78例重症瓣膜置换同期冠脉搭桥术围手术期护理.doc

78例冠脉搭桥同期瓣膜置换术围手术期护理河北大学附属医院心脏科 071000王景艳 李攀 吉伟丽 孙鹏 勾小娜 摘要目的 探讨冠脉搭桥同期心脏瓣膜置换术的护理 。方法 对78例行冠脉搭桥同期心脏瓣膜置换术患者围手术期的护理方法进行回顾性总结。结果 充分的术前准备；密切、细致周到的术后监测循环系统、呼吸功能、肾功能、引流量、主动脉球囊反搏等监测与维护是手术成功的关键，术后早期发现病情变化和严防并发症的发生是必要手段。结论 高质量的护理贯穿于手术全过程是手术成功的保证。【关键词】 冠脉搭桥术；瓣膜置换术；护理冠脉搭桥术和瓣膜置换术是我国目前心脏外科常见的术式，二者均为风险较大的手术。但冠脉搭桥术同时行瓣膜置换并不常见，且增加了手术风险，为了同时解决同一患者的多种病变，近年来二者同期手术越来越普遍，这就增加了手术人员和护理人员的难度。手术的成功需要医生精湛的技术更需要护士精心的护理。为了使更多的患者更好更快的恢复，提高生活质量，笔者总结了从2002-2008年底行冠脉搭桥手术同期瓣膜置换患者的护理经验如下：1. 临床资料:20022008年12月行冠脉搭桥手术同期瓣膜置换的病例78例，男45例，女33例，年龄611.15，冠脉搭桥术同期主动脉瓣置换28例，冠脉搭桥同期二尖瓣置换27例，冠脉搭桥术同期双瓣置换13例，冠脉搭桥术同期二尖瓣置换三尖瓣成型10例，同时患有糖尿病的患者26例。除3例死亡余患者均康复出院。2.护理2.1.术前护理2.1.1术前健康教育及心理护理 患有瓣膜疾病和冠心病的患者均病史较长，经受着长期的病痛折磨，身体的痛苦加之经济上不断的消耗为患者带来很大的心理负担，但是她们又渴望身体真正的康复，加之术前身体状况直接影响术后的恢复，因此我们接待病人后把健康教育和心理护理作为重要内容贯穿患者住院始终。从入院的宣教，各种检查的必要性、术前调理的必要性和有关疾病知识、正确饮食指导、用药指导、活动指导等等在我们每一个护理操作和护理行为中做详细的解释并让患者真正明白，术前让未行手术的患者与已行手术的患者交流取得经验和获取信心，减轻患者的焦虑。术前一日除必备的准备外着重讲解气管插管的重要性，拔管的指证，吸痰的必要性和痛苦，随身所带的管道的作用和不适感，以及各时期如何配合医护人员更能早日恢复减轻痛苦。在本组患者中通过我们的详细认真的健康教育术后都能积极配合医护人员的工作，取得满意效果。2.1.2 手术当日监护室的准备 除一般病人的准备外要根据病人状况备好可能会用到的仪器设备、药物以及血制品。比如IABP、开胸包、临时起搏器、微量泵、特需药物等以防出现突发情况能及时应用。2.2术后护理2.2.1循环功能监测与护理 2.2.1.1心功能监护，持续心电监测，我们每次根据心机梗死的部位正确选择监护导联，避开心前区，入ICU后即刻做全导心电图并与术前比较，密切注意ST段和T波的改变，观察有无新的梗塞发生，带着起搏电极者将起搏器备在床旁，处于功能状态，正确调节药物使心率控制在80110bpm,因心率过慢或过快均可影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧。尤其房颤心律，不仅降低心输出量，增加心肌耗氧量，还可导致其他心律失常的发生，如室性早搏，传导阻滞，室速等，病人往往会出现胸闷、咳嗽、烦躁、失眠、恶心，影响病人休息，为此我们密切注意各项监测参数的变化，准确留取标本做血气分析和血生化，了解体内氧供、氧耗、酸碱平衡及电解质的监测，及时准确维持血钾在4.05.5mmol/L,高浓度钾从中心液路输入，本组未发生严重电解质紊乱，发生16例房颤，其中6例伴随室性早搏，2例出现短暂室速，经积极处理后，1例死亡，其他均转危为安 2.2.1.2 血管活性药的应用与护理 心脏直视术后的病人均需要应用一些血管活性药，尤其瓣膜疾病和冠心病的患者由于心功能很差更需要数种血管活性药来维持心功能，微量泵由于其安全性和准确匀速的特性广泛应用于心外术后的病人。但是很多心功能差的患者，尤其是瓣膜疾病和心肌缺血同时存在的病人心功能更需要精心的调理，极小的刺激都会引起血流动力学的改变。传统的换泵方法大概需要1分钟的时间，因此会使药物有1分钟的停顿供应，患者大多数会出现血压及心率的变化，需调整数次泵速方可稳定血压心率，有时病人会出现危机状况，因此我们在工作中改良换泵方法。为了保证药物稳速进入不受影响，在即将要换的血管活性药时提前准备好一个备用的微量泵将配好的药物按一定的速度开启备用微量泵，使药物按原速度工作，真正需要换药物时把夹紧的泵线倒至备好的泵上即可，只需一两秒钟，这样药物的速度和药效不会改变也就影响不到生命症的变化，通过改进此方法患者病情很少因为更换微量泵引起生命征的波动。2.2.1.3血液动力学监测 病人术后入ICU时都带有桡动脉置管、漂浮导管、能直接监测有创血压，持续心排量、心脏指数、中心静脉压、肺动脉压、肺毛压。接手术前我们会把所有装置打开报警开关，正确设置报警参数，监测时及时发现异常情况，并通过监护仪的显示密切观察监测值的变化，HB控制在80100bpm，收缩压在90120mmHg，CVP在5-10 mmHg，SpO293%1，准确记录24小时出入量和每小时尿量，胸引流量、输液量，维持每小时尿量在30ml以上；密切观察神志变化、瞳孔大小、末梢温度、四肢活动情况、取大隐静脉肢体的血运状态并详细记录。本组病人5例术后出现血流动力学不稳，经积极调节血管活性药的应用后，除两例死亡外其余均恢复良好。2.2.2呼吸功能监测与护理 术后患者均带气管插管接呼吸机辅助呼吸，我们在患者回房前正确设置参数，呼吸模式，并根据病人情况随时调节，密切观察病人有无缺氧症状，入室后半小时查血气分析一次，以后每四小时做一次，注意PH值、氧分压和二氧化碳分压的变化，及时吸尽气道分泌物。当病人清醒时血流动力学稳定时尽早提醒医生停止呼吸机拔出气管插管，拔管后我们会积极做好胸部体疗，鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，本组病人应用呼吸机最长时间76小时，最短11小时，平均15.8小时，均未发生呼吸道并发症。2.2.3 心包纵隔引流的护理 瓣膜置换加冠脉搭桥的病人因其手术时间长，转机和应用肝素多，血液破坏多，经常会引起术后出血，心包纵隔引流的观察与护理尤为重要，我们通过定时挤压引流管，严密观察引流液的性质和颜色，结合生命征判断有无活动性出血或心包填塞的情况及时反映到医生。本组病人中有两例患者活动性出血，一例患者出现胸骨后血肿都及时发现及时返回监护室进行开胸止血和清除血肿使病人病情转危为安。2.2.4肾功能的维护与血糖的监测 由于接受此类手术的病人，年龄偏大，病程长，加之主动脉阻断时间和体外循环时间长，术后易出现肾功能不全，入ICU后遵医嘱定期抽查血肌酐、尿素氮、血清钾、钠、氯；测血糖每2-4h一次，若血糖15.0mmol/L，予胰岛素微量泵治疗，控制血糖在4.0-8.0 mmol/L以下2。我们在监测中密切观察尿量，当每小时尿量20ml时、血糖异常时，及时报告医生进行治疗，本组术前有4例合并肾功能不全者，术后3例行床旁血液透析，1例死亡，其余均恢复良好，血糖均控制在理想数值中。2.2.5神经系统的观察与护理 心脏直视手术后的病人回ICU后一般处于未清醒状态，这时我们会区分是麻醉未清醒还是昏迷，瓣膜置换加冠脉搭桥病人因其手术时间长、低温、术中脑组织灌注不足更易引起脑部缺血缺氧，因此返室我们即观察瞳孔大小和对光反射是否存在。如果病人神志不清，双侧瞳孔不等大、光反射减弱或消失，眼睛偏斜，全身或肢体抽搐，神经系统检查各种反射减弱或消失，深反射可能亢进，有病理征说明病人有不同程度的神经损害，我们会立即通知医生做相关检查和处理，本组中有一例病人出现返室时观察瞳孔大小不等，清醒后出现左上肢无力，护理人员及时发现做脑CT显示陈旧性脑梗，及时给予醒脑药和康复理疗患者迅速康复。 2.2.6 主动脉内球囊反搏的护理 主动脉内球囊反搏是一种机械辅助方法之一，它可以降低心脏的后负荷，增加主动脉舒张压，降低心肌耗氧量，最终达到改善心功能的目的。心肌缺血和瓣膜病变同时存在时通常心功能差，尤其急诊搭桥病人会不能及时脱离体外循环机，或术后不能维持心功能，此时使用主动脉内球囊反搏支持衰竭的心脏使其度过危险期，本组病例中有12个患者应用了IABP,除一例患者死亡外均顺利度过了危险期。应用IABP的患者除熟悉报警系统的各种时间外，护理人员严密观察压力波形是否正常至关重要，如压力波形持平或地平说明球囊充气无效、出现反搏波形消失导管或安全气囊内出现血液，甚至氦气进入动脉内提示气囊破裂，必须立即停止IABP，拔出气囊导管。保持管路通常和维持合理的ACT也是非常必要的。同时注意足背动脉的波动和情况观察是否有股动脉栓塞的发生，通过我们的严密监护本组病例中未发生一例并发症。2.2.7 皮肤护理 心功能差的时候患者出汗多、皮肤末梢凉、尤其是使用IABP和带气管插管的病人活动受限极易出现皮肤的损害和下肢血栓的形成，因此我们除常规为患者应用气垫床外，病情平稳时定时翻身按摩受压部位，皮肤发红处应用防褥疮贴膜，做好下肢功能锻炼，及早的拔出各种管路尽快协助患者翻身活动，协助患者加强营养，常规进行口腔护理及会阴护理每日清洗患者皮肤。本组病例中无一例褥疮的发生。小结：重症复杂手术术前术后的护理非常重要，需要护理人员的丰富理论知识、扎实的临床经验和高度的责任心以及敏锐的观察了和反映能力，积极发现病情变化，细心的作好各种监测的记录与分析是提高护理质量的严格标准，本组病例除3例死亡均康复出院，提示我们高质量的护理对危重症病人至关重要。参考文献1 徐宏耀.吴信.心脏外科监护M.北京；人民军医出版社，2001:1352 陈玉红.李坤.宋建萍.冠脉搭桥同期心脏瓣膜置换术的护理J.现代理.2004.10（2）：125作者简介：王景艳 72年生人，籍贯：河北涞水；职称：副主任护士；河北大学附属医院心脏科护士长；联系电话598119178例重症瓣膜置换同期冠脉搭桥术围手术期护理摘要河北大学附属医院心脏科 071000王景艳 电话的 探讨冠脉搭桥同期心脏瓣膜置换术的护理。方法 对78例行冠脉搭桥同期心脏瓣膜置换术患者围手术期的护理方法进行回顾性总结。结果 充分的术前准备、密切、细致周到的术后监测循环系统、呼吸功能、肾功能、引流量等监测与维护手术成功的关键，术后早期发现病情变化和严防并发症的发生是必要手段。结论 高质量的护理贯穿于手术全过程是手术成功的保证。具体内容如下：（一）术前健康教育及心理护理 患有瓣膜疾病和冠心病的患者均病史较长，经受着长期的病痛折磨，身体的痛苦加之经济上不断的消耗为患者带来很大的心理负担，但是她们又渴望身体真正的康复，而术前身体状况直接影响术后的恢复，因此作为护理人员接待病人后健康教育和心理护理尤为重要也要贯穿始终处处应用，从入院的宣教，各种检查的必要性、术前调理的必要性和有关疾病知识、正确饮食指导、用药指导、活动指导等等在我们每一个护理操作和护理行为中做详细的解释并让患者真正明白。（二）术后循环功能监测与护理 心功能监护，持续心电监测，是必不可少的监护，是了解患者生命证和心功能的必要手段；血管活性药的应用与护理 心脏直视术后的病人均需要应用一些血管活性药，尤其瓣膜疾病和冠心病的患者由于心功能很差更需要数种血管活性药来维持心功能；血液动力学监测 所有装置打开报警开关，正确设置报警参数，及时发现异常情况及时汇报。（三）呼吸功能监测与护理 术后带气管插管接呼吸机辅助呼吸，正确设置参数，呼吸模式，并根据病人情况随时调节，密切观察病人有无缺氧症状，入室后半小时查血气分析一次，以后每四小时做一次，当病人清醒时血流动力学稳定时应尽早停止呼吸机拔出气管插管，同时做好胸部体疗，进行深呼吸和有效咳嗽。（四）肾功能的维护与血糖的监测 由于接受此类手术的病