病历特别管理方案(2015年修订稿)

“三甲” 创建期间病历质量特别管理方案（2015年修订稿）随着对“三甲”评审制度的全面了解，为了切实规范医疗行为，提升医疗质量，树立和维护好我普爱百年品牌，在我院争创“三甲”的非常时期，针对我院病历质量目前之现状，采取堵、疏、奖、罚相结合的措施，制定出以科控、院控和病案质量管理委员会监管的三级管理模式，形成一个完整的医疗质量PDCA循环。争取通过集中整治让我院病历质量有明显改观，并在此基础上形成长效管理机制，使我院医疗质量进入良性循环。第一条 考评标准修订 为了获取更直观、更真实的统计数据，现参照湖南省病历书写规范的医疗缺陷分级标准，对病历缺陷进行计分量化。其中：95分为级病历；90-95分为级病历；80-89分为级病历；80分为级病历；级病历为不及格（计分标准为一个轻缺扣1分；一个中缺扣5分；出现一个重大缺陷为级病历）。奖罚标准以邵一医201445号文件规定实行；二级医师、科主任负连带责任，主管医生、二级医师、科主任按5:3:2分摊；无二级医师的则由书写者和科主任5:5共同分摊。第二条 环节质控管理1、科室环节质量管理 质控师督促和指导所在科室医师及时正确完成病历书写，对存在的病历质量认真做出总结，分析及提出整改措施，并记录在质控师工作手册中（QC手册）；根据质控科提出的考核点内容对科室全体医师进行病历质量考核，并与科室二级绩效分配挂钩；每月要有环节质控工作内容（质控师工作记录本）。 2、院级环节质量管理质控科对全院在架病历和科室环节质量管理进行督查，对没有按照上述要求的科室进行绩效管理和（或）个案处罚。具体为：1）、在规定时间内未能完成的病历每份扣科室绩效0.1分。2）、未能落实医师病历质量考核的科室，每次扣1分。3）、未能真实记录QC手册、未有环节质控工作内容的每次扣1分。4）、院级环节质控查出级及以上病历、逾期应答病历参照终末病历管理。第三条 科室终末质控管理1、科室终末自控病历覆盖率要达到60%，其中C、D型病历及死亡病历为质控必查内容。未达到自控比例的科室每低1%扣科室绩效0.5分，此方案在科室绩效考核中进行。根据不同时期绩效考核点内容和其所占比例进行调整。2、经病案管理委员会评审认定当月科控合格的科室，以医院规定的质控任务比例为基数，医院给予5元/份补助，不合格质控则不予发放并扣除所占绩效分的1/2。（对当月科控病历进行抽查，存在三份及以上级病历为科室不合格质控）3、所有质控病历均应及时应答，对逾期应答病历（含各级各部门环节质控，超过3天未应答或纸质与电子版未相一致），以100元/份扣管床医师个人奖金，对归档后缺陷仍未有应答的扣200元。科控病历在规定时间内正确修正则不予处罚。第四条 院级终末质控管理1、病案管理委员会将全院各科室质控师授权为院级质控师，负责对全院他科病历质量进行交叉督查，对已完成自控的出院病历进行随机抽取审核，评价质控质量与改进效果。具体任务是每名院级质控师完成10份/月他科终末院级质控（限CD型病历或死亡病历）。按要求完成的奖励300元，未完成或不合格院级质控则不予奖励并扣科室绩效2分（不合格院控认定标准同上）。2、出院病历的电子版及纸质版 (含死亡病历)7天内必须归档，归档病历的借阅时间为7天。逾期归档以邵一医201445号文件精神所规定金额的2倍进行处罚。3、优秀病历的奖励仍参照邵一医201445号文件标准。第五条 护理质控评价（一）、环节质控1、奖励细则：每月随机抽查各科在架C、D型病历，对护理病历书写质量高，无任何缺陷的C、D型病历给于每份20元的奖励。2、处罚措施：质控办在每月抽查的在架病历中，轻度缺陷每处罚款5元，中度缺陷每处罚款20元（一份病历5个轻缺算一个中缺），重度缺陷每份病历罚款50元；对检查中存在的问题科室在三天内未进行整改的，每份病历罚款50元。（二）、出院病历护理文书书写占科室总绩效奖金的5%（5分）。每月出院病历质量与科室当月奖金挂钩。质控办每月随机抽查各科室上个月出院的C、D型病历，采取100分评分制，对于总分低于95分的科室每下降1分扣除科室当月0.1分的绩效，直到扣完5分为止。对出院病历检查中存在的问题科室在七天内未及时整改的，每份病历扣50元奖金。（三）、死亡病历每月检查各科室上个月的出院死亡病历，对于病历质量高，无任何缺陷的死亡病历给予100元/份的奖励。质控办检查死亡病历所发现的问题，科室在七天内未整改的给予100元/份的罚款。第六条 死亡病历的管理质控办每月对上个月的出院死亡病历进行点评，对于病历质量高，无任何缺陷的死亡病历给予100元/份的奖励。其余奖罚措施同普通住院病历。第七条 质控师年度考核医院质量管理委员会对全院质控师（护理）进行年度考评，评选出优秀质控师，并给予表彰及奖励。第八条 门、急诊病历、血液透析室、手术室、麻醉科等功能及辅助科室，参照医院现有规定。由医务科、质控科协同其他质量管理部门每季度召集全院质控师召开医疗质量会议，对科控情况进行评价，查找前阶段改进的效果和存在的问题，进行归纳总结、分析，制定出下一步改进措施，完成院控层面的PDCA，形成文字资料报送医院质量与安全管理委员会。医院质量与安全管理委员会每半年召开会议，对医疗质量与安全管理委员会工作进行评价，查找前阶段存在的问题，改进的效果，进行归纳总结，制定相