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上海天翥建设工程有限公司“8.27”坍塌死亡事故调查报告2016年8月27日09时左右，浦东新区曹路镇顾曹路587号顾路影剧院内部修缮加固工程项目发生局部坍塌，造成1人死亡，4人受伤。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府发200912号）的要求，以及新区人民政府的授权，浦东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安全监管局”）牵头，会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、上海市公安局浦东分局、浦东新区建设和交通委员会、曹路镇人民政府，并邀请新区人民检察院组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、基本情况（一）相关单位情况1上海浦东新区曹路投资管理有限公司（以下简称：曹路投资公司），成立于2001年6月8日；住所：浦东曹路镇杨东路6号；法定代表人：卫永平；公司类型：有限责任公司(国内合资)；经营范围：实业投资，负责全镇集体资产的投资管理及服务，污水管理（限分支经营），附设分支机构。2上海东谊达投资有限公司（以下简称：东谊达公司），成立于2004年7月6日；住所：上海市浦东新区川沙路151号1幢2140室；法定代表人：宋壹；公司类型：有限责任公司(国内合资)；经营范围：投资管理，企业管理，餐饮管理（除食品生产经营），物业管理，非标准金属结构件、金属制品、木制品、金属材料、建筑材料、百货、木材、塑料制品的销售，建筑业，园林绿化，室内装潢，投资咨询、商务咨询（除经纪），企业营销策划，企业形象策划，劳务服务（除职业中介）。3上海天翥建设工程有限公司（以下简称：天翥公司），成立于2014年4月18日；住所：上海市奉贤区航南公路7570-1号102室；法定代表人：倪显彪；公司类型：一人有限责任公司(自然人独资)；经营范围：市政公用建设工程施工，房屋建设工程施工，园林绿化工程施工，建筑装修装饰建设工程专业施工，土石方建设工程专业施工，钢结构建设工程专业施工，建筑幕墙建设工程专业施工，建筑材料、装饰材料、钢材、木材、化工原料（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）、机电设备、五金交电、水暖器材的批发、零售，投资信息咨询（除经纪）。（二）承发包情况1曹路投资公司将浦东新区曹路镇顾曹路587号房屋（原顾路影剧院）出租给东谊达公司，双方于2014年1月签订了房屋租赁协议，后于2016年7月签订了安全管理协议。2东谊达公司因发展需要，打算将顾曹路587号房屋（原顾路影剧院）改造成仓库、宿舍，找来自然人陈纪君对该工程进行设计，并将该工程施工发包给天翥公司，双方于2016年7月8日签订了工程施工合同和安全生产协议。3天翥公司将该工程中的混凝土采购浇筑交给自然人王克生，王克生联系了自然人林承宏，由王克生提供混凝土，林承宏安排人员进场进行混凝土浇筑，多方均为口头协定。（三）安全管理情况12016年7月天翥公司制定了顾路影剧院内部修缮加固工程施工组织设计，并报东谊达公司审核通过。但该施工组织设计对钢结构安装缺少具体的技术要求和施工规范要求；混凝土浇筑前未对施工人员进行相应的安全技术交底，没有按施工规范进行浇筑施工。2东谊达公司所联系的自然人陈纪君并无建设工程设计的相关资质证书。3天翥公司没有建筑施工相关资质。二、事故发生经过和救援情况2016年8月8日起，天翥公司负责人倪显彪带领钢结构带班丁申阳以及崔世松、张家望、卢俊杰等作业人员开始对顾曹路587号房屋内部进行钢结构搭建，至8月26日施工区域东侧B区已完成搭建，西侧A区还剩部分扶手尚未完工。8月27日，混凝土施工承包人王克生、林承宏带领陈久明、王贤和、严正堂、涂太福、罗会祥、郭江堂、罗亨忠7名作业人员开始对已经完成钢结构搭建的东侧B区按先上层后下层顺序浇筑混凝土，作业至09时15分左右，作业人员浇筑完三层混凝土，正在对二层作业平台进行浇筑时突然发生凹陷性坍塌，5名工人随同塌落的部分混凝土、钢横梁、轻钢楼板坠落，事发后倪显彪等人拨打了“120”，“120”到场后确认陈久明已死亡，并将伤者王贤和、严正堂、涂太福、罗会祥送至上海市浦东新区公利医院医治。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况1.死者：陈久明，男，50岁，身份证号四川省渠县人，临时雇佣人员，无劳动合同。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书鉴定意见：陈久明系遭钝性物体（钢结构隔层）砸压致头、胸部损伤死亡。2.伤者：王贤和，男，54岁，身份证号临时雇佣人员，无劳动合同。医院诊断为肺挫伤（双下肺）、肋骨骨折（左第8前肋）。3.伤者：涂太福，男，50岁，身份证号临时雇佣人员，无劳动合同。医院诊断为右腋锐器伤及胸部外伤。4伤者：罗会祥，男，43岁，身份证号临时雇佣人员，无劳动合同。医院诊断为左肩关节脱位及外部擦伤。5. 伤者：严正堂，男，51岁，身份证号临时雇佣人员，无劳动合同。医院诊断为左肘部及胸部外伤。（二）事故造成直接经济损失事故善后补偿人民币共计95.8万元。四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及调查情况）（一）事故现场勘查情况1事故区域为厂房东侧B区，设两层钢框架、组合楼板结构，南北长约13米，东西宽约10米；设两跨，跨距为6.46米；间距为3.75+4+3.75米；层高分别为5.69米和3.62米。2所有钢柱均采用轻型工字钢198993.54毫米。3经现场核查，在浇筑完上层混凝土后，继续浇筑下层混凝土时发生钢框架向内侧坍塌。（二）专家意见经聘请钢结构施工专家吴欣之勘查分析，结论为：钢框架发生坍塌的主要和直接原因是中柱失稳造成的，现场采用钢柱规格与结构图（HN2981495.58毫米）不一致，其长细比达269，远超钢结构设计规范规定的150。当施工阶段荷载超过钢柱的稳定极限时，中柱首先弯曲，导致整个框架向中部倾倒，整体失稳。而钢结构安装时的施工误差、节点的连接质量和混凝土的浇筑流程等均未按施工规范和合理顺序进行实施和管控，是该钢框架倒塌的次要和间接原因，使得钢框架的整体稳定性更差。五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因施工选用钢柱不符合规范要求，混凝土自重与施工荷载超过钢柱稳定极限后，发生中柱失稳，造成整体结构向中部倾倒坍塌。2.间接原因（1）东谊达公司请不具备相关资格的个人进行施工设计，设计选材不符合要求，违法发包建设施工项目，未审核承包人的资质资格，施工现场安全管理混乱，未对施工现场存在施工误差、施工顺序不合理等情况进行有效监督管理。（2）天翥公司违法承接建设施工项目，组织钢结构施工时未根据实际情况制定的相应施工方案，未按照施工图纸要求进行选材及施工，钢结构安装存在施工误差，节点连接不符合要求，混凝土浇筑流程不合理，施工现场安全管理混乱，没有对施工人员进行有效安全教育和技术交底，施工现场未按施工规范和合理顺序进行实施和管控。（二）事故性质事故调查组认定，“8.27”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。六、事故责任的认定和处理建议（一）对事故责任者的责任认定和处理建议1陶巍峰，东谊达公司总经理，联系不具备相关资格的个人进行施工设计，设计选材不符合要求，未审核承包人的资质资格，施工现场安全管理混乱，未对施工现场存在施工误差、施工顺序不合理等情况进行有效监督管理，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。2陈纪君，东谊达公司临时工程设计人员，不具备建筑施工设计的相应资格和能力，违法进行施工设计，设计方案不符合国家标准，违反了上海市安全生产条例第三十七条第五项“禁止生产经营单位及其有关负责人从事下列行为：法律、法规规定的其他禁止行为”的规定，对事故的发生负有责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。3倪显彪，天翥公司法定代表人，违法承接建设施工项目，施工现场未按施工规范和合理顺序进行组织施工，未及时消除生产安全事故隐患,未对施工人员进行有效安全教育和技术交底，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议1. 东谊达公司联系不具备相关资格的个人进行施工设计，设计选材不符合要求，违法发包建设施工项目，未审核承包人的资质资格，施工现场安全管理混乱，未对施工现场存在施工误差、施工顺序不合理等情况进行有效监督管理。违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”，第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定，对事故的发生负有责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。2天翥公司违法承接建设施工项目，组织钢结构施工时未根据实际情况制定的相应施工方案，未按照施工图纸要求进行选材及施工，钢结构安装存在施工误差，节点连接不符合要求，混凝土浇筑流程不合理，没有对施工人员进行有效安全教育和技术交底，施工现场未按施工规范和合理顺序组织施工。违反了中华人民共和国安全生产法第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”，第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”，第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施” 的规定，对事故的发生负有责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。七、整改防范措施建议（一）东谊达公司要落实以下整改防范措施：1要严格按照有关法律、法规的要求，为建设施工办理相关审批手续，并委托具备相应资质的单位负责设计及施工。2要落实预防生产安全事故的各项措施，要依法加强危险作业现场的安全管理，要安排专门人员进行现场管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，及时发现和制止从业人员违章作业行为，防止事故发生。（二）天翥公司要落实以下整改防范措施：要依法规范生产经营行为，不得无资质承接建设施工项目，要认真落实对从业人员的安全教育培训工作和危险因素安全告知交底，确保从业人员具备相应的作业资格以及相应的安全生产知识技能，告知存在的各类危险因素、防范措施，增加从业人员安全生产自我保护意识，加强现场安全管理，及时发现和消除各类事故隐患。（三）曹路投资公司要落实以