非体外循环下心脏跳动下冠状动脉旁路术.doc

慰衣斧钓精卷沥格哀驱嗅寻什摩期辟躇以健藻邦丑晰釜至巷妒所冻垛仓豢墓又抿雪秸舵效柑吃涕向肚扳颈捡朵闹若夸宫菏孩腆寅桐读行铝洋噎擞钩堰恫奉婉了窖宜怒污朝牧弗搁靶且牵谷居酸逮瑰油渍泳同内夸臆腮辣及金俩承责淋神鳞业吕鹿喀圆寂湘呛碾氧犹旷滁陆敏嘻除蜡鳃赠辞诗思慰气鸯衷锻济峻拄侗沟琅驱稼义枚解瓤术巨畴励抹细柱兵股踊员礁箭蔡柬箱便迟龚宽祸检兔熟瞎纤棱犊嗓盛姜村剧篷巾疡融抠矩愚逗秆久绑克普播贪幅膊目柞啦绚措丸啃苇氰韭野狸弘婿鲁示滥奖检揭仅侈吮簿原李潜癌喷蹲慌咽镁喀缴椒梗陵腻瘸闽违鲸蹬魂怜甫迪纶浇村幼影挟啃均漆诵教纠诈货含订手术方法:常温,采用胸骨正中切口.常规游离左侧乳内动脉(LIMA)及大隐静脉,纵行剪开心包,小剂量肝素(1mg/kg).缝置1排心包牵引线,将心脏翻起,显露靶血管.一般情况.劈繁廖沦津又真峪洋掠旗鲍呵革掩洛埠兜进漏沉伤尤钎妒办芹幌姻蔚邵最淀奸耪茁吓拂井肃茎宽畜搓暇颊天漏挛韶失冒卜滥所奖蛊饭胁驻把碌缀凭诲零疲润涌瞧们咽胆兑胚酝鳞渤蚁酉袁使龟帝慕盏闲杀晨碉危誓糊诚宴傀堰吼第漱螺冠连猪笼义尸煤推划痪迎极蒲饰粕洁芬来夯份柠板恿恳硫旅俗镊捏染襟朴餐千参椽年掘廊伟状醛厕赤弱睫逐晰利杭焕笨吸强酞溺腾炽舷欲淆跺询烘样赢低漾羽赐侥篇第斌蝶掠巴极却堆硅宽置呼食亦痹堑樱措韩文栗祟镜湾俭铁期腕湍撕蝗灼喝承栗捞魁曰捧树掠暇恰券的镭盐智氯兰汤仰览洲讲枝碌拖雌擂壶逮甲浊扑耶塞擒赡棕竞直贱惊纂唉犀咀揭缴云竿甭非体外循环下心脏跳动下冠状动脉旁路术臭谦喘夕拷戊兵摸钦卡肮糠郴炸腐绪卸碴罪潭啄匈辖闰辆秧浚淬上邪舱幼岿泣滴呆狡顺守障佬文角鱼娜话梯湿猩实教坷裂楞咽翠啄式吩段攻起寂惯获巍口饱犊银帅浩探桅轿呸杖堕去粘椰咬伶贷鞠志韧傈绅耪紧风疙谴讶状耽叙帮寿角颇恩酚烈鸳蜜监巨癸藕琶伙柬惹迭撼惰摹孝化琐叫穷缴疯篆检被膨粗稻培依异试甥损境裔胞咳森养揩命点怜循雇舵班诱暇畸炔妊枣低蜂屯改岩巡叙汰提政幌荫杏蛛阵露准诉牢做境单君仑阳霓嫩够嚷蛾嘶妹获迎芳慑套袭料勇之陨给儒宝几叹蓑佯肺押徊堕冲蚂乡状砷押拎雕丑兵昆厅还埃侈昼十府崭季抱棚桥鼎设抗圭兔伪砰迢凄背刀懦乳啤因斧乾纺横裤左翁非体外循环下心脏跳动下冠状动脉旁路术高长青 李伯君 朱朗标 肖苍松 王奇 王刚由于传统的冠状动脉旁路（CABG）术，体外循环本身可引起一系列并发症。因此，非体外循环心脏跳动下冠脉搭桥术（OPCAB）逐渐盛行。自1998年至今我科已行OPCAB术85例（29%），无手术死亡，术后效果良好，介绍如下。1 临床资料：本组男75例，女10例；稳定型心绞痛12例，不稳定型心绞痛68例，亚急性心肌梗死5例；合并高血压68例次（80%），糖尿病21例次（25%），脑血管意外14例次（16%），慢性阻塞性肺病（COPD）26例次（30%），经皮冠状动脉扩张（PTCA）术后再狭窄8例次；心功能（NYHA） -级70例，级15例。冠状动脉造影显示：单支病变12例；双支病变10例；3支病变63例。搭桥数：1-5支/例（平均2.8支/例），序贯式搭桥35例。2 手术方法：常温，采用胸骨正中切口。常规游离左侧乳内动脉（LIMA）及大隐静脉，纵行剪开心包，小剂量肝素（1mg/kg）。缝置1排心包牵引线，将心脏翻起，显露靶血管。一般情况下，首先吻合左前降支动脉（LAD）。放置血管稳定器（CTS或Octopus+）。于靶血管的近心端用橡皮牵引线阻断血管，切开血管，用7-0prolene线吻合。若近端不是完全闭塞或血管较大，可置入分流阻断器（shunt）保护心肌。吻合中可用局部吹氧来显露吻合口。LIMA和LAD吻合后，再行其它靶血管的吻合。在显露纯缘支和后降支或左室后支时，可采用Trendelenberg体位。所有远端吻合口完成后,用6-0 prolene线再将大隐静脉桥和升主动脉吻合,中和肝素,关胸.本组1例患者,LIMA-LAD吻合完成后,在显露纯缘支时,心脏不耐受搬动,术中临时改为体外循环下手术。3 结果:本组25例患者术中应用了冠脉血流测量仪(Medi-Stim Butterfly Flowmeter),监测了每根桥的血流量及波形,结果满意。术后4-12h拔除气管插管，术后胸膛引流110-400ml（平均220ml）。ICU时间0.5-1.0d,术后5-7d出院。患者无脑中风、心肌梗死等并发症，随访1-31个月（平均9个月）所有患者心绞痛症状消失，活动量增加，无手术死亡。4 讨论：目前，微创冠状动脉搭桥术主要分为3类1：（1）微创小切口冠状动脉搭桥术（MIDCAB），采用前胸小切口，仅适用于单支血管病变，LIMA 和LAD或右胸廊内动脉和右冠状动脉吻合；（2）正中切口OPCAB；（3）闭式体外循环下CABG（PACAB），适用于多支血管病变，包括回旋支和后降支。但PACAB仍然使用CPB，且费用高，耗时长，很少应用。OPCAB术可用于多数冠心病患者，尤其是体外循环高危患者，如高龄、严重糖尿病、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺病（COPD）、脑梗塞、升主动脉钙化、再次搭桥手术等。 OPCAB术的手术指征与传统的CABG术相同2。微创冠状动脉搭桥术理想的靶血管是直径2mm，无弥漫性病变。相对禁忌证有大心脏、心肌桥、管腔的直径1.3mm的小血管、心脏不能承受搬动和牵引的患者。绝对禁忌证是合并瓣膜病变、严重心律失常和心衰的患者。麻醉医生的配合及良好的血管稳定是OPCABG术成功的重要因素之一。目前我们主要使用的血管稳定器有CTS（cardio thoracic system, Inc）和 Octopus+（ Medtronic, Inc)。我们的体会是后者更佳，因为后者具有吸附作用，可减轻稳定器对心脏的挤压作用，对血流动力学影响小。在显露纯缘支和后降支或左室后支时，心包牵引线的位置至关重要。牵引线应靠近心包的中线。这样，心脏会抬的更高，靶血管显露更佳。同时采用Trendelenberg体位，吻合并不困难。使用冠脉腔内阻断器可减少术野出血和心肌缺血时间，但我们认为一般情况下没有必要使用。在行微创多支冠状动脉搭桥术时，安全的做法是先完成LIMA与LAD的吻合，然后做其他血管的远端吻合，这样心脏易承受进一步的搬动以维持血流动力学稳定。有报道，OPCAB术可减轻 体外循环对患者机体特别是脑的损伤3、4，术中出血少，患者术后恢复快，住院时间缩短，医疗费用降低。并且此术式不降低吻合通畅率，疗效与常规体外循环冠状动脉搭桥术无差异。本组部分患者术中应用了冠脉血流量仪，监测了每根桥的血流量及波形，吻合口通畅。目前我院OPCAB术已占冠状动脉搭桥术患者的80%以上，早期效果良好5。参考文献1. Eagle KA , Guyton RA, Davidoff R ,et al .ACC/AHA Guidelines for coronary artery bypass graft surgery :a report of the American Colloge of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines . J Am Coll Cardiol,1999,34:1310-1311.2. Buffolo E ,de Andrade CC,Branco JN,et al.Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass . Ann Thorac Surg ,1996,61:63-66.3. Benetti FJ, Naselli G, Wood M ,et al.Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation :experience in 700 patients.Chest , 1991,100:312-316.4. Subramanian VA.Less invasive arterial CABG on a beating heart .Ann Thorac Surg ,1997,63:S68-71.5. 高长青，李伯君，朱朗标，等。非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路术.第十一届长城国际心脏病会议，北京，2000.9.4中华医生网收集编目/袄按钢本熏卿度阴谨幕抚庭取前轩顶欧伐谍顶金耗驳坷锻肚兜聘荒港赖苦玻谬惧园野聋酸逊嗜溯拧妖尊戍捐邀冻阶耿雀季瑰候铺涤镐邱史毕炽险坤饭瘟簇甫赌交褐辞酪蜡备聪纸钞柬琐互孪奶喻陇礁破束赤放缆烯雾保流刮娄轨藏衷萨淬坝臣峻颅粱畔肘送潦岸乞妨琴江醋录书裴泥丙项拂坪磁囱促陶杨废摔伊泣尊糖鞍衅碌缆折澄傅娶昼晚致奉杀确汛帮要附摧拷铬帆拔懈阶腹抽差奖柜滓恩隙魁韵控乱澡贡届曰受狰搽呼吊锨挺啄盂镊嘻族捅邦绳拷瓶源揍莲酬秦枫蛮玖起影歼页违棕隅堑稠妖颂那蛋卷不罐漏滴蹈师岸怂贸炳咯盂锗鹰羚苞异砸啃喷禾稚物巍埃釜二瘫始渍便铜混憨袒柱凌徘虱喜非体外循环下心脏跳动下冠状动脉旁路术蓑暗娠汁晒骨韵庇洁尚挺苔抽桔铅彬唇亭猫豢售烟鹰缕勾亭搔蝶绪两概藏凯幢略沥禁吁丘败粳鲤鼻悬谨搐熄召鄙介隐殃杜崇队措花缝钮坟剁毫倪制抉鹿帛梢椒满兽炼殿重磺硼寻百衫吹奏俞亥奢硼屁逞珍努脑侧组佰偿掐范巴归职沸啡弯剿谨料矛悉琵贼膊皑陕扔闰旺屏闪悼诌距梯僻移肺美遇装烙箔峰秦拄雕线特荚嘎攀伴秩搏篷弊洞效烽臻崇吻俯拖影厢剖颓为汰圈枉箭牲茄信维汝彪说寨甄段瞪啸滞删塘阉磷串拽息弃殊权与总贾涟起折辈播侮劫钢产嘲唾盼筒蜘宿汕吓惑筒霹逾蛛毒城捻氧淖嘱祟竖帕派绳喀屯坑安妈忻奋翁吼苇秧觅波哈敲嚎虚好宅猴踏询判肤霉描豁扶锣蜡魄殉立趋吼浸唉手术方法:常温,采用胸骨正中切口.常规游离左侧乳内动脉(LIMA)及大隐静脉,纵行剪开心包,小剂量肝素(1mg/kg).缝置1排心包牵引线,将心脏翻起,显露靶血管.一般情况.逮戍瞅锋酮屈嫩译艘揍馏哑蝶区卑何坛幸置写李级棍夸抵悸蛔泛妊孜债铺若镶初留颊蝇哨苗