临床实验室分析前质量保证.doc

第九章分析前质量保证本章要点：1.分析前阶段质量保证工作的内容及重要性（了解）2.检验项目的正确选择（掌握,重点）3.患者的准备（掌握,重点）4.标本的正确采集（熟悉，重点）5.标本的输送（熟悉）6.标本的验收（掌握，重点）7.建立和健全分析前阶段质量保证体系（了解）一、分析前阶段质量保证工作的内容及重要性分析前阶段又称检验前过程（pre-examination process）。按IS015189：2003（E）医学实验室一质量和能力的专用要求的定义：分析前阶段按时间顺序，该阶段始于来自临床医师的申请。包括检验要求、患者准备、原始样本采集、运送到实验室并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。根据此定义，分析前阶段质量保证的主要内容为：保证检验项目申请的科学、合理性；根据临床医师的检验要求，患者的正确准备；原始样本的正确采集及运送。这一阶段质量保证的重要性在于保证所提供的检验信息对临床医师用于患者诊断、治疗时的有效性、可靠性。也就是说这一阶段质量保证工作是为保证检验结果能真实、客观地反映患者当前病情或健康状态所应采取的必要保证措施。如一个溶血的血清标本。即使用最好的方法、技术最熟练的人员去检测，其钾的测定值一定是增高的。对该标本来说，此结果是准确的，因它反映了血清中钾的真实含量，但对患者来说，此信息是无效的，因为此结果并不反映患者当前病情变化，因为血钾增高是由溶血引起而不是病情变化引起的。所以分析前阶段质量保证是临床实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一，是保证检验信息正确、有效的先决条件，而检验信息的有效性是检验工作的目的也是检验质量重要内涵之一。检验信息的不正确、不可靠不仅造成人力、物力的浪费，还可能对临床产生误导，延误对患者及时诊治。二、检验项目的正确选择（重点）检验项目选择是否正确，是检验信息是否有用的前提。临床实验室向临床提供的信息主要有：1.诊断信息。2.治疗信息。3.患者病情转归的信息。4.预防信息。5.人体健康状况评估的信息。6.其他。医疗机构要求临床实验室主要是前三方面的信息；预防信息及人体健康状况评估的信息往往由防疫部门、体检部门、采供血等部门临床实验室提供。本章重点谈的虽是医疗机构检验项目选择问题，其原则基本上也适用其他部门。（一）检验项目的选择中临床实验室应做的工作检验项目的选择主要由临床医师决定，为使检验项目的选择正确、合理，临床实验室应做以下工作：1.向临床提供本实验室开展检验项目的清单。其内容至少应包括：（1）检验项目名称。（2）英文缩写。（3）采用的方法。（4）标本类型。（5）参考区间（生物参考区间）。（6）主要临床意义。（7）结果回报时间。（8）其他。这个清单应不定期更新，同时必须保证所开展的检验项目皆为临床准入的项目。已淘汰的项目、临床价值尚不明确的项目（如尚属于研究阶段）、技术尚不成熟的项目不应开展。2.限于条件，本实验室尚未开展需外送的项目。必须明确委托实验室，并将外送项目同样列出清单，内容同上。委托实验室必须经过资格认定（如人员水平、设备情况、检测方法、质量保证措施等），并有原始标本接收方式、结果回报时间、咨询服务等规定，并签有协议。3.因临床诊治需要拟新开展的项目应有审批手续。对那些技术成熟，其他医疗机构已开展且有成熟经验的项目，向本院有关部门申报并通知临床各科即可；对那些新出现的检验项目开展前必须考虑：（1）此项检查临床应用的价值（如评价其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、似然比等）；（2）此项检查技术成熟否？（3）本实验室开展此项检查的条件具备否？对于新开展的项目，临床实验室负责人、检验医师应向临床医师介绍、推荐这些新的检验项目，使之在临床应用并发挥作用；即使原来已开展的项目也有责任帮助推荐和选择，这是因为有时临床医师忽视做某项检验，检验人员有责任予以提醒；有时临床医师对检验项目临床意义尚不熟悉，影响到检验项目的选择及应用；有时还由于临床医师往往不完全了解检验科有多少种检查项目对某种疾病有诊断或鉴别诊断价值，需要向检验人员咨询。这一些工作对正确选择检验项目无疑是很重要的。（二）检验项目选择的原则那么检验项目选择的原则是什么呢?主要应该考虑下面几个方面的问题：1.针对性：主要是应根据所需提供何种信息来确定检验项目的选择。如对糖尿病患者显然检查血糖、糖化血红蛋白、尿糖十分重要；治疗过程中的监测用末梢血及血糖仪进行床旁监测（POCT）是完全可以的，但要用于确诊就不一定合适。又如怀疑乳腺癌的女性患者，选择特异性前列腺抗原就无此必要；多数肿瘤标志物用于早期诊断效果并不理想，但用于疗效及病情观察价值更大些。又如当某种疾病治疗后观察治疗效果时，显然选择应是针对其疗效有价值的特定试验，但当观察治疗过程中不良反应时，则需检查有关功能性试验，如肝功、肾功、造血功能等中有关检验项目。2.有效性：主要应考虑该项检验对某病诊断的敏感度及特异度。由于敏感度和特异度都有一定的限度，因此在不同情况下，侧重点可能有所不同。如人群筛查时，应考虑敏感度较高的检验项目，以避免漏诊，为了确诊，则应选用特异度较高的试验，以避免误诊。3.时效性：强调及时。特殊情况下应有补充措施。如急性心肌梗死患者急诊就诊时，应先用干化学法（POCT）进行肌钙蛋白T或I检测，但同时应作定量测定；一些标本细菌培养前不妨同时涂片镜检，作出初步报告。4.经济性：应从成本效益关系来考虑。主要要从总体考虑患者的经济支出。这里有两方面的问题要解决：一是过度检查，作一些不必要的检查，造成患者检查费用的增加；另一种情况是选用一些质量不太可靠的项目或应该做的检查项目而没有全部申请检验，暂时的检查费用少了，但延长了诊疗时间，患者整个医疗费用可能更增加了。（三）检验项目的“组合”检验项目有时进行“组合”，合理、科学的“组合”对向临床医师提供较全面的信息是必要的，同时也使申请检验的步骤简化。“组合”通常有下列几种情况：1.为提高敏感度而形成的“组合”。如几种肿瘤标志物的联合应用，这时应考虑对结果的分析是采用平行试验（parallet test）分析方法还是序列试验（serial test）分析方法。前者提高了敏感度但降低了特异度；后者提高了特异度但降低了敏感度，这是应该注意的。2.为了解某器官不同功能情况或从不同角度了解某一疾病病情有关信息而形成的不同“组合”，如肝功、肾功、乙肝血清标志物（俗称“两对半”）等。3.为正确、及时诊断而形成的“组合”，如心肌酶谱、肌钙蛋白的组合等。4.初诊时，为了解患者多方面信息而形成的“组合”，如尿十项检测、生化检测的一些“组合”等。5.为临床医师选用合理的治疗药物而形成的“组合”，如抗生素药敏试验等。这些“组合”对早期诊断及治疗是非常必要的，但“组合”必须合理、科学，防止不必要的大“组合”。有时有的患者只需作某l2项试验，就不一定选用“组合”。（四）申请单申请单至少应提供以下信息：患者姓名、住院号（门诊号或其他标识号）、患者性别、出生年月、送检科室、病室、床号、诊断、送检标本类型、申请检验项目、申请医师姓名、申请日期；当送检时应注明采样时间及采样人。外送标本还必须注明本单位名称及联系方式。三、患者的准备（重点）患者的准备、标本的采集、保存、送检实际上是分析前阶段“标本流”的管理。所谓“标本流”指的是从标本的采集开始，经保存、输送、分析前处理、分析、分析后留验直至处理的整个过程。对临床实验室而言，“标本流”是一种特殊的“物流”（有人称为“检验物流”，但“检验物流”还包括检验过程中的试剂及耗材），它既与检验质量密切相关，也与生物安全密切相关。临床实验室的活动，主要的就是和标本打交道，所以“标本流”的管理是质量管理中的核心问题之一。患者的准备是保证送检标本质量的内在条件及前提要求。而保证送检标本的质量是这一阶段质量保证工作的核心!（一）患者状态患者状态是影响检验结果的内在的生物因素，包括固定的和可变的两个方面。1.固定的因素如年龄、性别、民族等等，他们参考区间是不同的。分析前阶段的质量保证工作考虑的主要不是这方面的因素。2.可变的因素如患者的情绪、运动、生理节律变化等为内在因素；饮食、药物的影响等为外源性的因素。其他甚至如采取血标本时体位、止血带绑扎时间等都可能影响检验结果。（1）情绪：首先患者对采集标本时的恐惧、紧张，有时造成标本采集的失败，尤其在骨髓、脑脊液、胸腹水穿刺时，偶而静脉取血时也可发生这样情况。有研究指出，患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。（2）运动：可使谷-丙转氨酶（ALT）、谷-草转氨酶（AST）、乳酶脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等一时升高；还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。（3）劳累或受冷、热空气刺激，往往可见白细胞的增高。（4）昼夜生理变化见表6-9-1。表6-9-1 部分血液成分昼夜生理变化分析物峰值时间谷值时间范围（日均值的%）钾1416231510铁1418245070磷酸盐248123040血红蛋白6182224815TSH202713515T48122331020生长素2123121300400泌乳素57101280100醛固酮2412146080（5）体位：体位从立位到卧位时Hgb下降4%；Hct下降6%；K下降l%；Ca下降4%；Alt下降7%；AST下降9%；ALP下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；TG下降6%；T4下降ll%。（二）饮食（含饮料、抽烟）：一顿标准餐后，可使血中TG增高50%、GLU增高15%。进食高碳水化合物食物，可引起GLU增高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中BUN及UA的增高；进食高脂肪食物，可引起TG的大幅度增高。餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，可影响到许多检验测定的正确性。饮料如咖啡可使AMY、AST、ALT、ALP、TSH、GlU等升高。酒可使GlU降低，使TG、GGT、HDL-Ch升高。抽烟可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、碳氧血红蛋白、血细胞比容、癌胚抗原升高；使免疫球蛋白降低。由于人们饮食的多样性，生理功能又各不相同，因此控制这一因素的唯一办法是空腹采集标本，特别是血标本。通常是早晨空腹采血，但空腹并非时间越长越好，空腹一般指进食后12小时，空腹时间过长，患者处于饥饿时间过久，可使血糖、蛋白质降低，胆红素升高。但急诊检验及受饮食影响较少的检验项目如某些抗原、抗体的测定，某些酶类、尿素、肌酐、胆固醇测定等等，则不受其限制。（三）药物的影响：这是一个复杂的问题，因为药物众多，每种药物对每项检验结果的影响的研究还不可能完全做到，中药方面知道的则更少。表6-9-2，表6-9-3，表6-9-4列举了一些常用药物对检验结果的影响。表6-9-2 维生素C对部分检验结果的影响 增高降低CrChUATGBilLDHALTASTGLU尿Cr不过药物对检验结果的影响并不是都是无效信息，有许多信息对临床是非常有价值的。1）为观察治疗效果，某种药物造成检验结果的变动，恰恰是临床需要的信息，如服用降血脂药物观察血脂变化来观察疗效；有时还用某些特定指标作为治疗监测之用，如TSH、T3、T4测定对甲状腺功能亢进治疗药物剂量的调整具有重要参考作用；2）某些药物具有毒副作用，治疗中观察某些指标来调整用药剂量或考虑是否停药。如肿瘤化疗时，经常要检查白细胞计数、血小板计数及肝、肾功能等等就是一个例子。有些药物可引起一时性的白细胞计数、血小板计数的减少，AlT的增高或其他检验结果的异常，也提供临床医师用药时的参考。药物对检验结果的影响有时可能对医师产生误导，尤其当医师不熟悉某种药物可能对某种结果产生影响时；另一种情况有些药物可能干扰试验，造成检验结果的不正确，如维生素C可影响基于氧化还原原理试验的正确性；有些药物可使血清颜色加深或呈乳糜状（如脂肪乳治疗）影响比色。此外输液亦影响检验结果，如单纯输电解质可使钾、钠、镁升高；如输葡萄糖可使葡萄糖升高，但可使无机磷、钾、淀粉酶、胆红素降低；输入右旋糖酐使凝血酶原时间缩短、血细胞分析时产生假性凝集。输血则可使血pH降低等。表6-9-3 影响血糖测定的某些药物使测定值增高的药物使测定值降低的药物右旋糖酐红霉素维生素D林可霉素烟酸盐酸丙咪嗪对氨基水杨酸钠硫酸苯丙胺苯妥英钠阿托品氯丙嗪丙硫舒盐酸吗啡哌乙啶哌替啶双香豆素保泰松盐酸异丙嗪利血平雄激素甲基多巴黄体酮咖啡因胰岛素及其他降糖药物可乐定呋塞米利尿酸氯基喋啶乙酰唑啶氯噻酮促肾上腺皮质激素皮质类甾醇雌激素甲状腺素丙基硫脲嘧啶甲硫咪唑肾上腺素氯化可地松醋酸泼尼松醋酸地塞米松口服避孕药6-硫基嘌呤表6-9-4 常用抗生素及镇静剂对部分检验结果的影响WBCHgbPLTALTASTALPCKLDHCHGLUBUN青霉素G钾-羧苄青霉素-头孢嗪肟三嗪-硫酸链霉素-硫酸庆大霉素-红霉素-林可霉素-异烟肼-#-地西泮-？-氯氮 -？-苯巴比妥？-奋乃静-？-苯妥英钠-？-氯丙嗪？-？-注：增高，降低，#增高、降低不定，-无影响（四）溶血溶血标本对若干常用检测结果的影响见表6-9-5。表6-9-5 溶血标本对检测结果的影响项目红细胞/血浆溶血标本/正常标本Cl0.51.05Na0.110.81K22.71.91P0.78-2.64Ca0.100.96ALT6.72.2AST40.03.59LDH180.08.04CK014.08Cr1.631.94UA0.550.5GLU0.820.91BUN0.821.14（五）脂血其产生的影响主要有：1）被分析物分布非均一性。2）血清血浆中水分被取代，有时可达l0%左右。3）对吸光度的干扰。4）物理化学机制的干扰。如标本中的脂蛋白可整合亲脂成分，降低与抗体的结合，并影响电泳和层析。四、标本的正确采集（重点）送检标本的质量是否符合要求基于两个基本原则：必须满足检测结果正确性的各项要求；检测结果必须能真实、客观地反映患者当前病情。因此应尽可能避免一切干扰因素，因当这些干扰因素存在时，可以是影响检测结果的正确性，也可以是检验结果并不反映患者当前病情。所以“用不符合质量要求的标本进行检验，不如不进行这项检验”应该成为牢记的座右铭!为采集到高质量的检测标本，应注意下列问题：1.采样时间的控制：最佳采样时间的选择（1）最具“代表性”的时间血液标本原则上晨起空腹时采集标本。其理由是：1）尽可能减少患者昼夜节律带来的影响。2）患者一般处于平静、休息状态，减少患者由于运动带来的影响。3）减少饮食的影响。4）参考区间通常是根据正常健康人空腹血标本测定值确定的，因此易于与参考区间作比较。（2）检出阳性率最高的时间：如尿常规宜采取晨尿，由于肾脏浓缩功能，易发现病理成分；细菌培养应尽量争取在抗生素使用前采集标本等。（3）对诊断最有价值的时间：如急性心肌梗死患者查cTnT或I在发病后4-6小时采样较好；病毒性感染抗体的检测，在急性期及恢复期采取双份血清检查对诊断意义较大。2.采取具代表性的标本：如大便检查应取粘液、血液部分；痰液检查应防止唾液混入；末梢血采取时防止组织液的混入；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入；输液的患者输液完毕至少1小时后方可采取血液标本送检。静脉采血时患者应取坐位或卧位，止血带使用后1分钟内采血，回血后立即松开。3.采取最合乎要求的标本主要注意点是：（1）抗凝剂、防腐剂的正确应用。（2）防溶血、防污染。（3）容器洁净度或无菌程度（如24小时或12小时尿中某成分分析需加防腐剂，而细菌培养的容器绝对不能有防腐剂；微量元素测定对容器洁净度的要求要远高于其他检测）。（4）防止过失性的采样（如边输液边采血）。（5）采集标本运送间隔时间及运送条件。4.唯一性标志：标本容器的标签上至少应注明下列内容：（1）送检科别及病床号。（2）患者姓名及病历号。（3）送检标本名称及量。（4）检查项目。（5）采集标本的时间。还要防止张冠李戴。鉴于检验医学包括专业多、用于临床检测的项目多（已用于临床的已有500600个检验项目）、检测方法多，标本采集的要求因不同检验项目而有所不同，因此各临床实验室应向临床科室提供检验标本采集指南（或检验标本采集手册）一类书面文件，以规范标本的采集及输送、保存。检验标本采集指南至少应包括下列基本内容：（1）检验项目名称。（2）采集何种标本。（3）采集最佳时间。（4）标本采集量。（5）是否抗凝?如需抗凝，用何种抗凝剂?抗凝剂的用量及与标本的比例。（6）是否需防腐?如需防腐，用何种防腐剂?防腐剂的用量（7）如用专用采集容器，应注明用何种容器（如静脉采血时用何种采血管；细菌培养时用何种无菌容器或传选培养基等）。（8）标本保存方法（室温或需冷藏等）。（9）标本采集后输送至实验室间隔时间。（10）检验工作室名称。（11）其他注意事项。一些从事特殊检查的实验室的一些特殊要求可包括在内或单独制定。接受院外标本的实验室（含独立实验室）应将上述指南或手册告之用户。5.努力做好患者的配合工作对于患者，需要其做好配合工作，通常要做以下几件工作：（1）作好解释工作：向患者说明作该项检验的目的及注意事项；对于有创性操作消除在抽血，特别在抽取脑脊液，胸、腹水及骨髓穿刺时的恐惧和紧张，使之能较好配合。（2）避免饮食、药物等的影响。（3）由患者自己留取标本时（如中段尿、24小时尿标本、痰标本、大便标本中病理成分的采集等），要告之留取方法，注意事项，以保证采得高质量的标本。五、标本的输送标本从采集部门输送到临床实验室应注意下列问题：1.专人输送：除门诊患者自行采集的某些标本允许患者自行送往实验室外，其他情况原则上一律由医护人员或经训练的护工输送；送往外院或委托实验室的标本同样要求，如外院或委托实验室有专人接受及输送，该人员必须经专业培训、具备相应知识（如运输途中保证标本质量不受影响、保证标本送达实验室的及时性，标本输送过程中的安全性及发生意外时的处理措施等），并经该实验室负责人授权。2.保证标本输送途中的安全性：防止过度震荡、防止标本容器的破损、防止标本被污染、防止标本及唯一性标志的丢失和混淆、防止标本对环境的污染、水分蒸发等。送往外院或委托实验室的标本应有冷藏或保温设备，防止标本因温度过高变质（如酷暑），也防止因温度过低冷冻而溶血（如严寒）；输送途中还要严防阳光直接照射。对于疑有高危害致病病原微生物的标本，应按病原微生物实验室管理条例的相关要求输送。3.保证输送的及时性：标本采集后应及时送检，有些检测项目的标本（如血气分析等）应立即送检。部分检验项目的原始标本在室温中的稳定时间，考虑到标本送达实验室后，实验前尚需要一定时间进行前处理，因此标本采集后送至实验室间隔时间各临床实验室应根据标本量的多少作出相应规定。标本的采集时间（最好精确至分，至少至刻）应有记录，收到标本的时间也应有记录。六、标本的验收（重点）1.标本送至实验室后应有专人验收，验收基本程序和内容是：（1）唯一性标志是否正确无误。（2）申请检验项目与标本是否相符。（3）标本容器是否正确、有无破损。（4）检查标本的外观及标本量，其中标本外观包括有无溶血，血清有无乳糜状、抗凝血中有无凝块等；细菌培养的标本有无被污染的可能。（5）检查标本采集时间到接收时间之间的间隔。2.遇到下列情况可以拒收（1）唯一性标志错误或不清楚的；脱落、丢失的。（2）用错标本容器的（如用错真空采血管）；容器破损难以补救者。（3）溶血、脂血严重者。（4）抗凝血中有凝块；该抗凝未加抗凝剂者；或与抗凝剂比例不正确者（如血沉、PT等等）。（5）标本量不足者。（6）该加防腐剂未加防腐剂者导致标本腐败者。（7）不应接触空气的接触了空气。（8）细菌培养被污染者。（9）输血、输液中采集的标本。（10）采集标本离送检间隔过长者。各临床实验室根据各自遇到的情况还可有各自规定。验收情况应有记录，标本不合格的情况应及时反馈给申请科室。在某些情况下，退回标本如有困难，应与申请医师直接联系，提出处理意见，如仍须作检验应在检验报告单上对验收不合格的情况进行描述，并提醒对检验结果可能产生的影响。验收工作实际上是临床实验室对送检标本外在质量的把关。如果临床实验室建立了LIS系统并与HIS联网，验收情况可通过HIS反馈，同时推荐条码技术，这有利于减少错误及提高工作效率。七、建立和健全分析前阶段质量保证体系分析前阶段质量保证工作是保证提供的检验信息对临床医师进行诊断、治疗时利用此信息的有效性，其重要性显而易见，但做好这项工作并非易事，这是由分析前阶段的质量保证工作的特点所决定的。1.分析前阶段的质量保证工作的特点 这一阶段的特点有：（1）影响因素的复杂性：以送检标本为例，其质量受到许多因素的影响，如患者的情绪、状态、饮食、药物、采集标本的时间，甚至采静脉血时患者的体位、止血带都会带来影响，而且患者还有昼夜生理的变异，因此影响因素多而复杂。（2）质量缺陷的隐蔽性：较明显的溶血、乳糜血、标本量不足、采错标本尚可能发现，其他的就很难发现。即使如最常见的是否空腹抽血，如果血液未呈乳糜状，就难以发现；用了抗生素再采集标本作细菌培养也屡见不鲜。必须充分认识到标本验收往往只是外部质量，内在的影响必须在分析后阶段通过检测结果的分析才可能有所发现。（3）质量保证工作并非检验人员完全可以控制：无论患者准备、标本采集和输送，不是检验人员所能完全控制的，需要各职能部门的重视、配合和协调、各临床医师、护士甚至患者的配合。目前绝大多数医院的情况是，医师开申请单、护士采集标本（有的标本由患者采集）及送检、检验人员对标本进行检测。在这过程各个环节缺乏统一的质量管理和监督，各环节之间基本上处于互相过问少、相对“独立”进行的状态，由于上述原因就带来了第4个特点。（4）责任难确定性的问题：造成责任不强或责任不清的现象。2.如何解决这一问题：首先还是要提高对分析前阶段的质量保证工作特别对送检标本的质量重要性的认识。检验人员特别是学科带头人必须把分析前阶段的质量保证工作作为全面质量管理中一个重要环节来抓，千万不要只抓室内质控及室间质评而放松了分析前的质量保证工作。客观的说，分析前的质量保证工作做得怎样，也从一个侧面反映了该检验部门领导人质量管理意识和水平。由于这方面工作需要临床医师、护士、职能部门（如医务处、护理部等）的重视、配合，临床实验室的负责人有责任进行宣传，讲解这项工作的重要性和必要采取的措施，努力做到他们的配合。对临床实验室来说，首先必须做好以下工作：（1）向临床科室提供“检验标本采集指南（或规范）”一类书面文件，作为送检标本采集、输送、保存的指南，也是规范化管理的依据。（2）检验人员特别是学科带头人应向全院医护人员进行宣讲，使有关人员了解此项工作的重要性、要求及应负的责任，并能经常与临床科室沟通并进行指导；（3）建立送检标本的验收制度和验收程序，对质量不符合要求的标本应有退回（或拒收）的标准和程序。“对质量不合格的标本进行检测不如不进行这项检测”这是一条重要的原则；（4）要定期分析分析前的质量保证工作中存在的问题，如标本的质量问题，要及时分析和总结经验，与有关部门一起研究进一步落实分析前的质量保证工作各项措施，使之落到实处。落实是目前做好分析前的质量保证工作的关键，必须下大气力才能做好。（5）加强学术研究，不断提高学术水平和深化认识。分析前的质量保证工作不仅有管理问题，还有学术问题。从学术上讲，目前还有许多未知数，例如药物影响（特别是新药及中药）、个体的生理变异、不同检测项目及不同标本稳定性的资料国内尚少报导；又如各医院管理模式不同，分析前的质量保证工作的实施方式也可能不同。如何做好这项工作，需要我们不断研究，不断总结经验，不断前进。3.建立和健全分析前阶段质量保证体系：也就是说分析前阶段质量保证工作必须纳入该医疗机构质量保证体系中，在该医疗机构统一组织领导下做好这项工作。这是分析前阶段质量保证工作的特点决定的。作好这项工作仅有临床实验室的努力是不够的，这项工作只有在该医疗机构统一领导下纳入医院医疗质量管理体系中才能解决。就是说该医疗机构在质量管理方面应将它作为一项工作去做，要有要求、有措施，平时有检查、有考评，犹如病历、处方质量检查一样。并定期分析、不断改进。各级卫生行政管理部门在检查各医疗机构医疗质量时也应列入这一内容。使这项工作能经常化、规范化进行下去。最后必须指出，分析前的质量保证工作完全是从提高整个医疗质量的目的出发的，工作中临床实验室与各临床科室、职能部门间要多沟通、多解决实际问题。小结:1.检验项目的正确选择（1）向临床提供本实验室开展检验项目的清单（已淘汰的项目、临床价值尚不明确的项目、技术尚不成熟的项目不应开展。）（2）检验项目选择的原则（针对性、有效性、时效性和经济性）。（3）检验项目的“组合”应合理、科学。2.患者的准备（1）患者状态（2）饮食（早晨空腹采血，空腹一般指进食后12小时）（3）药物的影响（4）溶血（5）脂血3.标本的正确采集（1）采样时间的控制（血液标本原则上晨起空腹时,尿常规宜采取晨尿,急性心肌梗死患者查cTnT或在发病后4-6小时采样较好）（2）采取具代表性的标本（3）采取最合乎要求的标本（4）唯一性标志（5）努力做好患者的配合工作4.标本的输送5.标本的接收第十章临床实验室检测系统、溯源及不确定性本章考点：1.检测系统定义2.基质及基质效应定义3.临床检验的量值溯源4.保证检测系统的完整性和有效性5.仪器和检测系统的维护和功能检查6.不确定度一、什么是检测系统关于检测系统，目前还没有一个权威机构对此作出确切的定义，但一般认为，完成一个检验项目的测定所涉及的仪器、试剂、校准品、质控品、消耗品、操作程序、质量控制程序、维护保养程序等的组合，称为检测系统。如果从更广义上来看也可以包括样品采集器具、检测用水等。若是有手工操作步骤，则还应包括具体的操作人员。二、基质及基质效应基质又称基体或介质，是指在分析样品中，除了分析物以外的所有其他物质和组分（包括溶剂），称为该分析物的基质。基质效应，是指检测系统在分析样品中的分析物时，处于分析物周围的基质对分析物测定结果的影响，称为基质效应。因此，单一纯品的标准液，经过加工处理的商品化的质控品和校准品其基质与临床样本的基质是不同的。他们与不同试剂使用时所产生的基质效应也不相同，因而临床实验室在使用时必须了解他们的差别，并注意其专用属性。三、临床检验的量值溯源溯源性是指一个测量结果或测量标准的值，都能通过一条具有规定不确定度的连续比较链，与测量基准联系起来。这种特性使所有的同种量值，都可以按这条比较链通过校准向测量的源头追溯。也就是溯源到同一测量基转（国家基准或国际基准） 。决定性方法（definitive method）：经详尽研究尚未发现不准确度或不确定性原因的方法。参考方法（reference method）：经详尽研究证实其不准确度与不精密度可以忽略的方法。常规方法（routing method）：可满足临床或其他目的需要的日常使用的方法。图1 临床检验方法学的比较溯源性是一个重要的计量。准确性、一致性、溯源性及法制性。其中溯源性是准确性和一致性的来源。准确性是指测量结果与被测量真值的一致程度。由于实际上不存在完全准确无误的测量，因此在给出量值的同时，必须给出适应于应用目的的或实际需要的不确定度或误差范围。否则，所进行的测量的质量就无从判断。所谓量值的准确，即是在一定的不确定度，误差极限或允许误差范围内的准确。一致性是指在统一计量单位的基础上，无论在何时、何地、采用何种方法、使用何种计量器具以及由何人测量，只要符合有关要求，其测量结果就应在给定的区间内一致。也就是说，测量结果应是可重复、可再现、可比较的。临床检验结果准确，具有跨时空的可比性，是防病治病的需要，也一直是检验医学界的作目标。实现检验结果准确和可比性的重要手段是建立和保证检验结果的溯源性，而开展检验量值溯源的必要条件是具备参考系统。关于临床检验量值溯源，ISO17511和ISO18153（针对临床酶学检验）作出具体说明，简单理解就是应用参考系统，即用参考测量程序或参考物质建立或验证常规检验结果的准确性。参考系统除包括参考测量程序和参考物质外，还包括从事参考测量的实验室。ISO15193、ISO15194和ISO15195分别对临床检验参考测量程序、参考物质和参考测量实验室作出说明和要求。一级标准物质：稳定、均一。采用高度准确、可靠的方法定值，可用于校准决定性方法及为二级标准物质定值。在我国由国家技术监督局批准、颁布并授权生产。如血清无机成分分析标准物质和血清胆固醇标准物质。二级标准物质：用一级标准物质校准，为参考方法定值。如红细胞微粒标准物质、胆红素标准物质等。校准品：用二级标准物质校准，为常规方法定值。用于对常规方法和仪器的校准。质控品：具有与检测过程相适应的特性，其成分与检测标本的基质相同或相似，主要用于室内质控。为了保证质控方法对系统性能提供独立的评价，必须将质控品与校准品分开，不因宜用质控品校准检测系统或检测方法。图2 临床检验的溯源性示意图目前临床检验项目至少有数百种，不是所有项目都已有参考系统，有参考系统的项目，其计量学级别又有不同。1.量值溯源的理想情况是可溯源至国际单位制（SI）单位。要溯源至SI单位，须有一级参考测量程序。目前能满足这一条件的检验指标有2530种定义明确的小分子化合物（如某些电解质、代谢产物和底物类、甾体激素、甲状腺激素等）和几种临床酶学检验指标，其溯源方案见图6-10-1。图6-10-1 选择性的校准体系和溯源到SI的计量学溯源性注：被国际的科学和医学组织例如：国际临床化学联合会（IFCC）、世界卫生组织（WHO）承认的.该校准物可以是一种类似人源性样本介质的，可被最终用户常规测量程序测量的物质。CGPM国际计量大会；BIPM国际计量局；NMI 国家计量学研究院；ARML认可的参考测量实验室；ML 制造实验室2.测量结果不能溯源到SI的情况目前有以下几种。第一种是有国际约定参考测量程序（非一级参考测量程序）和一种或多种用此参考测量程序定值的国际约定校准物质，如糖化血红蛋白（其溯源方案见图6-10-2）；第二种情况是有一种国际约定参考测量程序，无国际约定校准物质，约30种检验指标属于这种情况，如某些凝血因子、血细胞、高密度脂蛋白胆固醇等（其溯源方案见图6-10-3）；图6-10-2校准体系和溯源到一个非原始的国际约定的参考测量程序和非原始的国际约定的校正物的计量学溯源性图6-10-3校准体系和溯源到一个国际约定的参考测量程序（该程序不是原始的且没有国际约定的校正物）的计量学溯源性第三种情况是有一种或多种国际约定校准物质（用作校准物）及定值方案，但无国际约定参考测量程序，约300多种指标属于这种情况，如某些蛋白激素、抗体和肿瘤标记物等（其溯源方案见图6-10-4）；最后一种情况是即无参考测量程序，也无用于校准的参考物质，厂家建立“内部”测量程序和校准物为其产品校准物定值，像某些肿瘤标记物和抗体等的大约300种量属于这种情况（其溯源方案见图6-10-5）。图6-10-4校准体系和溯源到一个既不是原始的国际约定的校正物也没有国际约定的参考程序的计量学溯源性图6-10-5校准体系和溯源到制造商选择的非原始的测量程序的计量学溯源性3.关于检验量值溯源还有以下几个问题需予说明。（1）量值溯源的前提是常规测量程序具有足够的分析特异性，所测量的量与参考测量程序所测量的量一致。分析特异性问题是免疫分析程序中典型问题，不同测量程序中所用的抗体可能对被测抗原表型的反应活性不同，或作为试剂的抗原可能对被测抗体的反应活性不同。在这种情况下，仅通过校准品或参考物质逐级溯源显然不能提高测量的准确性。（2）量值溯源中的另一个重要问题是校准物的互通性。校准物（参考物质）必须对于两个有关测量程序具有互通性，即用两程序测量此校准物所得结果的数字关系，与用这两个程序测量实际样品所得结果的数字关系一致。检验互通性的方法是用两种程序同时测定此校准物和一定数量的实际样品。但是这必然遇到实际样品基质效应的问题。对此，需对检测结果进行修正或改用无基质效应的参考物质。（3）建立的溯源性需经过确认。鉴于上述存在的特异性和基质效应问题，临床检验量值溯源均需要最后验证其有效性。验证方法是用参考测量方法和常规测量方法同时分析足够数量的，有代表性，分别取自不同个体的实际新鲜样品，然后检查是否存在偏倚。溯源性是指全测量范围内的溯源性，而不是“单点”溯源性；是测量范围内各点的溯源性，而不是平均值的溯源性。这是临床检验量值溯源中的一个重要概念，也是保证溯源有效、测定结果准确的前提。（4）欧盟指令要求“校准物和或质控物的定值，必须通过现有的较高级别的参考测量程序和或参考物质保证其溯源性。”要执行这项指令，一个重要的问题就是哪些参考测量程序和参考物质是国际公认的“较高级别的参考测量程序和参考物质”。为此，国际计量局（BIPM）、国际临床化学与检验医学联合会（IFCC）和国际实验室认可合作组织（ILAC）成立检验医学溯源联合委员会（JCTLM），其秘书处设在国际计量局（BIPM）。（5）JCTLM的目标是为促进和指导国际公认的医学检验等效测量及向适当测量标准溯源提供全球平台。JCTLM的任务是为医学检验结果可比、可靠和等效提供支持，从而达到改善卫生保健和促进体外诊断器具贸易的目的。实现手段包括：1）宣传测量结果向SI单位或其他国际标准溯源概念；2）促进检验医学参考实验室和国家计量机构的密切合作；3）根据医学需要协调和指导参考测量系统的建立；4）鉴别和遴选急需国际溯源性和可比性的被测量（检验指标），并鼓励适当机构建立合适的参考方法和程序，研制有证参考物质；5）鼓励体外诊断器械制造业应用已获公认的参考测量系统；6）鼓励外部质量评估计划组织者应用已获公认的参考测量系统；7）为参考实验室获得认可提供支持；8）向有关各方广泛发布有关信息；9）向有关各方提供科学和组织帮助。（6）JCTLM在现有国际或政府间公约基础上协商工作，由BIPM、IFCC和ILAC的指定代表组成执行委员会。目前临床检验量值的溯源性要求主要体现在两个环节，一是产品校准物（及正确性质控物产品）定值，二是临床检验结果，对象分别是厂家和临床实验室。目前绝大多数临床检验使用商品试剂盒或分析系统，厂家数量远小于临床实验室数量，因此厂家的产品校准物定值的溯源性显得更为重要，建立和保证溯源性的成效会更为显著。欧盟体外诊断器具指令提出的溯源性要求和ISO17511及ISO18153都是针对诊断器具生产厂家。对于临床实验室检验结果的溯源性，ISO15189提出要求。ISO15189：2003（E）要求临床实验室应设计并实施测量系统校准和真实度计划，以确保结果可溯源至SI单位，或可参比至自然常数或其他规定的参考植。如果上述无法实现或不适用（也就是目前无法溯源的检验系统，换句话说，准确性得不到证实），应用其他方式提供对结果的可信度，包括但不限于以下方法：参加适当的实验室间的比对计划，如果实验室的检验结果与其他实验室，特别是与权威实验室或参与实验室的结果具有可比性，那么检验结果的可信度就可得到证实。使用相应的参考物质，此参考物质必须是有资格的供应商提供的有证标准物质，并附有材料特性的详细说明。以其他检验程序进行对比或校准。例如，可将实验室所采用方法的检验结果和其他公认方法的测量结果进行比较。进行比率型或倒易型的测量。这里所指的是一类间接方法，指通过测量若干相关量，然后通过这些量的内在联系得到所要测量的量。例如，实验室建立了直接测定血液平均红细胞血红蛋白浓度的方法并欲验证检验结果，该实验室有测定血液血红蛋白浓度和测定血液血细胞比积的公认方法，则实验室就可以利用分别测量血液样品中血红蛋白浓度和血细胞比积的量而得到的结果与直接测定的结果进行对比。在生物体系中，还存在互相影响的不同过程，如浓度梯度和扩散速率之间的关系等。使用已经明确建立的、经规定的、性能已确定的且被有关各方普遍接受的协议标准或方法。如国际公认的病理分级标准，国家规定的特定疾病的检验方法（如SARS期间，国家提供的用于确诊SARS病例的检验）等。利用供应商或制造商提供的试剂、程序或检验系统对溯源性的说明，形成实验室的溯源文件。但应注意，供应商或制造商提供的试剂、程序或检验系统应是被国家权威机构认可的。四、保证检测系统的完整性和有效性检测系统中的任何一个组合都可能对检验结果产生影响，因而他们的任何改变都可能反映在检验结果上。所以临床实验室应该保证所采用的检测系统的完整性和有效性。其方法和步骤大体上可以分为三类：1.对检测系统性能的核实：如果实验室准备采用的检测系统具有溯源性，并已被许多实验室广泛应用，因而实验室只是核实该系统业已被认可的性能，这样的评估称为核实实验。核实实验只需要进行最少的实验。即精密度和准确度实验，用以说明该系统可以得到与厂商报告相一致的精密度和准确度，并与该系统的其他用户的性能相一致。2.对检测系统性能的确认：如果实验室购置的检测系统，在国内刚刚推出，但产品的分析性能已经由厂商进行了详细的评价。所有的分析性能资料已经被生产厂商所在国的有关监督机构认可，获得了生产许可，进口产品已经获得了我国有关监督机构的认可。则实验室在使用该新检测系统检测患者标本前，应对该检测系统的基本性能进行评估，这样的评估叫确认。其目的是用确认实验的结果来证实该系统具有预期的水平和达到应有的结果，从而满足实验室的要求。确认实验应做三个性能的实验，即：精密度、准确度和结果可报告范围。3.对检测系统性能的评价：一个新的检测系统或对原有的检测系统的组分的任何改变（除非有足够的证据证明这种改变对该检测系统的性能没有影响）都必须对该系统的性能进行全面评估，这样的评估叫评价。评价一个新的检测系统必须对构成检测系统性能的六个项目，即：精密度、准确度、可报告范围、分析灵敏度、分析特异性和参考区间，逐一进行实验评估。这样的评估也可以由生产厂商承担，但实验室对厂商提供的结果也要进行确认或核实。五、仪器和检测系统的维护和功能检查实验室必须按本篇第六章中有关仪器和检测系统的维护和功能检查的要求进行。六、不确定度（难点）六个问题1.检测误差2.准确度和精密度3.测量不确定度基本概念4.测量不确定度与误差区别5.测量不准确度评估过程6.测量不准确度在临床检验中应用（一）误差在常规测定中每个标本测定结果都会有误差。这个误