三尖瓣感染性心内膜炎的外科治疗.doc

三尖瓣感染性心内膜炎的外科治疗 监压处型盘查!生!旦箜!鲞筮!塑垦!i!旦垡垒!耻塾!y!鼷DOI103969jissn1005-6483201908叭51cwkzzcoIn103969j，issn1005_6483201908015J0llrIlal0f CliIlicalSllrger)r，2019，27 (8)677-679三尖瓣感染性心内膜炎的外科治疗汪雅琳摘要目的分析三尖瓣感染性心内膜炎的外科治疗效果。 方法回顾性分析接受心血管外科手术治疗的右心感染性心内膜炎病人51例的临床资料，所有病人在体外循环下行赘生物清除、合并心脏畸形矫治及三尖瓣手术，术后抗生素使用24周。 结果术后1例病人二次开胸止血，l例病人术后1年出现二尖瓣赘生物，1例病人术后3个月间断发热持续4年再次出现三尖瓣赘生物行二次手术，1例病人术后蛛网膜下腔出血、急性肾损害、败血症转院，50例病人治愈出院，随访6个月13年，病人心力衰竭症状明显改善，2例复发。 结论通过外科手术可有效治疗由先天性心脏病、瓣膜病或做过心脏手术引起的三尖瓣感染性心内膜炎，并得到满意效果。 关键词心内膜炎；三尖瓣；心血管外科手术Surgical therapyfor i哦ctive哪docarditis onthe tricuspid valve黝G玩轨(Deponme，甜能以io一口scMZ口r SMw，)，TPH危on Asi。 Hbon f而点PifZ，FPM危n430022，China)AbstractobjectiveTo summaryand analysis of thes曙ical treatmentand effectof tricuspidvalveinfective endocarditisMethods Theclinical dataof51patients withright heartinfbctive endocarditisBated bycardiovascldar surgerywere retrospectiveanalvzedApatients underwentextracorporealcirculation0f neoplasmremovaJ，bined withcardiac def0瑚ity conection andtricuspid valvesurgery，postoperative antibioticsfor24weeksReslllt Secondarythoracotomy inone patientpostoperativebleeding，one ofpatiems withpostoperative yearmitral valve vegetations，one ofpatients withpostoperativeMarch internlittentfever lasted4years againthree tricuspid valvevegetationstwo operation，one ofpatientswith subarachnoidhemorrhage，acute kidneyinjury，sepsis，referral50cases ofpatients werecured anddischa蜡ed，followed upfor6months to13years，the symptomsof heartfailure wereobviously improvedand2cases hadrel印sedConclusionSurgery canefflectively treattricuspid valveibctive endocarditiscausedby congenitalheart disease，valvular diseaseor heartsu唱ery，and getsatisfactory resultsKey wordsendoca础tis；tricuspidvalve；cardiovascular surgery右心感染性心内膜炎较左心感染性心内膜炎难以诊断，术前病程长。 我院xx年8月xx年12月共手术治疗三尖瓣感染性心内膜炎病人51例，现回顾性分析三尖瓣感染性心内膜炎的诊断和外科治疗方法，将结果报告如下。 对象与方法 一、对象1一般资料本组病人51例，诊断均符合修订的Duke诊断标准。 其中男性31例，女性20例；年龄7个月62岁，平均244岁。 有40例病人发热就诊。 合并包括室间隔缺损35例，房间隔缺损2例，动脉导管未闭1例，卵圆孔未闭8例，右位心1例，右室流出道狭窄1例，无冠窦瘤1例，无冠窦瘤破裂2例，右冠窦瘤破裂4例，右室双出口1例，肺动脉瓣狭窄l例，430022武汉亚洲心脏病医院心血管外科677论著肺动脉高压1例，左回旋支右心房瘘1例。 合并不同程度的三尖瓣反流36例。 2实验室检查所有病人红细胞沉降率均不同程度升高，33例病人c反应蛋白升高，28例病人术前轻中度贫血，2例重度贫血。 血培养阳性病人26例，有4例培养出至少2种菌，草绿色链球菌4例，血液链球菌6例，溶血链球菌1例，口腔链球菌l例，缓症链球菌4例，牛链球菌1例，唾液链球菌2例，格氏链球菌1例，表皮葡萄球菌2例，头状葡萄球菌1例，金黄色葡萄球菌l例，溶血葡萄球菌1例，麻疹孪生球菌1例，流感嗜血杆菌2例，革兰阴性杆菌1例，大肠埃希菌1例，明串珠菌1例，厌氧菌1例。 3影像学检查29例术前胸部x线片表现为肺部感染，其中1例病人术前cT提示肺栓塞，1例肺结核，1例股动脉栓塞。 术前经胸超声心动图检查显示单纯三尖瓣赘生物39例，合并肺动脉瓣赘生物2例；合并二尖瓣赘生物4例，合并主动脉瓣赘生物2例，合并万方数据678监鏖处型苤查!生!旦箜!鲞箜!塑垦!也!垡垒!趔塾!y!主动脉瓣+二尖瓣赘生物2例，合并主动脉瓣+肺动脉瓣赘生物1例，合并二尖瓣+肺动脉瓣赘生物1例。 三尖瓣反流情况15例无反流，18例轻中度反流，18例重度反流。 二、方法1三尖瓣心内膜炎的处理施行三尖瓣成形术36例，包括直接清除三尖瓣赘生物和缝合三尖瓣前瓣1例、缝合隔瓣4例、缝合前隔交界8例、后交界环缩l例、垫片环缩后瓣3例、三尖瓣瓣膜赘生物切除用自体心包片修补19例；施行三尖瓣置换术9例，其中机械瓣5例和生物瓣4例。 同期行室问隔缺损修补术28例，室问隔缺损修补+动脉导管未闭缝闭1例，室问隔缺损修补+卵圆孔缝闭6例，室间隔缺损+无冠窦瘤修补1例，房问隔缺损+无冠窦瘤修补1例，房间隔缺损修补+回旋支-右房瘘缝闭1例，无冠窦瘤修补1例，右冠窦瘤修补1例，主动脉瓣成形1例，肺动脉瓣成形1例，主动脉瓣成形+二尖瓣成形1例，主动脉瓣成形+肺动脉瓣成形1例，主动脉瓣置换1例，二尖瓣置换3例，主动脉瓣置换+二尖瓣置换1例，二尖瓣置换+肺动脉瓣置换1例，中央分流术1例，术前加做股动脉取栓术1例，加做肺动脉取栓术1例。 2围手术期处理根据培养细菌的药物敏感试验，联合应用广谱抗生素23周，避免感染复发；及时纠正低蛋白血症、贫血及心衰，适当限制液体入量，防止容量负荷过重；如并发急性肾功能不全，及时进行透析治疗；病人出院后继续口服抗生素抗感染治疗34周。 3随访设立病人随访档案，随访方法包括病人术后复查、电话随访病人、电话随访家属，病人术后复查指术后 1、 3、 6、12个月随访病人的一般情况并行经胸超声心动图检查，评价心功能(NYHA)分级。 以后每年随访1次，平均随访3年，3年随访率约为78，异常率为323。 结果1围手术期情况术后并发症包括再次开胸止血1例，蛛网膜下腔出血、急性肾损害、败血症1例(该病患出院次日死于脑出血)，心包积液2例，胸腔积液2例，气胸1例，右心衰1例，肝功能不全1例，紫殿性肾炎1例，甲亢危象1例，术后瓣周漏二次手术1例，平均ICU时间27天。 2病理检查术中赘生物常规行组织病理检查。 术前血培养阳性的26例病人中仅15例获得阳性病检结果；11例术前血培养阴性的病人，赘生物组织病检为阳性。 病检结果多为三尖瓣急性慢性陈旧性感染性心内膜炎或三尖瓣钙化性赘生物(图14)。 3影像学检查出院前复查超声心动图，38例无三尖瓣反流，9例为轻度反流，4例为中度反流。 瓣叶增厚，赘生物形成炎性坏死组织(HE，40)图1三尖瓣急性感染性心内膜炎瓣膜增厚、赘生物形成，不透明炎性肉芽组织(HE，x40)图2三尖瓣慢性感染性心内膜炎送检瓣膜腱索组织灶状坏死钙化组织(HE，40)图3三尖瓣陈旧性感染性心内膜炎讨论三尖瓣感染性心内膜炎约占感染性心内膜炎的88_l J。 以青壮年居多，男较女多，亚急性较急性者多，国内多发于合并基础心脏病如先天性心脏病、心瓣膜病或人工瓣膜置换术后的病人。 右心感染性心内膜炎也见于静脉吸毒成瘾者，年龄多在2030岁，由于病患机体免疫功能低下，易反复感染，累及三尖瓣和肺动脉瓣，也有左心瓣膜受累的报道。 赘生物在右心感染性心内膜炎病人中是常见表现，由于右侧为低压心腔，形成的赘生物相对较大，易于形成动脉栓塞(本组2例)，并引起肺部感染及败血症。 大部分的右心感染性心内膜炎通过内科保守治疗，给予积极的短期抗生素治疗即可治愈，约20的病人需要手术治疗心1。 心力衰竭是感染性心内膜炎病人死亡的主要原因，也是最重要的手术指征。 一般下列情况出现时，应积极进行手术治疗 (1)超声心动图检查发现赘生物，万方数据监压处型苤查!生!旦箜!鲞筮!塑垦!也!旦垡垒!耻坠!y!送检三尖瓣赘生物增厚、钙化679送检肺动脉栓子严重钙化肺动脉栓子大量红细胞及钙化组织(HE，40)图4(三尖瓣)钙化性赘生物明确瓣膜穿孔或赘生物导致瓣膜狭窄或关闭不全； (2)在药物治疗期间反复发生肺炎，赘生物引起体循环栓塞或引起肺栓塞； (3)瓣周脓肿形成； (4)瓣膜置换术后继发感染性心内膜炎，感染严重药物不能控制； (5)真菌性右心感染性心内膜炎； (6)合并左心感染性心内膜炎； (7)经正规抗生素治疗感染不能控制，持续发热1周以上； (8)先天性心脏病如室问隔缺损，右室双出口等。 同时，抗感染治疗无效或心衰不能控制时，应积极手术治疗，心脏状态严重恶化前手术，预后更好。 对于合并先天性心脏病的右心感染性心内膜炎病人，手术时机的选择仍存在争议。 一部分学者认为，活动期手术尤其是需要心内置入异物矫治畸形的病人容易复发，主张在感染控制后手术。 近年来，由于高效广谱抗生素的使用，开始主张尽快手术。 尤其已经或可能发生赘生物脱落，或瓣膜损害引起进行性心力衰竭时，应尽早手术，一味强调完全控制感染和心功能改善，则可能贻误治疗J。 本组38例病人合并先天性心脏病，有33例病人术前处于活动期，其中1例为VsD修补术后补片引起反复发热4年；33例病人术后均恢复，术后检查及随访无复发病例，无修补缺损残余漏发生。 应根据病变部位和程度，选择不同的瓣膜重建技术。 我们的诊疗经验证实，感染性心内膜炎三尖瓣成形术远期预后较好。 若赘生物位于瓣膜游离缘，采用单纯切除；炎症如果累及后瓣或者隔瓣，瓣叶赘生物较局限，切除赘生物，将坏死区域连同健康组织边缘一起切除，环缩三尖瓣瓣环，将三尖瓣二瓣化；若累及前瓣叶，因前瓣面积大，应将受累的部分梯形切除，问断缝合切除瓣叶的边缘，尽可能保留前瓣。 如果瓣环扩大，一般应用自体心包片补片环缩成形，也可采用Kay或DeVage成形，垫片环缩或采用人工环。 若瓣膜病变累及瓣下结构损伤范围广或侵犯瓣环，存在挛缩、钙化、瓣膜穿孔导致瓣膜损毁严重时，可行生物瓣瓣膜置换。 三尖瓣置换不作为首选，国内外相关的统计资料，显示三尖瓣置换术病死率高达192(1226)H引。 参考文献1张宝仁，郝家骅，朱家麟，等原发性感染性心内膜炎的外科治疗J中华胸心血管外科杂志，1997，13 (9)201_2042cottardi R，Bialy J，Devyatko EMidte瑚follow-up oftricuspid valvereconstmctiondue t0active infectiveendocarditisJAnn Thomcsu瑁，xx，84 (6)194319483王学锋，肖颖彬，陈林，等感染性心内膜炎37例的外科治疗J重庆医学l，xx，31 (2)98-994秦诗宸，秦建伟，黄陈军，等风湿性瓣膜病治疗中的三尖瓣置换术J南京医科大学学报自然科学版，xx，31 (5)763-7665Gamm N，Nano G，Bmschi G，et a1Twenty省ve yearoutes oftricuspidvalvereplace