烧伤患者的护理

烧伤患者的护理,学习目标,1.熟悉烧伤面积的估计、烧伤深度的估计。2.掌握烧伤病人的护理评估，找出存在或潜在的护理护理问题，列出护理诊断。3.能对烧伤病人的病情变化、治疗反应进行观察和初步分析处理。4.掌握烧伤病人补液治疗的护理措施。,烧伤的定义,烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。,烧伤面积计算,头面颈3.3.3,双下肢5.7.13.21,躯干部13.13.1,双上肢5.6.7,小儿头面颈部,小儿双下肢,手掌法,烧伤深度判断,三度四分法 一度烧伤 二度烧伤：浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤,烧伤的深度*,三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤,I烧伤（红斑性烧伤）,伤及皮肤表皮 轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。 3-7天愈合，不留瘢痕。,浅II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮乳头层 水疱较大、疱壁薄、基底潮湿 、水肿明显、剧痛 。 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,深II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮深层 创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。 感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕。,III烧伤（焦痂性烧伤）,伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。 感觉消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。,病例：李先生，23岁。因全身多处被火烧伤2h入院，自诉患处疼痛、口渴；查体见：轻度烦躁，痛苦貌，p105次/分，Bp105/70.5mmHg，面颈部及双上肢创面见有大的水疱，泡皮薄，部分泡皮脱落，基底鲜红、剧痛；胸腹部创面见有小的水疱，泡皮厚，基底苍白、疼痛迟钝。右下肢创面呈焦黄色、皮革样、不痛。左下肢创面呈红色，轻度肿胀，感觉过敏，无水疱。测体重为60kg。请根据以上病例通过分组讨论的形式完成以下问题,2018/1/7,1、该病人的护理评估有哪些？2、护理诊断。3、预期目标是什么？4、护理措施怎样实施？5、健康教育。,问题：,护理评估,一、伤后评估1、受伤史：受伤时间、现场情况，如烧伤环境是否密闭、有无化学剂和烟雾吸入，既往呼吸道慢性病史等。已实施的急救措施、相关医疗文件等。2、伤情评估（1）休克期1）呼吸功能：与伤员交谈是评估呼吸功能和有无意识障碍的简单方法。2）血容量：3）烧伤面积和深度4）伤情分类：按烧伤严重程度分类,（2）感染期：1）创面和全身感染：2）消化道并发症（3）修复期1）营养状况2）运动功能3、心理和社会支持状况（1）认知程度（2）心理承受程度（3）家属心理状态（4）经济状况,二、治疗后评估1、康复状况2、功能状态3、心理和社会认知状况4、预后判断,2018/1/7,护理诊断/问题,1、有窒息的危险2、皮肤完整性受损3、体液不足4、有感染的危险5、组织灌注量改变6、营养失调：低于机体需要量7、自我形象紊乱,2018/1/7,预期目标,1、伤员呼吸正常，无气急、发绀2、伤员烧伤创面干洁、无分泌物，创面逐渐恢复或植皮后愈合3、伤员体液平衡得以维持，生命体征平稳，尿量正常。4、伤员平稳度过休克期及感染期，无全身性感染并发。5、伤员循环容量充足，组织灌注良好6、伤员体重保持相对稳定，处于正氮平衡状态7、伤员敢于面对伤后的自我形象，情绪稳定，能逐渐适应外界环境,护理措施,一、吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅2、吸氧3、严格掌握并观察记录输液量及速度4、严格呼吸道管理和无菌技术5、按呼吸功能评估的各项要点进行监测,2018/1/7,二、休克期护理1、严密观察病情：大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。 此期易发生低血容量性休克。2、液体疗法,三、创面护理1、包扎疗法护理2、暴露疗法护理3、半暴露疗法护理,2018/1/7,四、感染的护理1、严格消毒隔离制度2、严密观察病情，以早发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症3、做好口腔及会阴部护理4、加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原则5、定期做室内环境、创面、血液及各种排泄物、分泌液的细菌培养和药物敏感试验。合理选用广谱高效抗生素及抗霉菌药物6、加强营养，提高免疫力。,五、心理护理六、疼痛护理七、康复期护理1、营养护理2、康复护理,液体疗法,根据烧伤面积和体重算 （1）补液量的计算 伤后第一个24小时： （+）面积kg 1. 5+ 2000 （小儿1.8，婴儿为2）,伤后8小时：输总量的一半伤后第二个24小时输液总量伤后第一个24小时的一半+生理要量,液体总类,晶：胶 为 2:1（特重烧伤1：1） 晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：血浆、白蛋白、全血、血浆代用品等生理需要量：5%GS或10%GS,护理评价,1、伤员呼吸是否正常，有无气急、发绀2、伤员创面是否逐渐愈合；创面有无分泌物3、伤员生命体征是否稳定，尿量是否正常4、伤员是否安全度过感染期，有无高热、白细胞计数升高等全身感染征象5、伤员循环容量是否充足，组织灌注是否良好6、伤员营养状况是否改善，体重有无增加，是否处于正氮平衡状态7、伤员是否能正确面对伤后的自我形象改变，逐渐适应外界环境；情绪是否稳定。,健康教育,1、防火、灭火及自救等安全