示范区评估指标工具表

检查记录表1-机构环境 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心指标指标内容检查记录指标1.1.1(1)诊查室和治疗室等体现保护服务对象隐私。 (2)符合无障碍设计要求，设置无障碍通道。(3)医疗、保健分区合理。 (4)科室设置规范、服务流程方便患者。(5)机构标识和标牌规范、清楚，醒目。 (1)在检查隐私房间内有遮挡措施( )无( )；(2)卫生间有座便器( )无座便器( )； 门口有坡道( )无坡道( )； 走廊有防撞扶手( )无防撞扶手( )；(3)临床科室和预防保健用房分区( )未分区( )； 分设入口( )入口混和( )； 预防保健科的计划免疫、儿童保健用房设在首层( )未在首层( ) ；(4)科室设置符台关于印发城市社区卫生服务中心、 站基本标准的通知（卫医发2006240号）文件要求设置全科诊室( )面积( ) m2；中医诊室( ) 面积( ) m2;康复治疗室( )面积( )m2 ；抢救室( )面积( )m2；预防接种室( )面积( ) m2;其他( )面积( )m2; (5）在中心的入口有机构内的平面图( )无( )； 各区域有明显的标识( )无相关标识( ) ； 标牌统一制作( )未统一制作( ) ；采用颜色醒目的、国际通用的标识( )未采用国际统一标识( )； 指标1.1.2(1）服务环境和设施清洁、舒适、温馨,卫生间设施良好，干净整洁、无异味。 (2)挂号、收费、药房、检验等科室设立开放式服务窗口。 (3)设立服务等候区,并配备适当座椅。 (4)机构内全面禁烟,有醒目、规范的戒烟标识，无人员吸烟、无烟蒂等。 (1)服务环境整洁( )不整洁( )； 卫生间洗手池和便器采用非手动开关( )未设( )； 设置通风设施( )来设置( )； 未设外密的房间应设置通风设施( )未设置( )； 有人负责清扫卫生( )无人负责清扫( )； (2)挂号( )收费( )药房( )检验( ）； 采用玻璃窗形式设开放式服务窗口或其他恰当形式 ；(3)设立服务等候区( )未设立( )； 配备适当座椅( )未配备( )； (4)在醒目的地方有国际标准的禁烟标识( )无标志( )； 中心内各区域均没有发现烟蒂( )有烟蒂( )； 专家签名 : 检查时问：2011年 月 日27检查记录表2-人力资源管理 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心指标内容检查记录措标1.2.1(1)执业范围为全科医学专业的临床和中医等类别执业（助理）医师达到3名万人口，公共卫生医师达到1名万人口，注册护士达到3名万人口。(2)卫生技术人员具备与岗位相适应的资质条件。 (3)中心至少具有1名副高级以上任职资格的执业医师；至少有1名中级以上任职资格的中医类别执业医师；1名中级以上任职资格公共卫生执业医师1名中级以上任职资格的注册护士。 (4)实行全员公开招聘，签订聘用合同和劳动用工合同（外聘人员）和建立解聘辞聘等制度。 (1)执业范围为全科医学专业的临床和中医等类别执业（助理）医师( )名，公共卫生医师( )名，注册护士( )名 ； (2)执业医师( )名，具备资质( )名，公共卫生医师( )名，具备资质( ) 名， 注册护士( )名，具备资质( )名 其他技术人员( )名，具备资质( )名； (3) ( )名副高级以上任职资格的执业医师： ( )名中级以上任职资格的中医类别执业医师 ( )名中级以上任职资格公共卫生执业医师 ( )名中级以上任职资格的注册护士(4)有全员聘用制度( )无相关制度( ) 有聘用合同( )无聘用合同( ) 有劳动用工合同等相关资料( )无相关资料( ) 指标l.2.2(1)制定绩效考核制度和方案。 (2)有绩效考核记录。(3)根据考核结果发放绩效工资。(1)制定绩效考核制度和方案( )未制定( ) (2)有绩效考核记录( )无( ) (3)根据考核结果发放绩效工资( )否( ) 指标1.2.3(1)根据中心发展需要制定中长期培训规划和年度培训计划。(2)在中心注册的各类在岗医护人员中，所有人员应取得省级及以上相关培训合格证（不包括2年内的应届毕业生） 合格证书比例=取得省级及以上全科医学培训合格证书的卫生技术人员数/卫生技术人员总数。(3)卫生技术人员按照要求完成继续教育 继续教育达标率=实际达标的卫生技术人员数/卫生技术人员总数100% 。(1)有中长期培训规划( )有年度培训计划( ) 无长期规划( )无年度计划( )(2)取得省级及以上相应培训合格证书的医护人 员( )人 卫生技术人员总数( )人 (3) 卫生技术人员完成继续教育( )人 卫生技术人员总数( )人 专家签名： 检查时间：2011年 月 日检查记录表3-财务管理 市（地）_区（县、市） 社区卫生服务中心指标内容检查记录指标1. 3.1(1)按照会计法、基层医疗卫生机构会计制度和基层医疗卫生机构财务制度及国家有关规定设置会计科目、建立帐簿和进行会计核算 (2)财务报告编制准确、完善、及时 (1)按规定设置会计科目( )未按规定设置( ) 按规定建立帐簿( )未按规定建立账簿( ) 按规定进行会计核算( )未按规定进行核算（ ）(2)财务报告编制准确( )不准确( ) 财务报告编制完善( )不完善( ) 财务报告编制及时( )不及时( ) 指标I.3.2(l)按照预算法和财政部门预算管理的相关规定，科学、合理、真实、完整地编制预算 (2)严格执行预算 (1)按照相关规定，科学、合理、真实、完整地编制预算( )不符合要求( ) (2)严格执行预算( )未严格执行预算( ) 指标1.3.3 (1)建立固定资产登记册 (2)建立耗材专用帐册 (3)按规定开展各项设备的强检检查工作 (1)建立固定资产登记册( )未建立( ) (2)建立耗材专用帐册( )未建立( ) (3)按规定开展仪器设备的强检查工作（ ）未参加强检( ) 指标1 3.4(1)财政专项收入专款专 (2)严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价 (3)收支结余比=（业务收入+财政投入+其它收入-支出）收入100%（收入和支出不包含基建和设备 等财政专项收入和支出）(1)财政专项收入专款专用( )不能专款专用( ) (2)严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格( )不能严格执行( ) (3)业务收入( )万元 财政投入( )万元 其它收入( )万元 支出( )万元 专家签名： 检查时间：2011年 月 日检查记录表4-药品管理 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心指标内容检查记录指标1.4.1(1)按时编制药品分期采购计划，经有关领导研究和批准后进行采购，保证药品具有一定的库存量 (2)严格验收购进、调进或退库药品 (3)按相关规定严格保管药品，储备一定数量的急救药品，并及时更新 (4)执行查对制度，经核对后进行药品调配 (1)按时编制药品分期采购计划( )未按时编制( ) 经有批准后进行采购( )未经批准采购( ) 保证药品具有一定的库存量( )无规定存量 ( ) (2) 严格验收购进药品( )未执行验收购进药品( ) 严格验收调进药品( )未执行验收调进药品（ ） 严格验收退库药品( )未执行验收退库药品( ) (3)按相关规定严格保管药品( )未按规定保管( )储备一定数量的急救药品( )未储备( ) 及时更新急救药品( )未及时更新( ) (4)执行查对制度( )未执行( ) 经核对后进行药品调配( )未经核对 ( ) 指标1.4.2(1)购用麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经药品监督部门批准 (2)特殊药品的采购和保管应由专人负责(3)建立完善的特殊药品报废销毁制度 (1)购用麻醉药品经药品监督部门批准( )未批准( ) 精神药品经药品监督部门批准( )未批准( ) 放射性药品经药品监督部门批准( )未批准( ) (2)特殊药品采购有专人负责( )无专人负责( ) 保管有专人负责( )无专人负责( ) (3)有特殊药品报废销毁制度（ ）无相关制度( )指标I4.3(1)按地方规定，全部配备基本药物 (2)实行零差率销售 (1)按地方规定，全部配备基本药物( ) 未全部配备( ) (2)实行零差率销售( ）未实行( ) 专家签名： 检查时间：2011年 月 日检查记录表5-文化建设 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心指标内容检查记录指标1.5.1有以下制度： (1)人员职业道德规范与行为准则 (2)人员岗位责任制度 (3)人员聘用培训、管理、考核与奖惩制度 (4)技术服务规范与工作制 (5)服务差错及事故防范制 (6)服务质量管理制度 (7)财务、药品、固定资产、档案、信息管理制度 (8)医疗废物管理制度 (9)社区协作与民主监督制 (10)当地卫生部门规定的其他有关制度 (1)人员职业道德规范与行为准则有( )无( ) (2)人员岗位责任制度有( )无( ) (3)人员聘用、培训、管理、考核与奖惩制度 有( )无( ) (4)技术服务规范与工作制度有( )无( ) (5)服务差错及事故防范制度有( )无( ) (6)服务质量管理制度 有( )无( ) (7)财务、药品、固定资产、档案、信息管理制度 有( )无( ) (8)医疗废物管理制度 有( )无( ) (9)社区协作与民主监督制度有( )无( ) (10)当地卫生部门规定的其他有关制度 有( )无( ) 指标1.5.2(1)医务人员着装整洁、佩戴胸牌、举止文明、统一出诊服饰 (2)建立医德医风管理档案，有计划、措施、检查、总结和培训记录 (3)建立医患沟通制度，专人负责投诉及纠纷处理，并有处理记录 (l)医务人员着装整洁是( )否( ) 佩戴胸牌 是( )否( ) 举止文明 是( )否( ) 统一出诊服饰是( )否( ) (2)建立医德医风管理档案 计划有( )无( ) 措施有( )无( ) 检查有( )无( ) 总结有( )无( ) 培训记录有( )无( ) (3)建立医患沟通制度 制度有（ ） 无（ ） 专人负责（ ）无（ ） 处理记录有（ ）无（ ）专家签名： 检查时间：2011年 月 日检查记录表6-信息管理 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心指标内容检查记录指标1.6 .1以各种形式公开以下信息 (1)服务辖区范围和辖区居民基本情况 (2)业务科室名称、布局、门急诊挂号、就诊、取药、交费等事项的流程与服务地点，各类项目服务时间等 (3)卫生技术人员名录，服务团队及负责区域 (4)门诊服务内容、免费公共卫生服务项日 (5)诊疗项目、各种检查、药品等服务价格 (6)残疾人、老年人等特殊人群优先服务措施 (1)服务辖区范围和辖区居民基本情况 有( )无( ) (2)业务科室名称、布局，门急诊挂号、就诊、取药、交费等事项的流程与服务地点，各类项目服务时间等 有( )无( ) (3)卫生技术人员名录，服务团队及负责区域 有( )无( ) (4)门诊服务内容、免费公共卫生服务项目 有( )无( ) (5)诊疗项目、各种检查、药品等服务价格 有( )无( ) (6)残疾人、老年人等特殊人群优先服务措施 有( )无( ) 指标1.6.2建立并运用社区卫生服务与管理综合信息系统（该综合信息系统应采用卫生部颁布的相应数据集标准和基本架构编制），并能实现以下功能 (l)提供居民健康档案服务与管理 (2)提供基本公共卫生服务项目管理 (3)提供基本医疗服务管理(4)提供社区卫生统计信息服务和管理(1)提供居民健康档案服务与管理 能提供( )不能提供( ) (2)提供基本公共卫生服务项目管理 能提供( )不能提供( ) (3)提供基本医疗服务管理 能提供( )不能提供( ) (4)提供社区卫生统计信息服务和管理 能提供( )不能提供( ) 专家签名： 检查时间：2011年 月 日检查记录表7-服务模式 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心指标内容检查记录指标1.7.1(1)与街道办事处、社区居委会、驻区单位等有关方面建立沟通协调机制 (2)社区居民参与社区卫生服务机构组织的活动 (3)患者参与病人小组活动(1)与街道办事处、社区居委会、驻区单位等有关方面建立沟通协调机制( )未建立( ) (2)社区居民参与社区卫生服务机构组织的活动并有记录( )未参与或无记录( ) (3)患者参与病人小组活动并有记录( )未参与或无记录( ) 指标1.7.2(l)医院与社区卫生服务机构分工协作、建立双向转诊机制 (2)预防保健机构与社区卫生服务机构分工合理、业务指导到位 (3)中心对所属的社区卫生服务站实行一体化管理，对非所属的辖区内社区卫生服务站进行指导，及时、全面收集汇总辖区内有关社区卫生服务信息(1)有医院与社区卫生服务机构转诊和协助协议及协作记录( )无相关协议记录等( ) (2)有预防保健等专业机构工作职责和指导记录 ( )无职责和指导记录（ ） (3)有中心对所属的或辖区内社区卫生服务站进行指导 的相关记录( )无相关指导记录( ) 指标1.7.3(1)根据居民健康需要提供上门服务 (2)提供连续的跟踪随访，及时主动进行分类干预(3)开展疾病筛检，早期发现病人 (1)根据居民健康需要提供上门服务并有工作记录( ) 未开展相关工作或没有工作记录( ) (2)对居民或患者提供连续的跟踪随访并有已录( )未开展相关工作或没有工作记录( ) 进行人群或疾病的分类干预并有记录( ) 未开展分类干预或没有工作记录( ) (3)在社区内开展疾病筛检，早期发现病人井有记采( ) 未开展相关工作或没有记录( ) 指标1.7.4(1)组建全科团队，明确责任区域，全部覆盖中心所辖社区 (2)全科团队的服务辖区责任落实，服务到位 (I)中心根据辖区居民情况组建全科团队( ) 未建立全科团队( ) 全科团队有明确的责任区域，有公示( ) 没有明确的团队责任区域没有公示( ) 团队覆盖中心所辖全部社区( ) 团队未覆盖所辖社区( ) (2)全科团队服务落实所辖服务社区并有记录 ( ) 未落实到所辖社区没有记录( ) 专家签名： 检查时间：2011年 月 日检查记录表8-健康档案 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心 序号健康档案号或姓名填写完整真实1是( )否( )是( )否( )2是( )否( )是( )否( )3是( )否( )是( )否( )4是( )否( )是( )否( )辖区居民总数( )人；建立健康档案( )份；健康档案建档率( )%注：按照当地办事处或乡镇政府提供常佳人口数据计算辖区总人口数填写完整： 是( )份 否( )份；健康档案合格率( )%是否真实： 是( )份 否( )份专家签名检查时间：2011年 月 日检查记录表9-健康教育 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心指标内容检查记录指标2.2.1制定健康教育计划，有完整记录和总结评价 中心有2010年健康教育计划( )，无计划( ) 有2010年完整的工作录和总结评价( )，无记录和总结评价( ) 指标2.2.2(l)每年发放不少于12种健康教育印刷材料 (2)每年播放不少于6种的健康教育音像材料 (3)每年组织不少于6次面向公众的健康教育咨询活动 (4)是否按照标准设置了健康宣传栏、宣传栏内容是否每季度更换1次 (5)每年举办不少于l2次健康教育讲座 (1) 2010年发放( )种健康教育印刷材料 (2) 2010年播放( )种的健康教育音像材料 (3)每年组织( )次面向公众的健康教育咨询活动 社区卫生服务中心宣传栏不少于2个每个宣传栏的面积不少于2平方米。 (4)健康宣传栏符合要求( )不符合要求( ) 2010年宣传栏内容更换( )次 5) 2010年举办( )次健康教育讲座 专家签名： 检查时间：2011年_月_日检查记录表10-疫苗接种、传染病报告 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心指标内容检查记录指标2.3.1建证率 年度辖区内建立预防接种证人 数年度辖区内应建立预防接种证人数（06岁儿童）100年度辖区内应建立预防接种证人数( )人年度辖区内建立预防接种证人数( )人 建证率( )% 指标2.3.2某种痘苗接种率 年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数某种疫苗年度应接 种人数100% 某种疫苗年度应接种人数( )人 年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数( )人 某种疫苗接种率( )% 指标2.4.1(1)传染病疫情报告率 报告卡片数登记传染病病人 数100% (2)传染病疫情报告及时率 报告及时的传染病病人数登记传染病病人数100% (3)准确率 报告准确的传染病病人数网络报告传染病病人数100% (1) 登记传染病病人数（ ）人 报告传染病人数( )人 传染病疫情报告率( )% (2) 报告传染病病人数( )人 报告及时的传染病病人数( ) 人 传染病疫情报告及时率( )% (3) 传染病报告人数( )人 报告准确的传染病人数( ) 人 传染病报告准确率( )% 指标2.4.2(1)协助专业公共卫生机构开展结核病督导化疗，艾滋病病人管理等 (2)开展传染病病人社区管理(1)根据卫生行政部门要求协助开展结核病督导 化疗( )未开展( ) 开展艾滋病人管理( )未开展( ) (2)开展传染病社区管理( )未开展( ) 专家签名： 检查时间：2011年 月 日检查记录表11-卫生应急管理 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心指标内容检查记录指标2 .5 (l)制定突发公共卫生事什应急预案 (2)组建突发公共卫生事件应急队伍 (3)开展突发公共卫生事件模拟应急演练 (4)协助有关专业部门进行突发公共卫生事件应急处置 (5)开展突发公共卫生事件应急培训 (6)突发公共卫生事件信息报告工作 (1)制定突发公共卫生事件应急预案 有相关预案( )无相关预案( ) (2)组建突发公共卫生事件应急队伍 有应急队伍( )无( ) (3)开展突发公共卫生事件模拟应急演练 开展演练并有记录( )未开展( ) (4)协助有关专业部门进行突发公共卫生事件应急处置 协助开展相关工作( )未开展( ) (5)开展突发公共卫生事件应急培训 开展培训并有记录( )来开展( ) (6)突发公共卫生事件信息报告工作 有信息报告( )无( ) 专家签名： 检查时间：2011年 月 日检查记录表12-儿童、孕产妇管理 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心指标内容检查记录指标2. 6.1新生儿访视率 年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数年度辖区内活产数100% 现场查阅新生儿档案资料 年度辖区内活产数( )人 年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数( )人 新生儿访视率( )% 指标2.6.2儿童系统管理率 年度辖区中按相应频次要求管理的036个月儿童数年度辖区内应管理的036个月儿童数100%年度辖区内应管理的036个月儿童数( )人 年度辖区中按相应频次要求管理的036个月儿童数( )人 儿童系统管理率( )% 指标2. 7.1早孕建册率 辖区内怀孕12周之前建册的人数该地该时间段内活产数X100% 现场查阅孕产妇档案资料 该地该时间段内活产数( )人 辖区内怀孕12周之前建册的人数( )人 早孕建册率( )% 指标2.7.2产前健康管理率 辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数该地该时间段内活产数100% 该地该时间段内活产数( )人 辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数( )人 产前健康管理率( )% 指标2.7.3产后访视率 辖区内产后28天内接受过1 次及1次以上产后访视的产妇人数该地该时间段活产数100% 该地该时间段活产数( )人辖区内产后28天内接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数( )人 产后访视率( )% 专家签名： 检查时间：2011年_月_日检查记录表12（附1）036月儿童档案记录表 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心序号档案号或姓名接受新生儿访视接受1次以上随访按频次接受管理1是( )否( )是( )否( )是( )否( )2是( )否( )是( )否( )是( )否( )3是( )否( )是( )否( )是( )否( )4是( )否( )是( )否( )是( )否( )5是( )否( )是( )否( )是( )否( )接受1次以上随访 是( )份 否( )份按频次接受管理 是( )份 否( )份检查记录表12（附2）-孕产妇档案记录表 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心序号档案或姓名孕12周前建册接受产前5次随访接受产后28天访视1是( )否( )是( )否( )是( )否( )2是( )否( )是( )否( )是( )否( )3是( )否( )是( )否( )是( )否( )4是( )否( )是( )否( )是( )否( )5是( )否( )是( )否( )是( )否( )接受产前5次随访 是( )份 否( )份 接受产后28天访视 是( )份 否( )份专家签名： 检查时间：2011年_月_日检查记录表13-老年人健康管理 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心指标内容检查记录指标2. 8.1老年居民健康管理率 年内辖区内接受健康管理的65岁及以上老年人数年内辖区内65岁及以上常住居民总人数100% 年内辖区内65岁及以上常住居民数( )人 年内辖区内接受健康管理的65岁及以上老年人数( )人 老年居民健康管理率( )% 指标2.8.2健康体检表完整率 抽查填写完整的健康体检表数抽查的健康体检表总数100% 抽查的健康体检表总数( )份 抽查填写完整的健康体检表数( )份 健康体检表完整率( )% 专家签名： 检查时间：2011年 月 日检查记录表13（附1）老年人健康档案记录表 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心序号健康档案号 或姓名体检体检表填写完整体检结论1是( )否( )是( )否( )是( )否( )2是( )否( )是( )否( )是( )否( )3是( )否( )是( )否( )是( )否( )是否填写完整 是( )份 否( )份有否体检结论 是( )份 否( )份专家签名： 检查时间：2011年 月 日检查记录表14-高血压、糖尿病管理 市（地） 区（县、市） 社区卫生服务中心指标内容检查记录指标2.9.1高血压患者健康管理率 年内辖区内已管理高血压人数年内辖区内高血压患病总人数100%辖区高血压患病总人数估算： 辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市或全国）近期高血压患病率指标） 现场查看高血压管理资料 辖区人口( )人 高血压患病率( )% 年内辖区内高血压患病总人数( )人 年内辖区内已管理高血压人数( )人 高血压患者健康管理率( )% 指标2.9.2高血压患者规范管理率 按照要求进行高血压患者管理的人数年内管理高血压患者人数100年内管理高血压患者人数( )人 按照要求进行高血压患者管理的人数