药历已批.doc

临床药师培训试点基地 教学药历教学药历书写及检查要点 一、由学员使用蓝色水笔填写，不可用圆珠笔书写，可以使用电子版。所有项目填写时应使用规范的专业术语，字迹清晰，信息完整、准确。 二、既往病史、既往用药史、家族史项下主要填写本次人院以前的内容。伴发症和伴随用药指人院时仍需治疗的疾病及其用药。三、临床诊断要点除病史、症状、体征外，还应包含对相关检查医学检验、影像学检查项目报告及分析。 四、药物治疗日志由学员书写，一般每3天写1次，危重病人随时写。并注明记录时间(年、月、日)，危重病人要记录时刻。 五、药物治疗日志记录内容应包括： (一)首次病程记录； (二)患者病情变化与用药变更的情况记录(含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案)； (三)对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划； (四)用药监护计划的执行情况与结果； (五)会诊记录； (六)药师介人情况与效果。 六、每次记录应有学员签名。 七、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行批改，并用红色笔填写点评意见(电子版可用批注形式)。八、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行批改，并用红色笔填写点评意见(电子版可用批注形式)。 九、治疗终结后，由学员填写完成首页内容， 并作药物治疗总结；临床带教老师与药学带教老师分别就整份药历做出评语。教学药历格式建立日期：2011.7.26 建立人：*姓 名*性 别女出生日期1956年 6月21日住院号*住院时间 2011 年 7 月 23 日出院时间 2011 年 8 月 31 日籍贯 江西*民族 汉工作单位 无联系地址江西抚号邮 编电 话身高(cm)150体重(kg)50.5卡氏评分80分血型血压mmHg125/85体表面积(m2)1.40不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无主诉和现病史： 主诉：左下肺周围型肺癌术后化疗后一年余，咳嗽、痰中带血二十余天。 现病史：患者缘于2010年5月6日在我院胸外科行“左下肺癌切除术”，术后病理示：左肺下叶周围型腺癌。术后恢复良好，行2周期NP方案化疗，未再行其他治疗，此次二十余天前出现咳嗽、痰中带血且逐渐加重，无明显胸闷、胸痛、恶心、呕吐、发热等不适，现为进一步诊治来我科住院。目前患者精神食欲一般，睡眠欠佳，大小便无异常。体重无明显下降。既往病史： 既往有子宫肌瘤、胆结石、血栓病史。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认“乙肝、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认外伤及手术史，否认输血史。预防接种史不详。既往用药史：行2周期NP化疗方案（长春瑞滨+顺铂），具体用药剂量不详。 其余不详。 家族史： 家族中无类似病史及遗传病史。伴发疾病与用药情况： 无过敏史： 否认药物及食物过敏史。药物不良反应及处置史： 无入院诊断： 左下肺腺癌术后化疗后复发（T3N2M0期）出院诊断： 左下肺腺癌术后化疗后复发（T3N2M0期）初始治疗方案分析： 培美曲塞二钠800mg 静滴 第一天 卡铂600mg 静滴 第二天根据2011年NCCN非小细胞肺癌诊断治疗指南（中国版）要求，对初治后复发或转移性非小细胞肺癌患者的治疗，需引入新的二线药物及治疗方法【1】，以改善患者生活质量，延长患者生命。现在用于二线治疗非小细胞肺癌的药物主要有多西紫杉醇、培美曲塞二钠等【2】。该患者为术后使用过一线治疗方案（长春瑞滨+顺铂）复发1.重点分析选择二线治疗方案依据。2.的非小细胞肺腺癌期老年女性患者，应选用不良反应较小，针对性较强的二线药物。培美曲塞是一个新的结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的多靶点抗叶酸化疗药物（周期特异性），通过干扰细胞复制过程中叶酸代谢途径而发挥抗肿瘤作用，适用于腺癌而不建议用于鳞癌【1】，而且培美曲塞对骨髓抑制的发生率和严重程度明显低于现在较为流行的一线化疗药物如多西他赛、吉西他滨、诺维本等，该药已被美国FDA批准为NSCLC的标准二线治疗方案【3】。卡铂为周期非特异性药物，周期特异性和周期非特异性抗肿瘤药物序贯使用，一方面能更好的对肿瘤细胞起杀灭作用，另一方面能减少不良反应，使患者能更好的耐受化疗引起的不适【4】。参考文献：注意书写规范。【1】2011年NCCN非小细胞肺癌诊断治疗指南（中国版）【2】培美曲塞单药或联合化疗治疗晚期复发性非小细胞肺癌68例分析，上海交通大学附属胸科医院肺内科张雪艳等，中国癌症杂志2009年第19卷第2期【3】Rollins KD, Lindley C. Pemetrexed: a multitargeted arrtifolate. Clin Ther, 2005, 27(9): 1343. 【4】药理学第七版初始药物治疗监护计划：1、培美曲塞主要不良反应为骨髓抑制，表现为中性粒细胞减少症、血小板减少症和贫血。还有发热、感染、口腔炎/咽炎、皮疹/脱皮，应注意密切观察。2、卡铂注射液中含有甘露醇或者右旋糖酐，患者如对甘露醇或者右旋糖酐过敏应禁止使用，同时存放和使用时应避免直接日晒，现配现用。其它主要治疗药物： 卡络磺钠氯化钠注射液100ml 静滴 qd 蛇毒血凝酶1Ku 肌注qd 头孢噻肟钠3.0g 静滴 bid药物治疗日志入院时间：2011.7.23入院诊断：左下肺腺癌术后化疗后复发2011-7-24 主诉：患者诉咳嗽，咳痰较明显，痰中带少量血丝，精神、食欲一般，睡眠尚可，大小便正常。查体：浅表淋巴结未及，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及病理性杂音，腹平软，双下肢无水肿。相关检查：血常规、肝肾功能、电解质、大小便常规均正常。心电图正常。特殊检查：1、全腹部B超结果示：肝内胆管结石；胆囊已切除，脾、胰、肾正常。 2、左侧颈部静脉超声示：左侧颈内静脉、左锁骨下静脉、腋静脉血流通畅。 诊疗计划：完善相关检查，患者原来有过左侧颈部静脉血栓，要求行左侧颈部静脉超声，结果血流通畅；待胸部CT结果及肿瘤全套化验数据出来再行进一步治疗。使用药物 无 2011-7-25 主诉：患者仍诉咳嗽，咳痰较明显，痰中带少量血丝，精神、食欲一般，睡眠尚可，大小便正常。 查体同前。 相关检查：CEA 10.61ng/ml,CA199 41.53U/ml。 特殊检查：肺增强CT示1、左下肺癌切除术后改变，纵膈淋巴结转移，左侧少量胸水。2、左肺上叶异常密度影，考虑炎症可能，转移不除外。 诊疗计划：根据肺增强CT结果及相关肿瘤检查数据分析，患者诊断明确，先行抗炎、止血对症治疗，同时患者常规检查均正常，身体情况尚可，拟择日进行化疗。使用药物 卡络磺钠氯化钠注射液100ml 静滴 qd 蛇毒血凝酶1Ku 肌注qd 0.9%氯化钠注射液100ml+头孢噻肟钠3.0g 静滴 bid用药分析 患者咳嗽痰中带血，分析可能为咳嗽引起毛细血管损伤或者肿瘤压迫毛细血管而致出血，卡络磺钠本品能降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力，常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血；蛇毒血凝酶具有类凝血酶样作用，能促进血管破损部位的血小板聚集，并释放一系列凝血因子及血小板因子3(PF3)，使纤维蛋白原降解生成纤维蛋白单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。均为对症使用药物。患者左肺上叶异常密度影，考虑炎症可能，因此使用抗菌药物进行抗炎处理。药学监护：1、个别患者使用卡络磺钠氯化钠注射液会出现恶心、呕吐现象，而且注射部位出现红肿情况。头孢噻肟钠也会出现胃肠道不良反应如恶心、呕吐、腹泻等。注意密切观察患者不适。 2、头孢噻肟钠使用前应做皮试，皮试阳性者不能使用，药学监护结果：患者出现轻微恶心，注射部位未见红肿，头孢噻肟钠皮试阴性。 2011-7-27 主诉：患者仍诉咳嗽，咳痰较明显，痰中带少量血丝，精神、食欲一般，睡眠尚可，大小便正常。 查体同前。 相关检查：无 诊疗计划：继续抗炎止血对症处理，口服预防化疗不良反应药物，择日行全身化疗。使用药物 增 叶酸片 400g qd po. 维生素B12 1000g im. st 用药分析 为了减少毒性反应，培美曲塞化疗必须同时服用低剂量叶酸或其他含有叶酸的复合维生素制剂。服用时间：第一次给予培美曲塞化疗开始前7天至少服用5次日剂量的叶酸，一直服用整个化疗周期，在最后1次培美曲塞给药后21天可停服。患者还需在第一次培美曲塞给药前7天内肌肉注射维生素B12一次，以后每3个周期肌注一次，以后的维生素B12给药可与培美曲塞用药在同一天进行。叶酸给药剂量：350-1000g，常用剂量是400g：维生素B12剂量1000g。药学监护点（用药指导）：叶酸片最好是在饭后服用，教育患者每天晚餐后服用一次，剂量为一片（400g）。药学监护结果：经过药师叮嘱患者按时定量服用药物，患者依从性比较好。 2011-7-28 主诉：患者诉咳嗽，咳痰较前加重，痰中带少量血丝，精神一般、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查：CG 5.04 2 、CA50正常 诊疗计划：继续抗炎止血，患者咳嗽咳痰加重，加用祛痰止咳药对症处理。使用药物 增 5%葡萄糖注射液250ml+氨溴索300mg 静滴qd 用药分析 患者咳嗽、咳痰加重，使用氨溴索对症处理， 而且与头孢类合用能提高后者在肺组织的分布浓度，起到协同作用。药学监护点：1、氨溴索注射液不宜与碱性溶液混合，在pH大于6.3的溶液中，可能会导致产生游离碱沉淀。 2、氨溴索注射液快速静脉注射可引起患者腰部疼痛和疲乏无力感。药学监护结果：卡络磺钠氯化钠注射液和头孢噻肟钠均为酸性药物，和氨溴索前后输注不会引起氨溴索沉淀析出；护士在滴注氨溴索时滴速控制在40滴/分，未引起患者不适。 2011-8-1 主诉：患者诉咳嗽，咳痰改善，痰中带少量血丝，精神一般、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查：无 诊疗计划：继续抗炎止血，患者咳嗽咳痰减轻，明日停用对症药物，择日化疗。使用药物 同前 用药分析 同前药学监护点：同前药学监护结果：同前。2011-8-2 主诉：患者诉咳嗽，咳痰改善，无咳血。精神一般、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查：无 诊疗计划：进行化疗前预处理，明日化疗。使用药物 停 5%葡萄糖注射液250ml+氨溴索300mg 静滴qd 卡络磺钠氯化钠注射液100ml 静滴 qd 蛇毒血凝酶1Ku 肌注qd 0.9%氯化钠注射液100ml+头孢噻肟钠3.0g 静滴 bid 增 地塞米松片 3.75mg bid po.用药分析 患者咳嗽、咳痰改善，身体状态恢复较好，拟明日行化疗，因此停用改善症状的药物，以免加重化疗药物引起的身体不适。使用培美曲塞前预服地塞米松可以降低皮肤反应的发生率及其严重程度，给药方法为地塞米松3.75mg口服每日2次，给药前1天、给药当天和给药后1天连服3天。药学监护点：地塞米松应早晚服用2次，每次5片。药学监护结果：患者按照临床药师用药教育进行服用，依从性较好。 2011-8-3 主诉：咳嗽、咳痰明显减轻，无咳血。精神一般、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查：无 诊疗计划：患者常规检查均正常，身体情况尚可，今日开始化疗。使用药物 增 5%葡萄糖注射液250ml+维生素B6 0.2g 静滴qd 0.9%氯化钠注射液100ml+昂丹司琼8mg 静滴 bid 0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑80mg 静滴 qd 5%葡萄糖注射液250ml+艾迪60ml 静滴qd 0.9%氯化钠注射液100ml+培美曲塞二钠800mg 静滴 st用药分析 培美曲塞二钠为化疗药物，化疗药均会引起不同程度的不良反应，昂丹司琼为一种高度选择性的5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂，能抑制由化疗和放疗引起的恶心呕吐，维生素B6联合昂丹司琼能加强止吐效果，泮托拉唑护胃，艾迪免疫扶正支持。药学监护点：1、昂丹司琼应化疗前后使用，可以放在第一组和最后一组输注。 2、培美曲塞滴液配好后应用0.9%氯化钠注射液（不含防腐剂）稀释至100mL，不能用其他溶媒稀释，静脉滴注超过10分钟。 3、艾迪为中草药制剂，滴速不能过快，以免引起患者心悸、气短等不良反应。药学监护结果：培美曲塞和艾迪滴速控制在60滴/分，患者未诉特殊不适。 2011-8-4 主诉：咳嗽明显减轻，无咳血。精神一般、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查：无 诊疗计划：化疗周期中。使用药物 增 5%葡萄糖注射液500ml+卡铂600mg 静滴st用药分析 今天为化疗第二天，使用化疗方案中的卡铂。药学监护点：卡铂配置后应避光，因为光照会加速其降解；使用前后应用5%葡萄糖溶液冲洗输液管。药学监护结果：卡铂输注时用棕色输液器输注，使用前后用了5%葡萄糖溶液冲洗输液管。 2011-8-6 主诉：诉乏力，稍感恶心，呕吐数次，不思饮食，精神、睡眠欠佳。大便稍干结，小便正常。 查体同前。 相关检查：无 诊疗计划： 使用药物 停 5%葡萄糖注射液250ml+维生素B6 0.2g 静滴qd 0.9%氯化钠注射液100ml+昂丹司琼8mg 静滴 bid 0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑80mg 静滴 qd 5%葡萄糖注射液250ml+艾迪60ml 静滴qd 增 胃复安20mg im st用药分析 维生素B6和昂丹司琼为抑制化疗引起的恶心呕吐药物，会引起不同程度便秘，患者要求停用护胃和免疫扶正药物。胃复安为多巴胺受体阻断剂，一方面能抑制化疗引起的呕吐症状，另一方面能使胃排空、肠道蠕动增强，从而起到增强排便的作用，缓解患者大便干结。药学监护点：胃复安常见不良反应为昏睡、烦躁不安、倦怠无力，并且可能引起直立性低血压。药学监护结果：注射胃复安后嘱患者卧床休息，未诉特殊不适。 2011-8-8 主诉：诉稍感恶心，呕吐数次，咳嗽有所加重，黄脓痰，痰稠，精神一般，不思饮食，睡眠欠佳，大小便正常。 查体 浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。未闻及病理性杂音，腹平软，双下肢无水肿。 相关检查：无 诊疗计划：氨溴索祛痰止咳治疗，左氧氟沙星抗炎治疗，维生素B6、昂丹司琼止吐，同时补充电解质和免疫扶正支持治疗。使用药物 增 5%葡萄糖注射液500ml+维生素B6+10%氯化钾15ml 静滴qd 0.9%氯化钠注射液100ml+昂丹司琼8mg 静滴qd 0.9%氯化钠注射液100ml+氨溴索300mg 静滴 qd 0.9%氯化钠注射液100ml+左氧氟沙星0.2g 静滴 qd 参芪扶正注射液250ml 静滴 qd甲地孕酮分散片160mg po. qd 用药分析 根据患者主诉症状和查体结果，分别给予对症和抗炎治疗。甲地孕酮可改善晚期肿瘤患者的食欲和恶病质，参芪扶正注射液为中药制剂，用于免疫扶正支持治疗。药学监护点：1、静脉补钾浓度一般不超过40mmol/L(0.3%)，速度不超过0.75g/h(10mmol/h)，否则不仅可引起局部剧痛，且有导致心脏停搏的危险。 2、氨溴索与左氧氟沙星有配伍禁忌，使用前后应用0.9%氯化钠冲洗输液管。 3、参芪扶正注射液为中药制剂，滴速不能过快，以免引起患者心悸气短不良反应。 4、甲地孕酮分散片为早上顿服四片。药学监护结果：滴注氯化钾和参芪扶正注射液时控制滴速在40滴/分左右，患者未出现心悸等不良反应；滴注氨溴索和左氧氟沙星之间用氯化钠溶液冲洗了输液管，未出现配伍反应。 2011-8-10 主诉：恶心减轻，无呕吐，仍诉咳嗽、咳痰，精神一般，食欲改善，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查：血常规正常。 诊疗计划： 继续祛痰抗炎对症治疗。使用药物 停 5%葡萄糖注射液500ml+维生素B6+10%氯化钾15ml 静滴qd 0.9%氯化钠注射液100ml+昂丹司琼8mg 静滴qd 参芪扶正注射液250ml 静滴 qd用药分析 患者恶心减轻，无呕吐，同时血常规检查正常，因此停用止吐药物和免疫扶正药物。药学监护点：同前药学监护结果：同前 2011-8-12 主诉：患者诉咳嗽明显缓解，痰液转淡，黄脓痰减少，精神一般，食欲改善，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查：无 诊疗计划： 停用祛痰及抗炎药物。使用药物 停 0.9%氯化钠注射液100ml+氨溴索300mg 静滴 qd 0.9%氯化钠注射液100ml+左氧氟沙星0.2g 静滴 qd用药分析 患者咳嗽、咳痰缓解，要求停用祛痰及抗炎药物。药学监护点：无药学监护结果：无 2011-8-15 主诉：患者诉咳嗽明显缓解，精神、饮食一般，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查 无 诊疗计划：化疗间歇期。使用药物 无 用药分析 无 2011-8-18 主诉：患者诉咳嗽明显缓解，精神、饮食一般，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查 无 诊疗计划：化疗间歇期。使用药物 无 用药分析 无 2011-8-22 主诉：诉轻微咳嗽，有时有痰中带血丝。无胸闷气促。精神一般、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查：血常规正常。 诊疗计划：给予祛痰、止血、抗炎治疗。使用药物 增 5%葡萄糖注射液250ml+氨溴索300mg 静滴qd 蛇毒血凝酶1Ku 肌注qd 0.9%氯化钠注射液100ml+头孢噻肟钠3.0g 静滴 bid用药分析 同前药学监护点：同前药学监护结果：同前 2011-8-23 主诉：仍有咳嗽，痰中带血丝，未见明显好转。精神一般、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查：无 诊疗计划：患者血常规正常，进行化疗前预处理，明日化疗。使用药物 增 地塞米松片 3.75mg bid po.药物分析 同前药学监护点：同前药学监护结果：同前 2011-8-24 主诉：患者诉咳嗽，咳痰改善，痰中带少量血丝，精神一般、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查：无 诊疗计划：今天开始第二周期化疗使用药物 停 5%葡萄糖注射液250ml+氨溴索300mg 静滴qd 蛇毒血凝酶1Ku 肌注qd 0.9%氯化钠注射液100ml+头孢噻肟钠3.0g 静滴 bid 增 5%葡萄糖注射液250ml+维生素B6 0.2g 静滴qd 0.9%氯化钠注射液100ml+昂丹司琼8mg 静滴 bid 0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑80mg 静滴 qd 5%葡萄糖注射液250ml+艾迪60ml 静滴qd 0.9%氯化钠注射液100ml+培美曲塞二钠800mg 静滴 st参芪扶正注射液250ml静滴 qd用药分析 同8月3日药学监护点：同8月3日药学监护结果：同8月3日 2011-8-25 主诉：患者诉咳嗽，咳痰改善，痰中带少量血丝，精神一般、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查：无 诊疗计划：化疗周期中。使用药物 增 5%葡萄糖注射液500ml+卡铂600mg 静滴st 停 地塞米松片 3.75mg bid po用药分析 同8月4日药学监护点：同8月4日药学监护结果：同8月4日 2011-8-27 主诉：患者诉咳嗽，咳痰改善，痰中带少量血丝，精神一般、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查：无 诊疗计划：化疗周期中。使用药物 停 参芪扶正注射液250ml静滴 qd用药分析 同前药学监护点：同前药学监护结果：同前 2011-8-30 主诉：患者诉咳嗽，咳痰改善，痰中带少量血丝，精神一般、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。 查体同前。 相关检查：血常规正常。 诊疗计划：患者血常规检查正常，予以停用止吐、护胃、免疫扶正药物使用药物 停 5%葡萄糖注射液250ml+维生素B6 0.2g 静滴qd 0.9%氯化钠注射液100ml+昂丹司琼8mg 静滴 bid 0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑80mg 静滴 qd 5%葡萄糖注射液250ml+艾迪60ml 静滴qd 用药分析 患者精神状态好转，血常规检查正常，因此停用止吐、护胃、免疫扶正药物。药学监护点：无药学监护结果：无 2011-8-31 主诉：患者诉咳嗽，咳痰改善，精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。 查体同前。 相关检查 无。 诊疗计划：昨日已完成第二周期化疗，复查血常规正常，今日出院。出院带药 叶酸片 可待因桔梗片用药教育 1、叶酸片应每天坚持服用，以减少培美曲塞的副作用。 2、可待因桔梗片为可待因和桔梗流浸膏组成的中西药复方制剂，具有祛痰和镇咳的作用，久用可引起依赖性，建议患者在咳嗽加重时服用，每天3次，每次2片，服用至咳嗽缓解后第三天停服。 出院教育：1、定期复查血象；2、2011年9月15日按计划来医院行下一周期化疗；3、有情况随诊。 药物治疗总结患者缘于左下肺周围型肺癌术后化疗后一年复发，引起肺部感染咳嗽、咳痰、痰中带血丝二十余天入院，治疗的主要目的是控制肿瘤继续增长，同时辅以止咳、止血、抗炎