(内科)心源性猝死的预测与防治.doc

山东省第三批适宜技术推广项目之五：心源性猝死的预测与防治李义波聊城市人民医院心内科主任，主任医师，教授心源性猝死(SCD)是指因心脏因发生不可预测的突发意识丧失，1h内的自然死亡。SCD约占心血管死亡率30%40%，美国每年发生SCD约30万40万人。我国目前SCD的发生率也呈上升趋势，尤其是中老年心血管病患者中更为明显，其绝对数估计在150万200万人/年之间。因此，对猝死和恶性室性心律失常的预测和防治是当前研究的一个重要课题，结合当前医患关系及基层医生自身特点，需要再次将此主题重新认识及评估重要性，甚至早期干预必要性。一、流行病学的三大特点(一)发病率高全世界每年约有1900万人因SCD而丧生，为交通事故死亡数量的3倍。(二)抢救成功率低目前，我们对SCD所能做的工作很大程度上仅局限于猝死后的心脏复苏，但复苏的成功率不高。美国得益于先进的紧急事件抢救系统，院外心脏骤停者心脏复苏成功率为30%左右；而在我国，即使是在医疗卫生水平相对较高的北京地区，院外心脏骤停心肺复苏成功率也不到10%。(三)防治措施有效性差由于SCD的发生机制复杂，也缺少一种有效、便捷的可早期识别心源性猝死高危人群的方法。因此为有效防止SCD的发生，需应进一步完善各国紧急事件救援系统，对其发生机制作进一步深入的研究，探寻有效、便捷的SCD危险分层方法，以便早期识别SCD的高危人群并给予干预，是当前世界范围内面临的一个亟待解决的重大课题。二、发生因(一)SCD的病因冠状血管病变：心绞痛、急性心肌梗死、心肌梗死后合并心衰、心脏破裂、恶性快慢性心律失常、梅毒性冠状动脉炎及先天性冠状动脉畸形，约占心源性猝死的85%以上，尤其是心肌梗死1年内者，其猝死率更高；心肌病变：各种心肌炎、肥厚性梗阻性心肌病、扩张性心肌病、克山病、心肌淀粉样变、心肌结节病；心电活动紊乱：发性QT间期延长综合征、预激综合征、Brugada综合征、病窦综合征、房室传导阻滞、酸碱平衡紊乱如酸中毒、高血钙、高血钾、低血镁及低血钾、药物导致的心律失常等；心脏瓣膜疾病：主动脉、二尖瓣狭及关闭不全、二尖瓣脱垂等；主动脉疾病：主动脉夹层、主动脉瘤破裂、先天性主动脉病等；肺源性疾病：肺心病、发性肺动脉高压、肺动脉栓塞、肺梗死等；其他：先天性心脏病、心肌桥、左房黏液瘤等。(二)SCD的诱因半数以上无明显诱因；外界诱因：过度劳累、精神刺激、情绪异常活动，如忧郁、悲伤、恐惧、愤、狂喜、饱餐、酗酒、过度吸烟、严寒、酷热等；内在诱因：严重心功能不全、进行性或不稳定型心绞痛，严重低血钾、低血镁症，某些抗心律失常药物应用等。三、SCD的触发机制一般认为，心脏解剖结构异常和生理调节的一过性紊乱是发生心律失常性SCD的基本条件，后者又被称为SCD潜在的触发机制。(一)心肌一过性缺血与再灌注 一过性缺血与再灌注对心脏组织具有重要的电生理学影响。缺血可对局部传导速度、传导方式和不应期产生影响，由此造成电生理改变的不均衡性，为折返形成提供了条件。再灌注主要引起心肌细胞钙超载并能触发迟后除极。再灌注恢复血流后，缺血区应激性的恢复极不相同，易引发折返性心律失常。SCD常发生于凌晨，这一特点与其他心血管事件(一过性缺血)的好发时间相一致。(二)自主神系统功能紊乱 自主神系统与SCD密切相关，但其作用的发挥有赖于其他病理、生理因素的叠加。在心肌缺血基础上，交感神活性过度增高可促发恶性室性心律失常，而迷走神张力增高，则具有保护性抗纤颤作用。已发现心肌梗死后应用受体阻滞剂消除自主神影响，可使继发性猝死、总死亡率和再梗死率明显降低。另外，某些生理因素的改变亦可导致交感神活性增强，进而诱发冠状动脉痉挛、心律失常甚至SCD。最常见的生理性触发因素为过量运动和精神紧张。(三)代谢、药物和机械因素 低氧血症和酸碱平衡失调可诱发心律失常，尤其在心功能不全使用利尿剂时，可发生致命性心律失常。利尿剂导致的低钾血症可延长复极，与尖端扭转性心动过速有关联。某些抗心律失常药可通过稳定业已存在的折返环或产生新的功能性阻滞区而促发折返。、类抗心律失常药及戊脘脒、红霉素、特非那定等非心血管系统药物都有致心律失常作用。据报道，陈旧性心梗时应用氟卡尼、恩卡尼亦可使急性缺血的危险性增加。(四)血流动力学紊乱 心功能进行性恶化时，SCD危险度增加，提示血流动力学失代偿与心律失常恶化相关联。心肌不应期可随心室容积增大而改变，故心衰时易发生心律失常甚至SCD。(五)电触发作用 电触发是指可引发室性快速性心律失常的特殊电生理机制。一般认为，室性早搏可触发单形性VT或获得性尖端扭转型室速。四、SCD的预测(一)需做SCD早期检测的人群 平时或活动时有胸闷、憋气、心悸、头晕的人群；有高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、早发的心血管病家族史等危险因素的人群；平时确诊有心脏病者，除必须按时服药外，还需定期检查。(二)SCD早期检测的手段1.普通心电图和心电图运动负荷试验 特别是对活动时有心绞痛症状，但安静状态下心电图是正常的患者，一定要建议做心电图运动负荷试验，确诊活动时心绞痛是否由于严重心肌缺血所致。QRS波的增宽：QRS波的宽度在12导联心电图(ECG)上反映心室激动时间和室内或室间传导延迟的简单衡量指标，其重复性好，变异系数5。QRS波增宽可以单纯地作为心肌疾病进展程度较高的一个替代标志，但是QRS波增宽也可能和病死率增加直接相关，因为心室激动的不同步可以导致心功能下降，而室内传导减慢和伴发的心室复极离散度又将增加直接促发心室心律失常。Q波：Q波异常心电图形与已发生SCD的风险有很大关系。男性ST段下降并伴有左心室肥厚与发生SCD风险最大，而女性的风险最高指标为室性传导阻滞。室性早搏：室性早搏是心电图常见的异常现象，有学者认为有器质性心脏病患者伴发室性早搏，是室速、室颤的前驱表现，控制室性早搏可以预防室速、室颤的发生，减轻了SCD风险。2.左室射血分数(LVEF) LVEF是最常用的检测左室收缩功能衡量指标，其指数的降低是心力衰竭患者总体死亡和SCD最重要的危险因子。有关研究已明确证实，左室功能不全与由于心力衰竭进展及室性心律失常导致的死亡之间存在相关性。很多学者研究都认为在心肌梗死患者中LVEF40是识别高危患者的分界线，应特别引起重视。3.24h动态心电图 可检测出24h不同状态下出现缓慢的或快速的心律失常及心肌缺血总负荷的大小，来判断SCD发生的可能性。4.大动脉僵硬度和四肢血压检查 是检查大动脉的弹性、四肢同步血压和四肢同步血流状态，早期筛选动脉粥样硬化，进行早期预防的有效方法之一。(三)其他无创心电技术预测心源性猝死1.T波电交替(TWA) 指在规则的心律时，体表心电图上T波振幅、形态逐搏交替变化，代表心脏复极的交替性改变。这种心电现象可见于长QT综合征、急性心肌缺血、变异型心绞痛、猝死以及电解质紊乱。TWA是发生室性心律失常的独立预测因子，然而心电图可见的TWA十分罕见。近年来，随着先进的信号处理技术的发展，能够无创测量微伏级TWA，微伏级TWA即指普通心电图不能发现的、需特殊的心电信号处理技术才能记录到的TWA，其与恶性室性心律失常以及心源性猝死之间有着极为密切的联系，可用于恶性室性心律失常高危患者的危险分层。2.心室晚电位(VLP) 位于QRS波终末部的高频低幅的碎裂电位，是心室肌内存在有非同步性除极和延迟传导的电活动表现。据报道，VLP预测心肌梗死伴恶性心律失常的敏感性为58%92%，特异性为72%100%。其阳性预测准确率偏低，有时出现假阳性，有一定局限性。而目前关于预测SCD发生的无创性心脏结构检测指标主要包括：左心室舒张末内径(LVEDD)、LVEF等。LVEF对SCD的预测能力已被很多临床试验证实，但其敏感性和特异性不佳，阳性预测值约为16%。LVEF联合VLP后可增加其对心律失常事件的预测价值，很多临床研究结果提示是多种心脏病患者发生室性心律失常的独立预测因子，而且其结果与心内电生理检查结果高度一致。3.心率震荡(HRT) HRT是近年来发现的一种与心脏猝死有密切关系的心电现象，是评价心脏自主神功能预测死亡危险性的指标。窦性心率震荡是指在室性早搏发生后，窦性心率出现短期的波动现象，是自主神对单发室性早搏后出现的快速调节反应，反映了窦房结的双向变时功能。1999年，首次有研究发现HRT是心肌梗死后患者死亡的独立危险因素，可用于心肌梗死患者危险分层且效果明显。震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)两项指标对心肌梗死高危患者有一定预测价值，TO表示患者室早后初始阶段窦性心律出现加速，判断标准为：TO0为正常；TO0为异常。TS是定量分析室早后是否存在窦性心律减速现象，其判断标准为：TS2.5ms/RR为正常；TS2.5ms/RR为异常。TO和TS均异常时其阳性预测值分别为33%和31%，阴性预测值可达到90%左右，均高于其他检测。TS值灵敏度、特异度又明显高于TO值，是更强的预测SCD的单变量指标。4.心率变异性分析(HRV) 心率变异性是指逐次心搏间期的微小差异，它产生于自主神系统对心脏窦房结的调制，使得心搏间期一般存在几十毫秒的差异和波动。心率变异性检测是一种无创的且能较好地对心脏自主神功能和临床疗效进行判断和评估的手段，在基础研究和临床研究上应用广泛。近年来开展了许多针刺对心率变异性影响方面的研究，初步证明针刺能够降低交感神的活性，提高迷走神张力，调节交感神和迷走神的平衡，增高HRV，能够降低心脑血管疾病发生的概率和改善心脑血管疾病的预后。5.脑钠肽(NT-proBNP)目前新的研究表明，高水平的NT-proBNP与SCD明显相关，可作为SCD风险的预测指标，其不仅对CHF和冠心病患者，而且对有潜在风险的健康人群发生SCD也有一定预测价值，成为预测SCD风险的一种新指标。五、防治策略首先，尽量控制可以控制的高危因素，包括血压、血脂、血糖、尿酸等；其次健康生活方式的重塑，包括戒烟、低盐低脂饮食、适当运动等；再次合理选择结合心电图(或动态心电图)、胸片、心脏彩超、心肌酶谱、冠脉造影等对心脏病发生的类型及发生猝死进行评估(一)救护要点 有研究显示，从心脏骤停到除颤的时间与存活率呈负相关，3min内得到除颤，存活率可达74，3min后存活率下降至49。而目前在大多数国家，从目击者发现患者发生心脏骤停到专业急救人员赶到现场为患者除颤的时间平均为9min。成功抢救心脏骤停患者重点在于：快速拨打救护电话；尽早心肺复苏；尽早除颤等。(二)防治要点 预防心源性猝死，应注意：增强定期查体及治病意识，及时发现及治疗各种心脏病；养成良好生活习惯，不吸烟、不酗酒，劳逸结合、健康饮食，进行规律的有氧运动；多吃水果和纤维素含量高的食物，保持大便通畅，不便秘不肚；常测量血压，积极治疗高血压、高血脂、高血糖；控制体重等。(三)急救措施 如发现猝死的患者，应立即对其心前区击，击的部位是患者左胸前乳头部位。击的次数一般为23次，击要有力，而后立即进行心脏按压。按摩时用力要均匀，以一手掌平放患者胸骨下段胸壁上，另一手掌压在该手背上，上下起伏垂直按压。在对猝死者进行急救时，其顺序为C胸外按压A开放气道B人工呼吸。(四)药物疗法1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)研究表明，ACEI可降低收缩性心力衰竭患者的总死亡率，常用于一线药物。在所有NYHA心功能分级中显示ACEI有利于降低死亡率，尤其是降低进行性心力衰竭患者的死亡率，但晚近有研究表明ACEI对心律失常导致的死亡无显著作用。2.醛固酮受体抑制剂 NYHA心功能IIV级的心力衰竭患者采用螺内酯附加ACEI和利尿剂可使其死亡率降低30%，这种死亡率的降低归因于进展性心力衰竭和SCD死亡率的降低，因为导致SCD发生的血清钾升高、心肌摄取去甲肾上腺素增加及心肌纤维化等等。3.-受体阻滞剂 慢性心力衰竭患者的随机对照实验表明-受体阻滞剂能降低其发病率和死亡率，并能降低SCD发生率的40%50%。4.抗心律失常制剂 类抗心律失常药为钠通道阻滞剂，主要是对心肌传导起抑制作用，根据CAST的报告，对于心肌梗死后或心力衰竭的患者，类药并不能改善其预后，甚而引起预后恶化。类药物具有钾通道阻滞作用而使复极时间延长。CASCADE报告，胺碘酮对于治疗既往有过快速性致命性心律失常的患者，有效性高于类药，但在SWORD试验中使用了单纯钾通道阻断剂的索他洛尔，结果缺血性心力衰竭患者的病死率反而增多。提示钾通道阻断剂对预后的改善，可能主要在于-受体阻滞作用。由于胺碘酮有肺毒性等致命性的心外不良反应，而索他洛尔则由于其-受体阻滞作用而难以用于心功能较差的患者等，因而对于致命性心律失常的药物疗法选择上应慎重考虑。(五)装置治疗 埋藏式心脏复律除颤器：一项ICD的疗效评价实验对左室收缩功能不全合并有室性心律失常的患者随访25年，结果表明ICD可降低SCD的发生率20%60%。而对于左室收缩功能不