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院内制度归总内容 临床住院医师（士）职责 1、在科（病区）主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作，新毕业的医师（划分年限见住院医师|（士）12小时留院制度）实行12小时留院制和24小时住院医师负责制，担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2、对病员进行检查、诊断、治疗，开医嘱并检查其执行情况。 3、书写病历。 新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成，危重病人要及时完成病历，检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的出院记录。 4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化、提出需要转科或出院的意见。 5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前做好交班工作。 对需要特殊观察的重症病员，再用书面方式向值班医师交接。 因抢救危重病患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。 6、参加科内查房、对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。 科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。 请他科会诊时，应陪同诊视。 7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导实习医师（士）进行各项重要的检查和治疗，严防差错事故。 8、认真学习、运用国内外的先进科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。 9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。 文件名称临床住院医师（士）职责编号002起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期文件名称临床主治医师职责编号003起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期临床主治医师职责 1、在科（病区）主任领导和上级医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。 2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。 协助护士长搞好病房管理。 7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。 文件名称临床主任（副主任）医师职责编号004起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期临床主任（副主任）医师职责 1、在科（病区）主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊病例、死亡病例的讨论会诊。 3、指导本科主任医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训练。 4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5、定期参加门诊工作。 6、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8、结合临床开展科学研究工作。 文件名称查对制度编号005起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期查对制度 1、医嘱查对制度 （1）处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。 （2）医嘱应班班查对，输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录（尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次）。 （3）对有疑问的医嘱，应查清后执行。 2、服药、注射、输液查对制度 （1）服药、注射、输液须严格执行三查八对。 三查备药前查、备药中查、备药后查。 八对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和药物有效期。 （2）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。 如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （3）备药后必须经第二人核对后方可执行，配药时应注意配伍禁忌。 （4）凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。 试验结果应由执行者和复查者双签名，阴性者方可使用。 （5）发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查对，核对无误后执行。 3、输血查对制度 （1）查对血型报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。 （2）查对供血者与受血者的交叉配血结果。 （3）查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。 （4）查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。 （5）输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。 （6）输血前，与病人核对姓名、床号、血型，有疑问时应再次查对。 4、饮食查对 （1）床头饮食卡应与医嘱相符。 （2）病人就餐时，需对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。 （3）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。 文件名称消毒隔离制度编号006起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期消毒隔离制度 1、严格执行无菌操作规章及消毒制度。 2、保持室内、外卫生，每日定时以湿式打扫清洁环境平面及地面。 3、所有清洁工具均要严格分区使用，用后分别清理并悬挂。 4、每日须进行空气消毒，并做好消毒月监测工作，有记录。 5、使用后的物品均要按消毒清洁消毒或灭菌的程序处理。 6、一切无菌物品必须专柜密闭保存，灭菌后超过7天即重新灭菌，对各类无菌物品定期抽样作细菌培养。 7、各类容器清洁严密，每日回收的包布专机清洗，包布无臭味、洁净。 文件名称治疗室工作制度编号007起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期治疗室工作制度 1、经常保持室内整洁，每天空气消毒一次，地面消毒二次，每月采样培养。 除医务工作人员外，与工作无关人员不得在室内逗留。 2、器械物品存放有序，各种药品按分类放置，标签明显，字迹清楚，及时清领，严格交接班手续。 3、严格执行无菌操作要求，进治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。 4、无菌容器及无菌持物钳，按有关要求浸泡消毒，每周一次更换消毒液。 5、已使用过的注射器械要随手清理，浸泡、清点，每日同供应室对换。 6、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周重新灭菌，无菌物品打开后要注明开包日期、时间，并签名。 文件名称输液室工作制度编号008起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期输液室工作制度 1、凡需静脉输液的非住院、留观、抢救病人，应到输液室接受输液治疗。 2、输液病人必须随带门诊病历，以便输液室值班护士查阅门诊病历，了解病情及生命体征并作好三查八对。 3、值班护士应加强对输液病人的巡视，发现不良情况，及时妥善处理。 4、值班护士应根据病情注意观察，发生病情变化，应及时采取措施或立即报告急诊值班医师，并作好记录。 5、保持室内整洁和空气流通，输液室每日用5%含氯消毒液拖地，每日空气消毒，每周大扫除一次。 6、严格执行消毒隔离制度，对传染病患者，应按常规作好消毒隔离工作。 7、严格交接班制度，加强安全医疗防范措施，谨防差错事故。 文件名称换药室工作制度编号009起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期换药室工作制度 1、严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。 2、凡需接触伤口的一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期。 超过一周者重新灭菌，无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）开瓶后超过24小时，需重新消毒。 3、浸泡液每周更换一次（2%的碱性戊二醛）。 干燥使用持物筒4h更换一次。 4、换药时，先处理清洁伤口后处理感染伤口，先冲洗创面，再消毒、缝合、包扎。 5、特殊感染不得在换药室处理。 6、严格执行消毒隔离制度，换药必须做到一人二碗二镊。 7、严格区分清洁区和污染区，物品分区放置并有标志。 8、保持室内清洁卫生，每周四大清扫，每天紫外线空气消毒二次，每月进行环境微生物监测一次，并有效果监测记录。 9、换药后各种用物要求清洗，浸泡，灭菌，创面敷料按院感要求处置。 文件名称病房护士职责编号010起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期病房护士职责 1、在护士长领导下和护师指导下进行工作。 2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，及时完成各项护理工作，严格执行查对交接班制度，防止差错、事故的发生。 3、做好基础护理和精神护理工作。 经常巡视病房，密切观察病情变化，发出异常及时报告。 4、认真做好危重病人的抢救工作。 5、正确评估病人生理、心理情况，满足病需要，努力改善服务态度。 6、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集有关检验标本。 7、参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员的工作。 8、定期组织病人学习，宣传学习卫生知识和住院规则。 经常征求病人意见，改进护理工作，在出院前做好卫生保健宣传工作。 9、办理入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作。 10、在护士长领导下，做好病房管理、消毒隔离、物资药品材料请领保管等。 文件名称门、急诊首诊负责制编号011起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期门、急诊首诊负责制 1、门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。 对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，耐心向患者介绍其病种及去就诊科室。 对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗，必要时，可请有关科室会诊，严禁相互推诿。 2、急诊首诊负责制 （1）一般急诊病人，参照首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。 （2）重危病人如非本科范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后向其介绍病情及抢救措施后方可离开。 如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。 （3）如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。 当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。 文件名称抢救室工作制度编号012起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。 2、抢救室应备齐一切抢救药品、物品、器械和敷料等，并预放在固定位置，有明显标志，不准任意挪动、挪用或外借。 3、器械用后均需及时清理、消毒，然后放回原处，保持良好功能，以备应急。 4、药品用后要及时清理，消耗部分及时补充，以备再用，还应经常检查，发现过期、霉变或变质等情况要随时更换。 5、急救物品、药品及器械均应班班交接，做到帐物相符。 6、无菌物品必须注明消毒日期和有效日期，超过一周应重新灭菌。 7、抢救室卫生应专人负责，随时清洁地面污物及垃圾，每班地面消毒一次，每周彻底清扫一次，室内控制人员出入，禁止吸烟。 8、抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规程序进行工作。 医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、止血、配血等应急措施。 9、抢救病员完毕，应及时作好病情及抢救经过记录，严格交接班。 文件名称急诊室护士职责编号013起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期急诊室护士职责 1、在护士长领导下进行工作。 2、做好急诊病员的检诊工作，按病情决定优先就诊，有困难时即请示医师决定。 3、急诊病员来诊，应立即通知值班医师，在医师未到以前，遇特殊危急病员，可行必要的急救处置，随即向医师报告。 4、准备各项急救所需用品、器材、敷料，在急救过程中，应迅速而准确地协助医师进行抢救工作。 5、经常巡视观察病员，了解病员情况、思想和饮食情况，及时完成治疗及护理工作，严密观察和记录留观病员的情况变化，发生异常及时报告。 6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，努力学习业务技术，不断提高分诊业务能力和抢救工作质量，严防差错事故。 7、护送危重病员及手术病员到病房或手术室。 文件名称门诊小手术室工作制度编号014起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期门诊小手术室工作制度 1、工作时必须仪表整洁，操作时戴口罩。 2、室内地面保持整洁，有专用拖把，入室须换鞋，入无菌区须戴口罩、圆顶帽，拖鞋每天浸泡消毒，鞋柜每天用消毒液擦拭一次。 3、无菌区与非无菌区严格区分，严格执行无菌操作规程，与手术无关人员一律不得入内。 4、每台手术台，做好消毒工作。 5、手术室内、治疗台、手术台、凳等有专用抹布擦拭消毒，保持清洁无尘，每周一次大扫除。 6、无菌柜标志明显，不放私人物品，消毒包按顺序排列使用，无过期物品。 7、消毒液每周更换一次，敷料罐、碘酒、酒精瓶每周消毒更换二次，无菌容器或包打开后使用不超过24小时（注明打开时间）。 8、室内每日三氧消毒器定时消毒一次，做到无积灰，每月做空气培养一次，有据可查。 9、污物置于污物桶内，每天倾倒，无外漏，污物筒用消毒液每周消毒一次。 10、病检标本及时送检，要做好登记，并由接收科室签收。 11、手术室内器械用品等一律不得外借。 文件名称急诊室工作制度编号015起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期急诊室工作制度 1、各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平及经过急救医学业务培训的医生、护士担任急诊工作。 选派的医师工作年限应大于3年，护士不少于2年，轮换不应过频，医生至少固定半年以上，护士应相对长时间固定。 实习医师和实习护士不得单独值急诊班。 进修医师由科主任及医务科批准方可参加值班，但不得超过本院医师的1/3。 2、对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷、准确地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录，疑难、危重病员应立即请上级医师诊治或急会诊。 对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。 对需立即行手术的病员及时送手术室施行手术，急诊医师、护士应向病房或手术医师直接交班。 3、急诊室各类抢救药品齐备，定品种、定数量、定位置，交接清点手续齐全，保证急诊抢救需要使用方便，急救仪器设备符合装备标准，并随时处于完好备用状态。 经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。 此项由专人管理。 4、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。 要建立各种危重病员抢救操作程序，做到急诊管理制度化、医疗护理规范化、技术操作程序化。 主要抢救程序图表及制度上墙。 5、急诊室的观察病员由有关科室急诊医师和急诊护士负责诊治护理，要写好留观病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。 观察时间一般不超过三天。 6、遇重大抢救，需立即报请科主任、医务科和院领导亲临参加指挥。 凡涉及刀伤、枪伤的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。 7、急诊室24小时开放，不受划区分级医疗限制，严格实行医院、科室、医生首诊负责制，不得推诿病人。 抢救危、急、重病人时，在病情未稳定前不允许转院，因病床、设备和技术条件的限制需转院者，必须事先与接收单位联系获准，并对途中护送及应注意事项做好交代和妥善安排，方可转院。 8、设“急”字章，对危、急、重病人盖“急”字章，化验、药剂、放射、后勤等各部门要优先检查和处理。 9、急诊室布局合理，标志明显（白天有路标，夜间有明显灯光标明），并设有急诊铃且运行良好。 10、急诊室要制订急诊范围，有登记簿，做好急诊患者登记。 文件名称手术清点制度编号016起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期手术清点制度 1、手术开始前，洗手护士应对所有器械及辅料作全面清理，做到定位放置，心中有数。 2、洗手护士与巡回护士于术前、关闭体腔及深部伤口前、后共同清点器械辅料等物品，每次2遍，由巡回护士记录在手术护理记录单上，术毕清点无误后方可缝合。 3、术中增加所需清点的器械或辅料，巡回护士应随时记录。 4、术中掉落的器械辅料应及时收起，并告知洗手护士，放在指定位置便于术毕清点。 5、巡回护士术前认真清理手术间，术中任何人不得将需清点的器械及辅料带入或带出手术间。 6、手术台上已清点的辅料一律不得剪开使用。 017手术室消毒隔离制度 1、严格区分限制区、半限制区、非限制区，手术人员按要求着装及活动。 2、专人负责消毒灭菌的效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作。 3、手术室应该划分急诊手术区与择期手术区，并专设感染手术间，因诊断不明在无菌手术间施感染手术后，必须进行彻底的清扫与消毒。 4、手术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品及器械均应视为感染性废物。 5、无菌物品应放在无菌室，分类定位放置，室内通风、干燥、清洁，做到无尘、无杂物，每日检查，定期消毒，确保无霉变、过期现象。 6、各种无菌包均用化学胶带封包，内放化学指示卡，以监测灭菌效果。 7、手术间只允许放置如手术床、无影灯、麻醉机、麻醉车、输液架、器械台、电刀等必要器械，并需定期擦拭和消毒。 8、实施特殊污染手术后，严格按特殊污染手术后处理要求执行。 9、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观制度。 10、按规定做好定期消毒工作。 文件名称手术室消毒隔离制度编号017起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期手术室消毒隔离制度 1、严格区分限制区、半限制区、非限制区，手术人员按要求着装及活动。 2、专人负责消毒灭菌的效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作。 3、手术室应该划分急诊手术区与择期手术区，并专设感染手术间，因诊断不明在无菌手术间施感染手术后，必须进行彻底的清扫与消毒。 4、手术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品及器械均应视为感染性废物。 5、无菌物品应放在无菌室，分类定位放置，室内通风、干燥、清洁，做到无尘、无杂物，每日检查，定期消毒，确保无霉变、过期现象。 6、各种无菌包均用化学胶带封包，内放化学指示卡，以监测灭菌效果。 7、手术间只允许放置如手术床、无影灯、麻醉机、麻醉车、输液架、器械台、电刀等必要器械，并需定期擦拭和消毒。 8、实施特殊污染手术后，严格按特殊污染手术后处理要求执行。 9、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观制度。 10、按规定做好定期消毒工作。 文件名称手术室管理制度编号018起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期手术室管理制度 1、凡进出手术室应有专人管理，未经允许不准擅自进手术室，并严禁高声谈笑及吸烟，医务人员外出要更换外出服装。 2、进手术室需要换衣裤、鞋、帽、戴好口罩，注意内衣、头发、鼻孔勿外露，颈部无挂件，严重上呼吸道感染者及皮肤破损者不宜参加手术。 3、手术室限制区、半限制区、非限制区应有明显的标记和标牌；三路通道布局合理（病人、工作人员、污物）。 4、准时手术，择期手术必须预约。 术前一天上午将通知单送至手术室，急诊可先行电话联系，再补通知单。 通知单必须认真填写，字迹清楚，如病人有特殊情况，需注明，如乙肝三系阳性、绿脓杆菌感染等。 5、手术室工作人员或手术人员均应严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 6、严格执行清点和查对制度，一经上台手术，不换人不施坐，保证手术安全有序。 7、手术室器械物品、布类等，应定期清点，报损，补足，保证手术的需要。 文件名称更衣室制度编号019起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期更衣室制度 1、非手术室工作人员进入手术室前必须先办理入室手续。 2、按规定更衣换鞋。 3、贵重物品请勿带进手术室，钥匙请妥善保管。 4、保持更衣室清洁、整齐。 5、手术后脱下的洗手衣裤丢入污衣车内，口罩、帽子丢入黄色垃圾袋内，参观衣放在指定地点。 6、禁止高声谈笑，不得在室内吸烟。 7、离开手术室，需交清钥匙等物品。 文件名称手术室清洁制度编号020起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期手术室清洁制度 1、手术室应采用湿式清扫。 2、手术室应保持整洁、无尘、无蝇，每天手术前后擦拭室内物品表面，用消毒液拖地。 3、每日用消毒液清洁限制区走廊2次。 4、接送病人应该采用交换车，无交换车的情况下应注意进出时车轮的清洁，每天清洁车辆并更换被服。 5、每周对手术间彻底清扫一次，并进行空气消毒。 6、所有进入限制区的物品设备均应拆除外包装，擦拭干净方可入内。 7、若为洁净手术室，每周清洗回风口及滤网，每月消毒空调管道系统，定期更换高效过滤网，设备层应有专人管理。 8、手术室的拖把、敷料桶、抹布等清洁工具应固定使用，定期消毒处理。 文件名称麻醉科主任职责编号021起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期麻醉科主任职责 1、在院长领导下，负责麻醉科的医疗、教学、科研、行政管理等工作。 2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。 4、领导麻醉师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论、手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。 5、组织本科人员的业务训练和技术考核。 对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。 安排本科人员外出进修、学习工作。 6、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 7、组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。 开展麻醉的研究工作，搞好资料积累，完成科研任务。 8、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜，与手术室护士长密切配合，共同搞好科室工作。 9、审签本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况，按有关规定严格管理毒、麻限制药品。 文件名称麻醉科工作制度编号022起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期麻醉科工作制度1.麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。 2.担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。 术中认真填写麻醉记录5.实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业，。 6.术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。 并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 7.术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。 9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。 如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 文件名称重症医学科（ICU）管理制度编号023起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期重症医学科（ICU）管理制度 1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。 2、抢救室应备齐一切抢救药品、物品、器械和敷料等，并预放在固定位置，有明显标志，不准任意挪动、挪用或外借。 3、器械用后均需及时清理、消毒，然后放回原处，保持功能良好，以备应急。 4、药品用后要及时清理，消耗部分及时补充，以备再用，还应经常检查，发现霉变或变质等情况要随时更换。 5、急救物品、药品及器械均应班班交接，做到帐物相符。 6、无菌物品必须注明消毒日期和有效日期，超过一周应重新灭菌。 7、抢救室卫生应专人负责，随时清洁地面污物及垃圾，每日地面消毒一次，每周彻底清扫一次，室内控制人员出入，禁止吸烟。 8、抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规程序进行工作。 医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏挤压、止血、配血等应急措施。 9、抢救病员完毕，应及时作好病情及抢救经过记录，严格交接班。 文件名称供应室消毒隔离制度编号024起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期供应室消毒隔离制度 1、一般消毒隔离制度 （1）工作人员上岗衣帽整齐，进入无菌室和监测室要更换拖鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。 （2）供应室分为生活区和工作区，工作区又分为无菌、清洁、污染区，区域间应有实际屏障，路线及人流，物流由污到洁，强制通过，不得逆行。 （3）各室桌面，地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次，保持各室的清洁整齐。 （4）凡回收的弯盘、镊子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡后刷洗、擦干、消毒。 （5）供应室对各科带有标记的特殊感染（如绿脓杆菌）和气性坏疽病人用过的物品均采用双蒸汽高压灭菌法。 （6）供应室无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒液擦拭。 （7）各种包布一用一洗一更换发，保证无缺损。 2、消毒柜消毒效果的监测 （1）每日晨对所用灭菌锅作BD试验，监测灭菌锅的压力、温度，BD包内批示卡和包外批示带均匀一致变色视灭菌锅运转正常。 （2）所有灭菌锅每月进行生物监测一次，无菌生长证明灭菌锅合格。 （3）消毒员随时检查灭菌锅运转情况并每锅有记录，确保消毒灭菌效果。 （4）高压灭菌与环氧乙烷灭菌物分开放置，以免错放灭菌锅。 文件名称供应室管理要求编号025起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期供应室管理要求 1、供应室工作人员要严格遵守和执行供应室工作制度、工作人员职责、物品洗涤制度、包装制度、灭菌制度、存放制度、质量监测制度、物品管理制度。 2、供应室人员应熟练掌握各种器械，物品的性质，严格执行消毒、清洁灭菌、保养等规则。 3、各种器械包、治疗包的包装应有操作规程。 所用包布要每次换洗，装备好的器械，治疗包由专人核对，避免差错事故发生，并注明名称，灭菌有效期。 无菌包内应有灭菌指示剂测定灭菌效果，包外应有3M胶带或灭菌批示标签，未达到灭菌要求的重新灭菌。 4、供应室布局严格区分污染区、清洁区、灭菌区，三区通道不能逆行，严格区分污染、清洁、灭菌三类物品。 灭菌物品专室贮存，安放有序，保持清洁干燥，每日检查有效期（通常七天，霉季五天），过期或有污染、有疑者应重新消毒灭菌。 无菌室内不放任何杂物，非本室工作人员擅自入内。 进入无菌室应洗手、戴口罩、更衣换鞋。 5、做好灭菌物品的清洁灭菌监控，灭菌物品每月抽样作细菌培养一次，每天空气消毒一次，每月空气检测一次。 6、预真空灭菌锅须定期保养检修及效能测定，包括每锅放五个定点批示剂及留点温度表，有压力、温度、时间、灭菌效果记录，每季作微生物批示剂培养，预真空灭菌锅每天空锅作BD试验。 7、每日定期下收下送，下送车内灭菌物品与污染物品严格分层存放。 每季下科室核对物品帐目，并听取意见，以便改进工作，提高供应质量。 8、每日工作完毕做好清洁工作，每周大扫除。 文件名称康复科主任职责编号026起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期康复科主任职责 一、负责本科室医疗、教学、预防人才培养、考核及行政管理工作 二、负责制定本科室各项规章制度和技术操作规范，并督促检查科室人员执行，加强安全医疗教育 三、重视培养技术骨干及新生力量，开发新技术、新项目、开展科研学术活动，推广科研成果，提高科研水平 四、组织或参加本科室总查房，重大抢救，院外会诊及疑难病例、死亡病例讨论，定期检查门诊、住院医疗，护理质量，严防差错事故。 五、积极探索本科室医疗、科研同步改革的新格局，定期接受医院综合考评检查。 文件名称康复科医生职责编号027起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期康复科医生职责 一、在科室主任领导下，负责科室门诊、病房病床管理，担任值班、门诊日常诊疗、抢救工作。 二、随同上级医生查房，按时完成检诊、查房、医疗文件的书写及治疗工作，加强疑难病症的监护，及时向上级医生汇报危重患者情况。 三、认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作常规，严防差错事故发生。 四、认真学习运用国内外先进医学技术，开展新技术、新疗法。 文件名称康复科工作职责编号028起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期康复科工作职责 一、按照康复医学要求，帮助患者最大限度达到生理或解剖，环境和生活计划相关潜能提高生存质量、负责包括预防、早期识别、门诊和住院病人的医疗服务 二、认真做好不同阶段的具有躯体与认知受损与残疾的病人的评定，诊断及处理。 三、在诊疗过程中，融合中西医学的诊断，治疗思路，创立开发新技术的方法。 文件名称康复科技师职责编号029起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期康复科技师职责 一、在科主任领导下进行工作，服从分配，完成各项指令性工作。 二、负责特殊检查技术的操作、试剂的配制、鉴定检查，严防差错的发生。 三、负责药品、设备、器材的管理和材料的领取，报销等工作。 四、开展科研成果和技术革新的应用，不断开展新新项目，提高业务质量。 五、负责开展本专业的质量控制工作。 六、接诊时应根据患者病情的特点，制定合适的治疗方案并与患者良好的沟通。 七、严格执行无菌操作，防止交叉感染，治疗前注意交待注意事项，治疗中，细心观察。 八、在对异性患者治疗时，治疗部位暴露要适当，治疗时要严肃认真，文明实治。 九、管理好本科室设备、器械，经常维护、保养，确保治疗安全。 文件名称炊事员职责编号031起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期炊事员职责 1、在科长的领导下工作。 2、负责供应住院病员及全院职工的饮食。 虚心听取群众意见，不断提高烹调技术和服务质量。 变换花色，合理搭配。 3、根据食谱和临床治疗需要，按质按量配制膳食，保证按时供应，积极配合治疗。 4、精打细算，节约用粮、煤、水电，爱护公物，管好物资。 5、严格执行规章制度，加强个人及环境卫生。 做好冷藏、保温及防蝇设施。 6、轮流值班，做好防火、防盗、防毒、防爆工作，注意安全，防止意外。 文件名称职工食堂管理制度编号032起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期职工食堂管理制度 1、本院职工及进修人员、实习学生，均可在食堂就餐。 就餐者必须购买本院饭卡。 2、健全各项规章制度，加强管理，严格成本核算，提高质量，降低成本，保障职工吃足、吃好。 3、建立有各方面职工代表参加的伙食委员会，定期召开会议，听取群众意见，不断改进工作，实行民主化管理，以促进提高工作水平和服务质量。 4、切实保证手术后或因公抢救、医疗夜班及因公误点人员就餐，随叫随到。 5、经常变换饭菜花样，进行食物品种调节，做到一周一食谱，努力提高烹调质量，加强优质服务的观念，做到职工满意。 6、严格各种票证和实物管理手续，妥善保管，及时清理，按时结算核对，实行月清点、帐目公开制度。 7、严格财务制度，购买各种食品均由保管人员验收入库，一切收支均以原始单据为准，经手人必须签字盖章，饭卡菜票要日清月结，杜绝一切漏帐现象发生。 8、凡食堂工作人员均不得单独在食堂内做饭，更不得随意在食堂内购买生禽、鱼虾、肉蛋、蔬菜等食品。 9、保持食堂厨房、车房等环境卫生清洁，健全严格的清洗、消毒隔离卫生清洁制度，彻底清除苍蝇、老鼠等。 餐具应经常消毒，垃圾要及时处理，确保食堂卫生符合规定的标准要求。 10、工作人员必须注意做好个人卫生，工作期间穿戴工作服帽。 坚持洗手后操作。 操作的常规制度必须严格遵守。 定期进行健康检查，发现有不符合从事炊事工作的带病者要立即停止其工作，待恢复健康后经批准方可上岗。 11、为防止传染病发生，非食堂工作人员，不得进入食堂作间，违反者按医院规定处罚。 12、就餐时，一律使用饭卡，食堂人员不准擅自收取现金。 文件名称保安员职责编号033起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期保安员职责 1、保安员必须热爱本职工作，尊敬领导，仪表端正，礼貌待人，听从命令，服从指挥。 2、做好安全防范工作，加强门卫工作，防火、防盗，防治安事故。 3、文明上岗，主动热情，遇到突发事件应妥善处理，防止矛盾扩大，应及时向上级汇报。 4、严禁上班喝酒、吸烟，不擅离工作岗位，工作时间不办私事，不和无关人员聊天，影响正常工作。 5、火警报警系统，出现报警，及时排查，及时消除隐患，并记录在册。 6、加强重点巡逻，积极配合好医院各专人保管的仓库、药品仓库，贵重物品及收费处的重点防范。 7、确保每月工资发放日财务科安全，严防死守，不得出现任何差错。 8、严格外来人员登记制度，有可疑人员应上前询问和登记报告，夜班要加倍警惕，注意警戒，夜班睡觉罚款50元，一月有三次者予以开除。 9、维护好医院门口的交通秩序，对进入医院的车辆要指明停放地点，使门前急诊畅通无阻。 10、努力完成医院交给的各项任务，保障好医院正常工作秩序，做一个合格的保安队员。 文件名称门诊收费员岗位职责编号034起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期门诊收费员岗位职责 1、在财务科长的领导下，应用微机做好门诊医疗、药品的划价、收费工作。 2、收费人员工作必须细心负责，态度要热情和蔼，依时开窗收费，减少病人排队。 3、收费人员要熟练地掌握药价和各种收费标准，按规定收费，熟悉操作技能。 4、收付现金做到唱收唱付，当面点清，开出收据，留有存根，使用收据要按序号领用。 5、医保刷卡、特约单位、各种减免记帐，必须严格把关，不符合规定的费用及冒名顶替者，应予拒绝刷记帐。 6、门诊收费必须每天结算、填报、缴款一次，帐款要相符，如有挂帐，应在报表上详细加以说明。 7、严格交接班手续，当班的问题由当班人员负责解决，夜间值班要切实做好安全防范工作。 8、服从排班，急诊时间办理病人入院，需按病情收取预交款，不得少收或拒收。 9、收费人员留存少量零款不得超出规定限额，不得私留公款或转借他人，不得私留病人收据，保管好款项、收据和收费专章，收费专章不得借用和非收费业务使用。 文件名称住院收费处结算员岗位职责编号035起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期住院收费处结算员岗位职责 1、在财务科长的领导下，应用微机做好出入院病人费用登记、结算及报表工作。 要熟练操作技能，严格按操作规程操作，及时处理工作中出现的小问题，做到专机专用，不得做其他之用。 2、填写病人入院登记手续，根据病种和病情，预收病人一定金额的住院押金（危急病人视情酌减）和记帐信件，并妥善加以保管。 3、凡卫护中心送来的收费通知单，须及时输入微机记帐，不得错分或丢失。 如遇病人明显欠费，又无特殊原因，有权拒绝记帐。 4、随时了解掌握在院病人的预交金及欠费情况，接近欠款临界及时打印催款通知单，下病房发放，组织催讨。 5、与病房医护人员保护密切联系，及时了解病人的情况，告知费用发生情况，以便医生把握用药关。 6、医保病人刷卡，必须严格把关，不符合规定的病种及费用，应予拒绝刷卡记帐。 7、认真审核出院病人的费用，及时、准确结算，按需提供医疗费用清单，做好费用咨询、查询等服务工作。 8、每天编制报表，回单、收据、存根及时上交财务科，严禁挪用公款， 9、月终及时结算，出院未结病人等医药费，并上报财务科。 10、完成领导临时交办的各项任务。 文件名称院前急救工作制度编号036起草人审核人批准人颁发人起草日期审核日期批准日期执行日期院前急救工作制度 1、院前急救值班人员必须准时接班，并熟悉了解上一班救护情况。 2、认真作好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材，完好率必须保证达到100，并经常保持救护车车厢内的卫生。 3、值班人员接到呼救电话后立即通知出诊医生、护士和司机（必要时派出护工）在5分钟内出诊，不得拒绝出车。 4、值班人员应坚守岗位，不得擅离职守。 出车执勤时，对病人应有高度负责的精神，到达现场应立即检查病人，动作迅速，处理果断。 对病人及家属要态度热情，文明