急性胰腺炎 中国医科大学第二临床学院 内科 626健康网.ppt

急性胰腺炎 中国医科大学附属盛京医院消化内科林连捷 急性胰腺炎 acutepancreatitis 是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化 水肿 出血甚至坏死的炎症反应 临床以急性上腹痛 恶心 呕吐 发热和血胰酶增高为特点 是常见的消化系统急症之一 概述 据病理组织学和临床表现 分为急性水肿型胰腺炎与急性出血坏死型胰腺炎两种 前者多见 预后良好 后者虽少见 但病情急重 并发症多 病死率高 一 胆道疾病二 大量饮酒和暴饮暴食三 胰管梗阻四 手术和创伤五 内分泌与代谢疾病六 感染七 药物八 其他 病因etiology 包括 胆石症胆道感染胆道蛔虫共同通道学说 胆源性胰腺炎 一 胆道疾病biliarytrctdisease 是急性胰腺炎最常见病因 二 饮酒因素alcoholicingestion大量饮酒和暴饮暴食酒精引起 胰外分泌增加oddi括约肌痉挛十二指肠乳头水肿胰液排出受阻胰管内压力增加 急性胰腺炎 包括 胰管结石胰管狭窄蛔虫肿瘤胰腺发育异常 三 胰管梗阻 obstructionofpancreaticduct 四 手术与创伤operationsandtrauma胰胆管手术腹部钝挫伤ercp检查 五 内分泌与代谢障碍metobolicdiseases 甲状旁腺肿瘤维生素d过多高钙血症 胰管钙化家族性高脂血症 胰腺内脂质沉着糖尿病尿毒症 六 感染急性传染病acuteinfections流行性腮腺炎传染性单核细胞增多症柯萨奇病毒echo病毒肺炎衣原体感染 七 药物drugs 噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素四环素磺胺类 八 其他因素other 十二指肠穿透性溃疡十二指肠憩室炎血管性疾病遗传性疾病原因不明 胰腺自身消化过程胰腺消化酶 有活性如淀粉酶脂肪酶无活性如胰蛋白酶原 前体或酶原形式 糜蛋白酶原磷脂酶原a弹性蛋白酶原激肽释放酶原 发病机理pathogenesis 胰蛋白酶原胰蛋白酶磷脂酶原a弹性蛋白酶原激肽释放酶原磷脂酶a弹性蛋白酶缓激肽释放酶卵磷脂溶血卵磷脂血管损坏缓激肽激肽酶原凝固性组织坏死出血血管扩张溶血血栓形成低血压休克 一 水肿型胰腺肿大水肿二 出血坏死型凝固性坏死血栓形成出血 病理pathology 分两型 一 症状symptoms 一 腹痛 二 恶心呕吐 三 发热 四 低血压或休克 五 水电解质及酸碱平衡紊乱 六 其他如ards 胰性脑病等 临床表现clinicalfeatures 腹痛 多呈突然发作 轻者 上腹钝痛 能耐受重者 呈绞痛 钻痛 刀割痛常呈持续性体位性加剧 常在中上腹 重症急性胰腺炎 有时出现腹膜炎体征 多数因肠麻痹而有明显腹胀 肠鸣音减弱或消失 也可出现腹水征 极少数患者可无腹痛或轻微腹痛而突然休克或昏迷 疼痛部位 疼痛在弯腰 或起坐前倾 时可减轻 呕吐物常为胃内容物 重者呕吐胆汁甚至咖啡渣样物 呕吐后腹痛并不减轻 恶心呕吐 发热 多数为中等以上发热少数为高热 一周内的发热源于急性炎症 第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染 胆源性胰腺炎时发热也可能源于急性胆管炎 低血压及休克 烦燥不安 皮肤苍白湿冷呈花斑状 脉血细压弱下降 少数严重者可在发病后短期内死亡 急性水肿型胰腺炎1 上腹压痛2 腹胀3 肠鸣音减少 二 体征signs 脐周及腰部体征 cullen征 脐周皮肤出现青紫色改变 同时有血性腹水 greyturner征 两侧协腹皮肤出现兰 绿 灰紫色斑 血液 胰酶 及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁 黄疸 发病后1 2天出现 常为暂时性 多在几天内消退 如果持续不退 多由嵌顿性结石引起 2周后出现的多为并发脓肿或囊肿压迫胆总管所致 急性出血性胰腺炎1 急性腹膜炎 腹肌紧张 全腹压痛 反跳痛2 麻痹性肠梗阻 腹胀肠鸣音减弱或消失3 腹水征 血性淀粉酶明显增高4 出血 grey turner征 协腹 cullen征 脐周 5 包块 脓肿或假性囊肿6 黄疸7 手足搐搦 一 局部并发症脓肿 2 3w 假性囊肿 3 4w 二 全身并发症 一 消化道出血 二 败血症和真菌感染 并发症complications 三 多脏器功能衰竭ards 肾功衰竭 心力衰竭 胰性脑病 dic 肺炎败血症等四 慢性胰腺炎和糖尿病 一 白细胞计数 wbc增高 中性粒细胞核左移二 淀粉酶测定 血淀粉酶6 12h升高 48h下降持续3 5天尿淀粉酶12 14h升高 下降缓慢持续1 2周 实验室检查 血淀粉酶超过正常3倍可以诊断本病 淀粉酶的高低不一定反映病情轻重程度 出血坏死型胰腺炎淀粉酶可正常或低于正常 三 血清脂肪酶测定 起病后24 72h升高 超过1 5u 持续7 10天 对就诊较晚的患者有诊断价值四 c反应蛋白 胰腺坏死时明显升高 有助于评估与监测胰腺炎的严重性 五 生化检查 1 高血糖症 与胰岛素释放减少有关 10mmol l提示预后不良 2 低钙血症 低于1 75mmol l提示出血坏死性胰腺炎六 腹部超声常规初筛检查 可见胰腺肿大 轮廓模糊 也可了解胆囊和胆道的情况 后期对脓肿及假性囊肿又诊断意义 七 ct显像轻症 胰腺非特异性增大和增厚 胰周围边缘不规则 重症 胰周围区消失 网膜囊和网膜脂肪变性 增强ct是诊断胰腺坏死的最佳方法 八 腹平片哨兵袢和结肠切割征为胰腺炎的间接指征 水肿型胰腺炎 1 上腹部疼痛 剧烈而持续2 恶心呕吐 呕吐后疼痛不减轻3 轻度发热4 上腹部压痛 不伴有肌紧张5 血尿淀粉酶升高 诊断diagnosis 1 腹膜刺激征2 休克表现3 血钙显著降到2mmol l以下4 高淀粉酶活性的 或血性腹水5 与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降 出血坏死型胰腺炎 6 麻痹性肠梗阻7 grey turner征或cullen征8 正铁血蛋白阳性9 肢体出现脂肪坏死10 消化道大出血 低氧血症 血糖 11 2mmol l 1 消化性溃疡急性穿孔多有消化性溃疡史 突然发病 剧烈腹痛 且有腹肌板样强直 肝浊音区消失 x线腹部透视见膈下游离气体可资鉴别 2 胆石症和急性胆囊炎常有绞痛发作史 疼痛多在右上腹 往往牵涉至右肩 发作时常有黄疸 murphy征 超声和x线检查可有胆结石与胆囊炎的征象 鉴别诊断differentdiagnosis 3 急性肠梗阻阵发性绞痛 多在脐周 有高亢肠鸣音 便秘和不能排气 x线平片显示肠梗阻征象 4 心肌梗死有冠心病史 突然发病 心前区有压迫感或疼痛 心电图及血清淀粉酶检查可资鉴别 一 内科治疗 一 监护1观察体温 脉搏 呼吸 血压2注意腹部体征变化3检查wbc计数 血尿淀粉酶值 血气等 二 抗休克维持水 电解质平衡 治疗treatment ap病人病初期应监护的指标及必要的处理 三 抑制胰酶分泌1 禁食及胃肠减压2 使用h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂3 生长抑素类似物4 胰高血糖素 降钙素 四 解痉镇痛 阿托品或654 2肌注 疼痛剧烈用哌替啶 50 100mg 五 抗生素 重症胰腺炎常规使用抗生素 有预防胰腺坏死合并感染的作用 对肠道移位细菌敏感的抗生素 对胰腺实质有较好渗透性的抗生素 如亚胺培南或喹诺酮类等 并联合应用对厌氧菌有效的药物 六 抑制胰酶活性 适用于重症胰腺炎早期 抑肽酶20万 50万u d 分2次溶于葡萄糖静脉滴注 还有氟尿嘧啶 叶绿素 加贝酯等 七 营养支持 重症胰腺炎患者尤为重要早期一般采用全胃肠外营养 如无肠梗阻 应尽早进行空肠插管 过渡到肠内营养 二 内镜下oddi括约肌切开术对胆原性胰腺炎 可用于胆道紧急减压 引流和去除胆石梗阻 适用于老年人不宜手术者 三 中医中药对急性水肿型胰腺炎有一定疗效 四 外科治疗手术适应证1 出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效2 胰腺炎并发脓肿 假囊肿 弥漫性 腹膜炎3 胆源性胰腺炎胆石梗阻4 与胃肠穿孔不能鉴别时 预后 1 水肿型胰腺炎预后良好 不留后遗症2 出血坏死型病情凶险 预后差 病死率50 左右3 影响预后的因素包括年龄大 低血压 低蛋白 低氧血症及各种并发症 预防 积极治疗胆道疾病 戒酒 及避免暴饮暴食 胰实质的反复性或持续性炎症 胰腺体有部分或广泛纤维化 常伴有钙化 假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩 临床表现为消化不良症状 腹痛 腹部包块 腹泻 消瘦 黄疸 糖尿病等 慢性胰腺炎 病因 长期饮酒 西方国家 酒精本身及其代谢产物的细胞毒作用导致胰腺实质进行性损害和纤维化 胰液粘稠及蛋白质沉淀可引起胰管引流不畅和结石形成 重度营养不良 热带地区胆道疾病 我国 炎症反复发作而成慢性经过 最终导致慢性胰腺炎 代谢性障碍如高钙血症 高脂血症与免疫疾病 遗传因素也可发生慢性胰腺炎 病理 基本病变是胰腺腺泡萎缩 有慢性纤维化或钙化 腺管有多发狭窄和囊状扩张 管内有结石 钙化和蛋白栓 胰管梗阻区可见局灶性水肿 炎症坏死 也可合并假性囊肿 具有不可逆 进行性特点 后期胰腺变硬 表面苍白呈不规则结节状 体积缩小 胰岛亦可萎缩 根据慢性胰腺炎的病理变化可分为慢性钙化性胰腺炎 慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎症性胰腺炎 40 60岁 男性多于女性 病程常超过数年 表现为无症状期与症状轻重不等的发作期交替出现 其发作频率长短不一 也可无明显症状而发展为胰功能不全的表现 临床表现 1 腹痛是最突出的症状 约占60 90 初为间歇期 后转为持续性腹痛 多位于上腹正中或左 右上腹 可放射至背 两胁等处 疼痛轻重不一 重者需用麻醉剂方可止痛 腹痛多因为饮酒 饱食或高脂肪酸餐诱发 疼痛和体位变换有关 平卧位时加重 前倾位或弯腰抱膝时可减轻 2 胰腺功能不全表现多在后期出现 此时萎缩纤维性病变已较显著 1 胰腺外分泌功能不全 腹胀 食欲减退 恶心 嗳气 厌油腻 乏力 消瘦 腹泻 常伴维生素a d e k的缺乏 2 胰腺内分泌功能不全 约50的患者发生糖尿病 3 体征腹部压痛与腹痛不相称 多仅有轻度压痛 当并发假性囊肿时 腹部可扪及表面光滑包块 当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段 可出现或持续性加深的黄疸 1 粪便的显微镜检查粪便中含有未消化的肌肉纤维和脂肪滴 2 胰腺外分泌功能测定 1 直接实验静脉注射胰泌素1u kg 其后收集十二指肠内容物 测定胰液分泌量及碳酸氢钠浓度 慢性胰腺炎患者80分钟内胰液分泌2ml kg 碳酸氢钠浓度90mmol l 实验检查 2 间接实验lundch试验 标准餐后十二指肠液中胰蛋白浓度 6u l为胰功能不全 3 胰腺内分泌功能测定 1 血清cck测定 正常为30 300pg ml 慢性胰腺炎患者可达8000pg ml 这是因为胰腺外分泌功能减退 对cck的反馈抑制作用减弱所致 2 血浆胰多肽测定 正常pp空腹血浓度为8 313pmol l 餐后浓度升高 慢性胰腺炎患者明显下降 3 血浆胰岛素浓度测定 大多正常 口服葡萄糖或甲苯磺丁脲或注射胰高血糖素后胰岛素不升高者 反映胰腺内胰岛素水平储备减少 4 腹部平片胰腺钙化是慢性胰腺炎的特征性征象 对诊断有重要价值 5 超声可见胰腺体积增大或委缩 边缘不整 质地不均 胰腺纤维化时 胰腺内部回声增强 胰管有不规则扩张和管壁回声增强 有结石和钙化时可见光团及声影 有囊肿可见液性暗区 6 胰腺ct可见胰腺增大或缩小 边缘不清 密度异常 钙化斑或结石 囊肿等改变 7 经十二指肠镜逆行胰胆管造影 ercp 对诊断慢性胰腺炎有重要价值 可显示主胰管口径增大而不规则 可呈串珠状 可有胰管不规则狭窄或胰管中断 胰管小分支有囊性扩张 8 超声内镜 eus 是无创性 无需造影剂即可显示胰胆管系统检查手段 在显示主胰管病变方面 效果基本与ercp相同 对于胰腺实质病变的诊断优于ercp 慢性胰腺炎的诊断标准 1 有明确的胰腺炎组织学诊断 2 有明确的胰腺钙化 3 有典型的慢性胰腺炎症体征 有明显的胰腺外分泌障碍和ercp等典型慢性胰腺炎影像学特征 除外胰腺癌 4 超声内镜有典型的慢性胰腺炎影像学特征 诊断 1 胰腺癌与胰腺癌鉴别尤为重要 且有一定难度需进行细针穿刺活组织检查 甚至剖腹手术探查 2 消化性溃疡也伴腹痛 但多见餐后痛 夜间痛 饥饿痛 胃镜检查可鉴别 鉴别诊断 1 内科治疗 1 病因治疗 包括去除病因 如戒酒 积极治疗胆道疾病 防止急性发作 易进低脂 高蛋白食物 避免饱食 治疗 2 对症治疗 腹痛 胰酶制剂替代治疗 或止痛药 对顽固性疼痛进行腹腔神经丛阻滞或内脏神经切除术 胰腺外分泌功能不全 足量的胰酶制剂 合并糖尿病 给与胰岛素治疗 营养不良 注意补充营养 脂溶性维生素及维生素b12 叶酸 铁剂 钙剂及多种微量元素 严重吸收不良应考虑要素饮食或全胃