1例右颞脑脓肿伴三尖瓣闭锁患者的术后护理.doc

1例右颞脑脓肿伴三尖瓣闭锁患者的术后护理张艳蓉 张铮【摘要】总结1例行右颞脑脓肿切除术伴三尖瓣闭锁患者的术后护理体会，对1例三尖瓣闭锁患者行右颞脑脓肿切除术获得成功，并进行了有效护理。其中采取有针对性的护理措施，减轻心脏负担，加强对发热的护理，严格执行无菌操作，预防感染的护理，同时给予患者必要的心理支持，是护理工作的重点。【关键词】脑脓肿三尖瓣闭锁术后护理脑脓肿是化脓性细菌侵入脑组织引起的局限性化脓性炎症、继而形成脓腔者 1 。任何年龄均可发病，以青壮年多见 2 。主要表现为急性感染症状、脑局灶定位症状，随着脑脓肿形成和增大，可出现颅内压增高症状，严重致脑疝，病人昏迷，循环呼吸衰竭而死亡。根据临床表现可分为5型，即急性暴发型、脑膜炎型、潜伏型、脑瘤型和混合型。根据细菌来源可分为耳源性、鼻源性、损伤性、血源性及隐源性5类。3外科手术方法有穿刺抽脓术、脓肿切除术、脓肿引流术，脑脓肿袋形缝合术，同时根据致病菌种类辅以抗生素应用 4 。近20年来，由于神经影像诊断的发展，如CT和MRI的应用，微生物特别是厌氧菌检出率的提高，有效抗生素和微侵袭外科技术的应用，脑脓肿的诊断和治疗水平显著提高，但脑脓肿如未及时诊治，死亡率和病残率仍较高。5三尖瓣闭锁是一种紫绀型先天性心脏病，发病率约占先天性心脏病的2，主要病理改变是三尖瓣闭锁或三尖瓣口缺失，卵圆孔未闭或房间隔缺损，二尖瓣和左心室肥大，右心室发育不良。6临床上呈现紫绀、气急和乏力等症状 7 。由于肺循环血量少，大多数病例从新生儿期起即可呈现症状，如紫绀，劳累后气急，并可采取蹲踞体位或发生缺氧性昏厥，2岁以上病人常出现杵状指（趾）。如不及时的诊断和积极合理的治疗，约1/3的患儿在新生儿期死亡。82006年12月我科收治1例右颞脑脓肿伴三尖瓣闭锁患者进行了脑脓肿切除术，经过精心护理，患者顺利出院，现将护理内容报告如下。1临床资料患者男，30岁，入院前6周在无明显诱因下出现畏寒、发热、头痛、呕吐及癫痫大发作。头颅CT示右颞病灶，在外院诊断为脑脓肿，并已行脑脓肿引流术及脓肿腔置管术。脓液培养为厌氧菌和革兰氏阴性杆菌，术后间断发热，为进一步治疗收入本院。患者有先天性心脏病史（三尖瓣闭锁，房间隔缺损），未曾进行过治疗。完善术前准备后，在全麻下行右颞脑脓肿切除术，术中置硬膜外负压引流1根，于术后第2天拔除，保留导尿管1根，于术后第3天拔除，右颈外静脉穿刺1根，于术后第13天拔除，术后第14天伤口拆线，愈合I/甲。同日患者体温升高，最高达40.3C（腋下），有寒颤表现，予对症治疗及相关检查后，诊断为药物热，停药后体温逐渐下降至正常范围，术后未发生头痛呕吐及癫痫症状，于术后第22天出院。2术后护理2.1并发症的预防及护理患者手术前有癫痫病史，手术部位又是在颞叶，应特别加强癫痫的预防及观察。术后2448小时易发生颅内出血，术后35天为脑水肿高峰期，亦应加强观察。2.1.1连续生命体征的观察为了及时了解病情的动态变化，给予患者连接心电、氧饱和度监护仪。观察脉搏呼吸、意识瞳孔、GCS(Glasgow coma scale)评分及血氧饱和度。观察方法为Qh*6次、Q2h*12次，观察血压Qh*6次、Q2h*3次。如出现意识改变，瞳孔大小不等，头痛呕吐，烦躁不安，血压升高、脉搏呼吸减慢，及时与医生联系。92.1.2卧位全麻未清醒时，给予去枕平卧，头偏向健侧（左侧）。清醒后，予抬高床头30，有利于头部静脉回流，减轻脑水肿。2.1.3保持环境安静，减少外界刺激癫痫发作容易加重脑水肿，使病情恶化，造成不良预后。患者病室保持安静，减少探视人数，集中进行各项护理操作，设床栏护架，床边忌放危险物品。禁口表测体温，予测腋下体温。嘱患者不要用力咳嗽及排便，患者排便困难，予开塞露纳肛，软化粪便。2.1.4正确使用药物，并观察疗效按时正确给予各类药物，20甘露醇250ml在1530分钟内静脉输入，记录24小时出入液量，保持出入液量的平衡。服用抗癫痫药物后每周测血药浓度。由于护理措施正确合理，患者未发生癫痫及颅内出血、脑水肿。2.1.5感染的预防及护理为预防感染，除全身应用抗生素外，护理操作中还要注意无菌原则。2.1.5.1预防伤口的感染头下给予垫无菌巾，保持敷料整洁干燥，观察有无渗血渗液。负压引流管保持通畅，观察引流液的色质量，弃去引流液时戴无菌手套。拔管后仍应观察有无渗出，拆线后，患者头部瘙痒，嘱其勿用手抓头，予温热毛巾擦拭。2.1.5.2预防颈外静脉穿刺部位的感染患者因为输注甘露醇的速度要快，每天穿刺次数较多，反复的静脉穿刺会增加感染机会，为减少感染的发生，减轻患者的痛苦，术中留置了颈外静脉插管。为防止穿刺部位感染，输液时每隔30分钟巡视1次，保证输液管路的通畅；穿刺点每周用安尔碘消毒2次，并更换透明薄膜敷料及肝素帽，严格执行无菌操作。每班评估穿刺点有无红肿，穿刺管有无外脱。2.1.5.3预防口腔、肺部、泌尿系统感染患者手术前1天晚上开始禁食，手术当日禁食，患者药物热时体温升高，口腔易并发感染，予每日2次口腔护理，用含1.8mg/ml三氯新的漱口液漱口，同时观察有无溃疡及霉菌感染。患者活动耐力差，长时间卧床休息，易并发肺部感染，给予Q2h翻身拍背，使用氨溴索化痰治疗，进行有效咳痰。患者保留导尿管，由于心脏因素不能大量饮水，易并发泌尿系统感染，予每日尿道口护理2次，及时清理分泌物，同时观察有无尿频，尿急，尿痛，嘱患者不要屏尿。由于护理得当，患者未发生感染。2.2减轻心脏负担的护理患者有三尖瓣闭锁病史，面色紫绀，血氧饱和度在84%左右，不能从事体力劳动。手术后又面临血肿关、水肿关、感染关，心脏负担可想而知。2.2.1卧床休息，减少氧耗给予生活上周密照顾，满足患者需要。监测血氧饱和度，了解缺氧情况，给予持续低流量吸氧(2L/min)。保持情绪稳定，乐观。2.2.2减轻心脏前后负荷控制补液速度在3040滴/分，记录出入液量，保持平衡。限制钠盐摄入，给予高蛋白、高维生素、易消化软食。注意保暖，预防感冒。2.2.3加强心力衰竭等并发症的观察评估患者是否有呼吸困难，乏力，食欲减退，肢端肿胀，尿少等症状；有无肺部湿啰音，颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿等体征。治疗期间，患者由于药物热引起高热，加重了心脏负担，护理上用冰袋置于患者腋下，头部用降温贴，每日温水擦身2次等物理降温方法，体温得到控制，配合治疗，症状很快得到改善，无心力衰竭的表现。2.3重视心理护理患者三尖瓣闭锁发病于幼年，患者及家庭成员长期亲身感受到疾病对生命的威胁，造成巨大的精神负担，患者本身也易失去治疗的信心。这次进行脑脓肿切除手术又是一次对心脏风险较大的考验。在护理过程中，选择高年资及临床护理经验丰富的护士，多与患者进行沟通、接触，耐心倾听患者主诉；在患者情绪紧张时，作好安抚工作；在每项操作治疗前作好解释；同时作好家属的健康教育，使患者积极配合治疗护理工作。参考文献1. 蒋雨平 临床神经疾病学 上海：上海医科大学出版社，1999:2002. 张瑾，何为慧 脑脓肿误诊2例分析 中国误诊学杂志，2006，6（19）:37803. 史玉泉 实用神经病学 第2版 上海：上海科学技术出版社，1994:4184234. 殷国升，朱诚 神经外科手术学 第2版 北京：人民军医出版社，2004:4474515 周良辅6. 晏丽，蒲世玉 超声诊断先天性三尖瓣闭锁1例 中国超声诊断杂志，2003，4（11）:8387. 叶明，陈张根，贾兵 新生儿危重先天性心脏病的外科治疗 中