白银市城镇职工基本医疗保险.doc

白银市城镇职工基本医疗保险知识问答1、什么是基本医疗保险制度？建立多层次的医疗保障体系的内容是什么？ 基本医疗保险制度是我国社会保险体系的重要组成部分，它是国家通过法规形式强制实施的，由用人单位和职工共同参加缴费，集中建立基金，保障职工基本医疗需求的一种社会共济制度。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”。建立多层次的医疗保障体系就是要建立健全以城镇职工基本医疗保险为主，以商业保险和其它辅助医疗保险为补充的社会医疗保险制度。我市市本级已建立实施了城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助、大病医疗保险和企业补充医疗保险。2、参保职工及其单位如何缴纳医疗保险费？职工基本医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳，地税部门负责征收。参保单位每年元月30日前向医疗保险经办机构、财政和地税部门如实申报上年度职工工资总额（含本单位退休人员工资基数）；在职职工上年度工资收入低于全省上年度社会平均工资60%的，以全省上年度社会平均工资的60%作为缴费基数。用人单位按单位月缴费基数6%、在职职工个人按月工资基数的2%缴纳（由单位代扣代缴），退休个人不缴费；须在每月10日前向医疗保险经办机构申报，由经办机构按规定开据缴费通知单到地税部门缴费。3、灵活就业人员如何缴纳医疗保险费？灵活就业人员暂按缴费工资基数6%和1%的比例分别缴纳基本医疗保险和大病医疗保险社会统筹费，适当的时候根据基金结存情况进行调整。4、基本医疗保险基金如何建帐？职工参保后，参保单位按时足额缴纳基本医疗保险和大病医疗保险费后，医疗保险费将按照统帐结合的原则，分别划入个人帐户和统筹基金。具体划入办法如下：异地安置人员在所居住地农行办理存款帐户，由单位负责到经办机构登记备案，按季度全额汇入其帐户，由本人掌握使用。不建立基本医疗保险个人帐户。灵活就业人员缴纳基本医疗保险费全部纳入基本医疗保险社会统筹基金。划入统筹基金的基金：参保单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户部分后的剩余部分。参保人员年龄 个人缴费 参保单位缴费 个人帐户 带扣大病保险费 45周岁以下（含45岁） 2% 1.2% 3.2% 46周岁以上（含46岁）至退休 2% 1.5% 3.5% 退休人员 0 3.5% 3.5% 3元/月 5、用人单位及参保人员的权力与义务？单位和参保人员在办理参保手续当月即缴纳基本医疗保险费，次月享受医疗保险待遇；基本医疗保险费不按时足额缴费的，次月停止医疗保险待遇（停保）；停保期间所发生的一切医疗费用基本医疗保险基金不予支付。续保时需将前期欠费一次补缴后，次月享受医疗保险待遇。灵活就业人员在原用人单位参加基本医疗保和大病医疗保险，在解除劳动关系30日内接续基本医疗保险和大病医疗保险社会统筹关系的，不受等待期限制，其住院医疗费用自缴费之月下月起，按标准予以支付。其他人员从缴费满180天后享受有关待遇（待遇享受等待期）。6、实行基本医疗保险制度后，对支付的医疗费用有何规定？参保职工和退休人员的医疗费用，应当符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录（三个目录）。定点医疗机构应当按照基本医疗保险的有关规定提供医疗服务。对不符合规定的医疗费用，医保经办机构不予支付。市本级的白银市第一人民医院、第二人民医院起付标准为500元；区中医院、妇幼保健院、银光医院、棉纺厂医院、长通医院起付标准为380元。最高封顶线为28000元。符合“三个目录”的甲类药品、诊疗及服务设施的医疗费用属直接计入统筹报销基数的，其报销比例为：40岁以下（含40岁）报92%；41岁以上至50岁（含50岁）报95%；51岁以上报98%。转院、异地居住的个人多承担10%。乙类药品、诊疗及服务设施的医疗费用先由个人负担10%，再计入统筹报销基数，按以上比例报销。定点医疗机构给参保患者提供超出基本医疗保险范围内的药品、诊疗及服务设施，应征得参保患者或家属同意（以签字为准），费用由患者自己承担。7、大病医疗保险的缴费及支付？大病医疗保险由参保单位按其所有在职职工缴费基数总额和所有退休人员上年度月平均工资总额的1%缴纳，并与参保职工和退休人员个人每年交纳的36元共同组成大病统筹基金。大病统筹基金必须在基本医疗保险“三个目录”范围内使用，用于支付参保职工和退休人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用；住院医疗费用在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至10万元的部分，大病统筹基金支付65%，个人负担35%。8、公务员医疗补助的缴费及支付？行政机关工作人员和退休人员；列入参照国家公务员管理的事业单位的工作人员和退休人员。筹集标准确定为上年度参保职工工资总额、退休人员费用之和的3%列入财政预算，并按期定额划拨到医疗保险经办机构。公务员补助经费必须在基本医疗保险“三个目录”范围内使用，用于支付住院起付标准（医疗照顾人员补助30%，其他人员补助20%）；住院人员的床位补助；超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的大病（医疗照顾人员补助70%，其他人员补助65%）；个人帐户的支付。9、参保人员缴费后，何时可享受基本医疗保险待遇？ 参保人员自单位和个人履行缴费义务后，次月起享受基本医疗保险的待遇。10、用人单位及参保人员的权力与义务？单位和参保人员在办理参保手续当月即缴纳基本医疗保险费，次月享受医疗保险待遇；基本医疗保险费不按时足额缴纳的，次月停止医疗保险待遇（停保）；停保期间所发生的一切医疗费用基本医疗保险基金不予支付，欠费按日加收2滞纳金，续保时需将前期欠费一次补缴后，次月享受医疗保险待遇。 灵活就业人员已在原用人单位参加基本医疗保和大病医疗保险，应当并且在解除劳动关系30日内接续基本医疗保险和大病医疗保险社会统筹关系的，其住院医疗费用自缴费之下月起，按标准予以支付；没有按规定在30日内接续基本医疗保险和大病医疗保险社会统筹关系且足额缴费的，执行待遇享受等待期，即从缴费满180天后享受有关待遇。参保后必须连续足额缴纳医疗保险费，欠费按日加收2滞纳金，对欠费超过三个月的，继续执行待遇享受等待期。11、参保人员参加基本医疗保险前发生的医疗费用如何处理？ 参保人员参加基本医疗保险前发生的医疗费用，不属于基本医疗保险基金支付范围，仍按原渠道解决。12、退休人员个人是否缴纳基本医疗保险费？ 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。13、参保职工到达国家法定退休年龄时，如何办理医疗保险关系的变更？参保职工到达国家法定退休年龄时，由用人单位至医保经办机构及时为其办理医疗保险关系变更手续，并从办理变更手续之次月起享受退休人医疗保险待遇。14、灵活就业人员到达国家法定退休年龄时，医疗保险有何规定？灵活就业人员按照国家规定办理退休手续后，对累计缴纳基本医疗保险费满20年的，可停止缴纳基本医疗保险费，继续缴纳大病医疗保险费，享受医疗保险有关住院待遇。对累计缴纳基本医疗保险费不满20年的，以本人退休时指数化平均工资为基数足额补缴不足年限的基本医疗保险费，可停止缴纳基本医疗保险费，继续缴纳大病医疗保险费，享受医疗保险有关住院待遇。15、参保单位如何办理参保人员基本医疗保险变更手续？参保单位如发生变更情况，需填报白银市参保人员变更申请表、白银市基本医疗保险参保人员花名册一份；携带相关的材料（职工退休批复、调动凭证、工资关系证明、解除合同证明、死亡证明等），在规定的时间内到医疗保险经办机构办理变更手续。16、什么是定点医疗机构？定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构签订协议确定的，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。17、什么是定点零售药店？定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构签订协议确定的，为参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。18、参保人员门诊如何就医、购药？参保人员门诊看病持本人医疗保险证在医疗保险经办机构确定公布的定点医疗机构就医，或持定点医疗机构医师开具的外购处方到公布的定点零售药店购药，也可直接到定点零售药店购药，费用先由参保人员现金垫付，然后凭医保人员专用存折到农行储蓄网点进行报销。19、医保专用存折如何使用？门诊费用、购药费用如何结算？参保人员在定点医院门诊就医、定点药店购药后，其费用均在个人帐户中报销支付。农行根据医疗保险经办机构提供的个人帐户基本资料给每位参保人员办理医保专用活期储蓄存折。该专用存折只能用于报销门诊医疗费和购药费，不能挪作他用。参保人员在定点医院门诊就医和在定点零售药店的费用先由参保人员现金垫付后，凭本人医疗保险证、有效票据及专用存折，在农行储蓄所审核报销，超过存折余额的费用由本人自理。长期异地居住的退休人员，应由单位办理异地安置手续，个人帐户资金发给个人，不再报销门诊费用和购药费用。20、参保人员如何住院就医？参保人员因病在定点医院检查确诊，需住院治疗时（要向医院出示医疗保险证），应持定点医院首诊医师开据的住院证当天到市社保中心服务大厅办理住院登记手续（除急症可在三日内补办住院登记外，其他情况不再补办，一切费用自已承担），领取住院费医疗保险报销申报表，由单位领导签字、单位盖章，交付一定数额的住院押金，按医院规定办理住院手续，并主动出示自己的医保证件，参保人员住院期间医疗保险证交医院医保科保管，出院结算时退还。21、在基本医疗保险待遇执行过程中您应该了解什么？您参保后在医疗保险待遇执行中应该掌握和了解以下几个方面的知识：（1）在基本医疗保险整个待遇执行过程中，都紧紧围绕着甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录、甘肃省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施、甘肃省城镇职工基本医疗保险诊疗目录（简称“三个目录”）在运行，超出目录外的一切费用都由个人承担，也就是我们所说的自费。（2）在基本医疗保险统筹基金支付中设了“门槛费”即基本医疗保险统筹基金的起付标准，是指在统筹基金支付医疗费用之前，按规定必须由个人负担医疗费的一定额度，形象地说就是进入统筹基金的“门槛”，全部住院费用低于起付标准的由参保人员个人负担。我市定点医疗机构的白银市第一人民医院、第二人民医院起付标准为500元，市妇幼保健院、白银区中医院、银光公司职工医院、甘宝棉医院、长通公司医院为380元。（3）在基本医疗保险统筹基金支付中有最高限额的设置也就是“封顶线”，“封顶线”指统筹基金在一个年度内对某一个参保人员的住院所有费用支付的最高额度，即“上限”，我市封顶线为28000元。超出封顶线以上，即28001至100000元以下的费用将进入大病医疗保险统筹基金中予支付。22、什么是基本医疗保险药品目录？ 基本医疗保险药品目录是为了保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险的用药管理，它是由国家及省（自治区、直辖市）劳动和社会保障行政部门负责组织制定的，白银市执行由甘肃省劳动和社会保障厅负责制定的甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录。目录随着社会经济的发展和医疗保险基金的调整而由制定部门进行调整。23、什么是基本医疗保险药品目录的甲类、乙类目录？其费用如何结算？使用目录外药品的费用如何处理？ 基本医疗保险药品目录分为“甲类目录“和“乙类目录”两类。其中“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格适中的药品。“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。基本医疗保险参保人员使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。基本医疗保险的参保人员自付10%后计入基本医疗保险报销基数，再分年龄段的规定支付。使用甲类、乙类药品目录以外药品的费用由参保人员个人自费。24、什么是基本医疗保险诊疗项目？基本医疗保险诊疗项目是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：（1）、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（2）、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（3）、由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。25、基本医疗保险诊疗目录中分甲、乙类项目吗？其费用如何结算？使用目录外的诊疗费用如何处理？ 目前我市执行的是甘肃省城镇职工基本医疗保险诊疗目录，目录分甲、乙类项目。基本医疗保险参保人员使用“甲类目录”的诊疗项目所发生的费用，按基本医疗保险的规定计入基金支付基数进行报销，乙类项目基本医疗保险的参保人员先自付10%，再按基本医疗保险的规定支付。使用目录以外的诊疗费用由参保人员个人自费。26、什么是基本医疗保险医疗服务设施？其费用包括哪些？ 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费及门（急）诊留观床位费中的日常生活用品，院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。27、参保人员住院时的实际床位费按什么标准支付？ 基本医疗保险住院床位费支付标准，分别按市物价部门规定三、四人间标准执行。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分的费用由参保人员自费。28、住院时为什么提倡使用目录内诊疗项目和药品 ？参保职工住院后应自觉使用基本医疗保险目录内药品和治疗项目，使用目录外诊疗项目或药品所发生的医疗费用不能报销，从而增加住院职工的个人负担、导致整体报销比例降低，个人自费比例较高。29、当您住院时应注意哪些事项？ （1）参保人员因病须住院治疗的，必须在有住院资格的定点医疗机构住院治疗； 住院时请带上您的医疗保险证，及时办理住院登记手续,不出示医疗保险证件的医疗机构将按全费病人进行结算（危急患者可先住院，3日内补办住院手续）。（2）尽可能使用”三个目录”以内的药品、诊疗和服务设施，如病情需要使用乙类药品、自费药品、乙类诊疗、自费检查项目、超标准床位时医生应征得您或家属同意后（以签字为准）方可使用，否则费用将由定点医疗机构承担。（3）参保人员住院后，有权要求医院给予参保人员医疗保险待遇； 对医疗费用等有疑问的，有权要求医院医保科复核;对医院擅自提高收费标准，任意增加和分解收费项目的；开人情方、大处方的，串换药品的，重复检查的医疗保险经办机构不支付，参保人员有权拒绝支付此项费用。（4）出院时请您及时到医院医保科办理出院手续，将您所要承担的部分费用与医院结清，结算时按明细清单核实您所用的费用是否属实，并在住院审核报销单、出院结算明细清单上由本人或家属签字，以便与社保经办机构进行核对。（5）参保人员出院结帐时，医院应归还医保证，并在医保证上登记所发生的医疗费用。（6）严禁冒名顶替，或将本人医保证转借他人住院，否则市医保经办机构按规定对相关人员予以处罚。（7）在住院治疗期间，要遵守医院规章制度，如查房两次不在病房者，医疗保险基金不予支付。（8）参保职工出院时确需继续服药的，只能带与自己所患疾病相关的治疗药品，急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24周量给药。（9）不得以住院名义开药、检查，否则费用自费。30、基本医疗保险中的自费与自负有何区别？自费与自负的区别在于：自费指超出基本医疗保险报销范围（“三个目录”）之外的一切费用，由职工个人全额承担；自负指按照医疗保险规定应由个人按比例分担的部分。31、住院费用如何结算、报销？住院参保职工病愈出院，先与医院结清应由个人应承担的全部费用后，剩余部分费用由医疗保险经办机构和定点医疗机构结算，在统筹基金中支付。参保人员在基本医疗保险范围内的住院医疗费用结算分为：（1）在统筹基金起付标准（门槛费）以下的医疗费用，由个人承担。（2）在统筹基金起付标准（门槛费）以上，封顶线以下的部分，由基本医疗保险统筹基金和个人共同承担，年龄段报销比例为：40岁下报销92%；41岁50岁报销95%；51岁以上报销98%。（3）报销公式：总费用（起付标准乙类承担10%自费部分）计入基本医疗报销基数年龄段报销比例报销费用（4）超过封顶线以上费用，由大病医疗保险基金和个人共同承担。32、参保人员如何办理异地转院（诊）？医疗费用如何结算？参保人员因所患疾病在本市定点医院难以确诊或诊断已明确，但无治疗手段的，可申请转往异地诊治。但必须经原住医院副主任以上医师或科主任建议