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重庆市特种作业人员体检表体检日期： 年 月 日 姓 名性别年 龄贴一寸彩照处身份证号码从事工种本工种工龄工作单位联系电话既往病史五官科眼裸眼视力左：矫正视力左：矫正度数：医师意见（签字）：右：右：矫正度数：其他眼病辨色力耳听力左： 公尺耳疾右： 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病外科身长 公分体重 公斤皮肤医师意见（签字）：四肢关节平趾足内科血压毫米汞柱心率 （次/分）医师意见（签字）：神经及精神肝脾胸部放射线检查 医师签字：体检结论(注明是否能从事相应特种作业)负责医师签字： 体检单位(盖章)：年 月 日说明1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；2.电工、制冷作业人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；3.焊工作业人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上；4.高处作业人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；5.企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上），双眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表5.0以上，无色弱，无听觉障碍。 重庆市特种作业人员考试考核申请表填报日期： 年 月 日 姓 名性别年 龄贴一寸彩照处身份证号文化程度工作单位联系电话申报工种本工种工龄培训时间 年 月 日至 年 月 日，共计： 学时个人简历违章违规责任事故记录培训考试情况内 容课 时成绩授课教师安全技术理论安全实操技能诚信声明本人符合（ ）资格考试条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。 申请人签名：培训机构意见：(印章)年 月 日市培考中心意见：(印章)年 月 日备注此表格一式2份，培训机构、市培考中心各一份存档。 重庆市特种作业操作证复审申请表 填表日期： 年 月 日姓 名文化程度从事本工种的时间贴一寸彩照处身份证号工种名称证书编号发证日期复审日期工作单位联系电话近三年从事特种作业的情况1.是否有违章操作造成严重后果的行为。 （是 否）2.是否有2次以上违章行为。 （是 否）3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。（是 否）诚信声明本人符合（ ）资格复审条件，在表中填写的个人信息和
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