迅速增加血浆渗透压 加重心脏前负荷使肺循环阻力迅速增加而诱发肺水肿 血氧饱和度在90 以下 听诊两肺有哮鸣音 湿啰音 心率明显增快 呼吸促 达30次 min以上 口唇 指 趾 端发绀伴有烦躁不安 咳粉红色泡沫痰 老年人及心功能差的患者在应用甘露醇的同时 最好用速尿或甘露醇交替使用 以减少部分血容量 过敏反应 皮疹荨麻疹呼吸困难过敏性休克 静脉炎 使用20 甘露醇时需快速注入血液而达到脱水作用 对血管刺激性非常大 引起局部疼痛 使血管壁增厚 弹性消失 管腔闭塞 不充盈等现象 因此输注甘露醇时尽量减少同一静脉注射次数 使血管在使用后得到恢复 以提高血管的使用率一旦出现静脉炎 并给予硫酸镁冷湿敷 控制静脉炎的发展 采用恒温箱调至37 保温无结晶甘露醇点滴 输液外渗 甘露醇作为一种高浓度液体 若在输入过程中不慎漏入组织 可引起局部皮肤发红 酸 麻 胀 痛等症状 沿注射部位静脉走向有烧灼痛 随之疼痛部位出现肿胀 有时有水泡 水泡破溃后形成溃疡 所以静滴甘露醇时宜选择粗而直的血管 要有计划地选用静脉 穿刺技术过硬 固定针头要牢固避免在同一部位多次或长时间输注甘露醇 输液外渗 若发生外渗 即使有回血也应立即拔出针头 用干棉签按压5 10min 重新穿刺 对外渗组织用50 硫酸镁湿敷 禁止热敷 外渗早期可给酚妥拉明5 10mg溶于20ml生理盐水中局部浸润 注射越快越好 若疼痛较重 可用0 25 普鲁卡因4ml 地塞米松5mg 阿托品0 5mg局部封闭 并抬高患肢 相关药物 速尿 它可通过抑制髓袢升支髓质部和皮质部对氯离子和钠离子的再吸收 影响肾髓质高渗状态的形成和维持 减弱尿的浓缩功能 促进氯 钠 钾离子和水分的大量排出 进而产生强大的利尿作用 减轻脑水肿 和甘露醇合用 对将颅压产生协同作用 同时可减少甘露醇的部分不良反应 注意水和电解质的紊乱 甘油果糖 作用温和 不良反应少 对肾功能损害很小 无反跳现象 缺点 1 价格较甘露醇明显高 2 降颅压作用曲线平滑 峰值不足 在紧急情况下 比如脑疝等严重 使用受到限制 不如甘露醇实用可靠 七叶皂苷钠 从中药娑罗子成熟果实中提取出的三萜皂苷钠盐 它具有显著降低血脑屏障通透性的作用 该品具有药性温和 作用持久 无反跳等特点 对于轻中度脑水肿及重症脑水肿恢复期可以持续用药临床治疗上将主要针对血管源性脑水肿的七叶皂苷钠和主要针对细胞毒性脑水肿的甘露醇 速尿等合用 可以取得更为明显的效果 皮质类固醇激素 通过抑制细胞膜的脂质过氧化反应 增加脑损伤区的血流量 以及稳定细胞膜的离子通道 促进钙离子外移等多方面的作用而有利于继发性脑水肿的防治 因而曾被广泛应用后来的临床研究并没有证明皮质醇对降低颅内压 提高生存质量和降低死亡率有明显的作用 并且应用激素的诸多不良反应 地塞米松和甘露醇存在配伍禁忌 dxm与过饱和20 甘露醇注射液混合 可使甘露醇发生盐析反应 临床体会 1 以下情况适宜脱水治疗 1 当患者出现颅内高压征时 头痛 呕吐 意识障碍 2 影象学上显示病变广泛 多发脑挫裂伤 3 脑卒中病灶大 出血 梗塞 4 脑水肿明显 5 脑室受压 中线移位 6 环池不清 7 幕上脑积水 弥漫性脑肿胀 脑积水 脑水肿明显 脑室受压 脑室受压 中线移位 脑卒中病灶大 中线移位 环池受压 2 下列情况不宜进行脱水治疗 1 脑卒中病灶小 2 无明显脑水肿 3 病灶远离中线结构 4 无颅内高压表现 3 甘露醇的用药时机 有人建议脑出血患者首次ct检查后应采取积极的措施 维持患者的生命体征 严密观察病情变化 24 48小时后复查ct 若病情及血肿大小均稳定 则可使用甘露醇等渗透性药物 以帮助减轻脑组织水肿 目前 对甘露醇的使用时机还没有统一的观点 我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机 应考虑患者病情及血肿的大小及部位等 注意个体化 4 滴速问题 滴速越快 血浆渗透压就越高 脱水作用就越强 疗效会越好 脑疝的病人 快速滴入 过快的滴速可能对肾功能有损伤作用 并且可能会使血容量短暂时间内增加 加重心脏负担 常规治疗 一般要求在20min内滴完 5