支气管的护理

支气管哮喘的护理 呼吸科 吴根根 一 定 义 支气管哮喘 简称哮喘 是嗜酸粒细胞 肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎症细胞参与的 气道慢性炎症 这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性 并可引起气道狭窄临床 表现为反复发作性的喘息 呼气性呼吸困难 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 常常出现广泛多变的可逆性气流 受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 并可引起气道狭窄临床表现为反复发作性的喘息 呼气性呼吸困难 胸闷或咳嗽等症状 常 在夜间和 或 清晨发作 加剧 常常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解 或经治疗缓解 二 病 因 哮喘病因大多认为是与多基因遗传有关的疾病 同时受遗传因素和环境因素的双重影响 1 遗传因素 已知哮喘与多基因遗传有关 哮喘患者亲属患病率高于群体患病率 且亲 缘关系越近 患病率越高 患者病情越严重 其亲属患病率也越高 目前哮喘的相关基因尚未 完全明确 2 环境因素 主要为吸入物的激发 如尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 氨气 细菌 病 毒 原虫 寄生虫 鱼 虾 某些药物 如阿司匹林 普萘洛尔等 另外气候变化 大气污染 心理因素 运动 妊娠等均可激发 三 发病机制 1 气道高反应性与哮喘 气道高反应性系指受到非过敏性刺激而产生的气道收缩 非过 敏性刺激可以是化学介质 如组胺和甲基胆碱 物理性的非过敏性刺激和吸入冷空气 运动或 进行高通气呼吸 哮喘患者若吸入一定量的组胺可引起哮喘发作 健康人若吸入等量的组胺 一般不至于引起支气管的痉挛 但若将剂量增大 大大地超过使哮喘患者致喘的剂量 即使健 康人也会呈现不同程度的支气管痉挛 像上面提到的冷空气 甲基胆碱和高通气等 对于所有的哮喘患者都可能引起较健康人为强的气道反应 特别是在发作期的患者 有些 学者将这些刺激称为非特异性刺激 它们与过敏原等不同 后者称为特异性刺激 因为它们只 引起一部分特异的哮喘患者而不是所有哮喘患者产生特殊的气道痉挛 2 过敏性哮喘 或外源性哮喘 的发病机理 过敏性哮喘的发病机理较感染性哮喘更为单 纯 该类患者与过敏原接触后 过敏原的抗原性传递给相应的浆细胞 产生具有特异性的亲细 胞性抗体 IgE 由过敏原诱发 IgE 致敏的肥大细胞所释放的化学介质受细胞膜的受体调节 肥 大细胞以外 嗜碱粒细胞也由参与这种调节 环磷腺苷和环磷鸟苷的比值若增高 便可抑制致 喘介质从肥大细胞或嗜碱粒细胞中生成和释放 并使支气管平滑肌弛张 3 药物与哮喘 药物可以诱发或加重哮喘 其机理有的是变态反应性的 如喷吸极微量青 霉素而致严重的哮喘发作 有的系由于某些药物的药理作用如心得安和心得平等 阻滞剂 有的如阿司匹林 抑制环加氧酶 因而阻抑了前列腺素的生物合成 特别是 PGE 的合成 4 运动与哮喘 气道呈高反应性的人在持续较剧烈地跑步后 特别是运动结束后的 5 15min 可出现哮喘 甚至可以持续 1h 休息后可得缓解 倘若地运动之前吸入色甘酸钠或色羟丙钠 或噻哌酮均可避免其发作 若控制运动量或投用 受体兴奋剂等也可以起预防作用 因此 有的学者认为此类哮喘主要是由于运动促进了有关介质的释放所致 四 临床分型 根据病史 发病年龄以及有无过敏原 临床一般将哮喘分为三种类型 1 外源性哮喘 多有明显过敏史 哮喘发作史或家族史 12 岁以下青少年多见 有已知的 过敏原 春 秋季多发 发病突然 临床表现典型 痰液及血注中 IgE 常明显增高 2 内源性哮喘 多缺乏家族史 典型发作较少 过敏史者少见 发病年龄以 40 岁以上的成 年人为多 冬季多发 上呼吸道感染是其常见诱因 过敏原检查阴性 痰液及血液中 IgE 常正 常或减少 发作时除有肺部哮鸣音外 两肺底还可闻及湿啰音 当感染控制后 哮喘可以得到 缓解 3 混合型哮喘 有上述两种类型的综合表现 常长年发病 缺乏明显的季节性 病情较重 临床较多见 五 临床表现 1 症状 典型表现为发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难 多在夜间或清晨发作和加重 严 重者被迫端坐位 发绀 每次发作持续数分钟 数小时或数天 经用支气管舒张剂缓解或自行 缓解 某些患者在缓解数小时后再次发作 部分哮喘患者以发作性咳嗽为其唯一的临床表现而 无喘息 称咳嗽变异性哮喘 易造成误诊 有些青少年则以运动后出现胸闷 咳嗽和呼吸困 难为特征 运动性哮喘 2 体征 典型的体征是呼气相延长伴广泛的哮鸣音 但重症哮喘患者哮鸣音可消失 称 沉默胸 发作时有肺部过度充气的体征 严重时可有发绀 大汗 颈静脉怒张 奇脉等体征 非发作期可无阳性体征 3 并发症 发作时可并发气胸 肺不张 长期反复发作可并发慢性肺源性心脏病等 六 有关检查 1 血常规检查 发作时可有嗜酸性粒细胞升高 并发细菌感染时白细胞总数和中性粒细 胞增多 2 肺功能检查 哮喘发作时与呼气流速有关的指标如 FEV1 FEV1 FVC 呼气峰流速 PEF 均显著下降 24 小时内 PEF 或昼夜 PEF 变异率 20 支气管反应性测定 支气管 激发或舒张实验阳性 呈高反应性 3 特异性变应原检测 分为体外和体内实验两类 1 体外实验 可检测患者的特异性 IgE 临床常用 也可用变应原吸附实验 RAST 检 测特异性 IgE 2 体内实验 常用皮肤变应原测试 吸入变应原测试已少用 七 诊断要点 一 诊断标准 1 反复发作的哮喘 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 令空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷或咳嗽 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 根据支气管激发 舒张实验或 PEF 变异率 检查做出诊断 二 分期 1 急性发作期 指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生或加重病情加重可在数小时或数天内 出现 偶可在数分钟内危及生命需紧急救治 2 非急性发作期 亦称慢性持续期 许多哮喘患者即使没有急性发作 但在相当长的时间 内仍有不同频度和不同程度的出现症状 肺通气功能下降 八 护 理 一 主要护理问题 护理诊断 1 低效性呼吸型态或气体交换受损 与支气管哮喘有关 2 体液不足 有体液不足的危险 与体液丢失过多 水分摄入不足有关 3 知识缺乏 缺乏预防和控制哮喘发作的知识 4 执行治疗方案无效 个人 与治疗方案复杂 缺乏使用吸入器 和峰流速仪的有关 知识和技能 害怕激素副作用有关 二 主要护理措施 1 一般护理 1 环境 有明确过敏源者 应尽快脱离 保持室内清洁 空气流通 维持温度 18 22 湿度 50 70 室内避免放置花草 地毯 皮毛 整理床铺时避免尘埃飞扬等 2 体位 根据病情提供舒适体位 如为端坐呼吸者提供床上小桌以做支撑 减少体力 消耗 3 饮食 给营养丰富的清淡饮食 忌食诱发哮喘发作的食物 如 鱼 虾 生冷食物 不宜进食或饮用刺激性的食物或饮料 忌烟酒 2 心理护理 急性发作时患者常出现紧张 烦躁不安等心理反应 医护人员应适当陪伴并通过语言和 非语言沟通 安慰患者 消除过度的紧张状态 使患者产生信任感及安全感 可采取背部按摩 使患者通气舒畅 并通过诱导使其情绪稳定 症状缓解 3 保持呼吸道通畅 哮喘急性发作时 取半卧位或舒适的坐位患者呼吸增快 出汗 常伴脱水 痰液粘稠 形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难 因此 哮喘急性发作时 应鼓励患者每天饮水 2500 3000ml 以补充丢失的水分 稀释痰液 重症者应建立静脉通道 遵医嘱及时 充分补 液 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 4 病情观察 1 观察患者生命体征的变化 定时测定氧分压和 CO2分压及早发现和纠正呼吸衰竭和代 谢紊乱 2 注意有无哮喘发作的先兆 如胸闷 鼻咽发痒 咳嗽 呼吸不畅等 3 哮喘持续发作者 若出现呼吸困难加重 紫绀明显 神志不清等 应立即做好气管插 管或气管切开准备 以清除痰栓减少死脏 出现呼吸衰竭是应立即进行人工辅助呼吸 4 观察有无自发性气胸 肺不张等并发症 若出现自发性气胸影响呼吸时应立即排气减 压 5 观察药物反应 如 2肾上腺收体兴奋剂可引起心悸手指震颤 头痛 头晕等 茶碱 类药物可引起恶心 呕吐 心律失常和癫痫样发作 激素吸入可引起口腔真菌感染等 5 氧疗护理 急性哮喘发作患者常伴有不同程度的低氧血症 应遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧 改善 呼吸功能 一般吸入较高浓度氧 4 6L min 以及时纠正缺氧 当出现二氧化碳潴留时应 按照 型呼吸衰竭的氧疗原则给予持续低流量 1 2L m