临床科室医疗质量考核评分标准修改后.doc

宁津中医院临床科室医疗教学质量考核评分标准考核评分项目分值考 核 内 容考 核 检 查 方 法扣 分 原 因得 分医疗质量组织与管理15各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。医疗安全会议未召开扣2分，无会议记录扣1分。会议内容科室人员不了解扣0.5分/人。科室工作手册未填写或填写不全每项扣1分。医疗规章制度核心制度5现场提问核心制度。提问核心制度，不熟悉每人次扣1分。三级医师查房制度10住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一例扣1分，入院两天内无上级医师查房1例扣3分，上级医师无签字一处扣1分，查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。急诊会诊制 度5急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。疑难危重病例讨论制度非手术10手术5普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。 查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。危重病人抢救制度非手术科室10手术科室5查看危重病人抢救登记本及病历。未按规定执行每例扣2分；记录内容不规范每例扣0.5分。死亡病例讨论制度5住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。围手术期管理制度手术科室10对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。执行手术分级管理制度。查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。违反手术分级管理制度每例扣1分。依法执业5检查科室无证照医师书写医疗文书。查运行病历及申请单5份，发现1处扣1分 医疗安全制 度5发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。有创诊疗须实施告知同意。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合医务科处理医疗纠纷一起扣5分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分，有创诊疗未实施告知同意扣2分。病案质量20严格执行中医病历书写规范，首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；甲级病历率达90，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。知情同意书完善。未按规定及时完成，每份扣1分；出院病历一份乙级病历扣5分，丙级病历一份扣15分，未按时归档每1份扣1分；抽查输血病历，无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣2分。病历未及时打印，每份扣1分。未体现理法方药一致、四诊资料不规范每处扣0.5分。交接班5主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。早交班无上级医师参加扣2分；交班记录简单无内容扣1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1分。医疗指标5治愈好转率90。不达标不得分。5诊断符合率95.不达标不得分。4中医治疗率60，优势病种中医治疗率70，规范用药合格率95。根据统计报表每降低1个百分点扣0.5分。4开展中医诊疗项目8%，非药物中医技术治疗率10。每少1项扣1分，应用无分析扣0.5分。4住院病历抗生素使用规范不规范每处扣0.5分。4优势病种诊疗方案（2个以上）无方案每少1个扣1分，病历无体现每份扣0.5分，未执行诊疗方案每例扣1分，医师对诊疗方案未掌握每人扣0.5分，无优化评估扣1分。4中医临床路径应用无应用减1分，病历无体现减0.5分，无分析扣1分。继续医学教育5积极参加继续医学教育参学率80。每降低1个百分点扣0.5分。培 训10科室每月组织1次业务学习，每周自学每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，无学习笔记扣1分/人/次，笔记不规范扣0.5分/人/次。三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。无故不参加医院组织的活动没人每次扣1分。教学管理10科室每月组织1次教学查房，制定教学计划，建立登记本。实习及进修生的工作不得超出其职责范围，更不能代师职责。查登记本，无记录扣5分，记录不完整扣3分；查病历发现违反病历书写规范要求一起扣2分，实习生、进修生申请单未审核一起扣1分。科别： 总分： 检查人员： 检查日期：注1：根据考核评分标准，每月进行二次全院临床科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的 主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。 如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。 “医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。 如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分100最终实际得分。注2：每季度重点检查内容 危急值。 学术继承人学习笔记。 优势病种的中医诊疗方案在临床中得到应用（每年