泌尿外科Microsoft Word 文档.doc

泌尿外科【按专题串讲】高度凝练的讲义泌尿外科1.肿瘤2.结石3.炎症4.损伤5.其他肾内科1.2个概念2.肾小球疾病3.肾功能衰竭（急性/慢性）【专题一】肿瘤【总体感觉】1.肾癌透明细胞癌，血尿（晚期），CT最可靠，不一定切全肾2.膀胱癌肉眼血尿，术式重要一、肾癌（一）临表初期：无症状。晚期：血尿（间歇性无痛性肉眼血尿）、肿块和疼痛。副瘤综合征。（二）诊断：CT最可靠。（三）治疗【冲刺强调】不一定要全切！最主要根治性肾切除。转移并非手术禁忌证。肾上、下极3cm保留肾单位的肾部分切除术。 二、膀胱癌最常见。（二）临床表现（简化应试版）最常见和最早出现的症状：血尿间歇性无痛性全程肉眼血尿。晚期：尿频、尿急、尿痛。（三）诊断（简化应试版）1.初筛膀胱B超（0.5cm以上）2.膀胱镜确诊3.观察浸润深度以及淋巴结转移CT和MRI（四）治疗：手术为主（1）体积较小或非肌层浸润性肿瘤经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术；（2）体积较大、浸润较深但较局限的肿瘤膀胱部分切除术；（3）肿瘤较大、浸润深、反复发作及浸润性鳞癌和腺癌根治性膀胱全切术。【专题二】结石富裕上尿路草酸盐：弱酸/中性尿液易形成；磷酸盐：碱性尿液易形成X线易显影贫困下尿路尿酸盐酸性尿液易形成X线不易显影尿路结石的特殊预防【小结TANG】（1）草酸盐结石口服VitB6减少草酸盐排出；口服氧化镁增加草酸溶解度。（2）尿酸结石口服别嘌呤醇和碳酸氢钠碱化尿液。（3）感染性结石氯化铵酸化尿液。肾和输尿管结石1.临表（1）疼痛（2）血尿镜下血尿更常见。（3）并发症结石急性肾盂肾炎或肾积脓发热、畏寒、寒战。结石上尿路梗阻少尿；双侧梗阻甚至无尿。长期梗阻或感染肾积水甚至肾功能丧失，出现腰部包块或尿毒症。小儿尿路感染。（4）影像学X线泌尿系平片，95%以上能显影；B超：能发现平片不能显示的小结石和X线透光结石。排泄性尿路造影：充盈缺损。（4）内镜：肾镜、输尿管镜和膀胱镜。2.治疗【冲刺汇总TANG】肾结石直径处理0.6cmA.喝水、药物 0.62.0cmB.体外冲击波 2.0cmC.经皮肾镜或手术 输尿管结石2.0cm腹腔镜输尿管切开取石【专题三】炎症1.急性肾盂肾炎2.慢性肾盂肾炎3.急性膀胱炎4.前列腺炎【2013新】5.肾结核一、急性肾盂肾炎（一）诊断（1）临床表现：突发腰痛；明显的全身症状：高热、寒战，恶心、呕吐，甚至伴随败血症、低血压等。（2）尿常规：白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞，可见白细胞管型。（3）【2013新】真性菌尿标准A.中段尿沉渣革兰染色油镜观察细菌1个/HP；B.培养105/ml；C.膀胱穿刺尿培养（+）。（二）鉴别诊断与下尿路感染鉴别 鉴别点肾盂肾炎膀胱炎全身症状（寒战发热，腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型者、尿渗透压降低）+-膀胱灭菌后的尿标本细菌培养抗生素治疗无效或治疗后复发治疗后遗留肾功能损害表现；或肾盂造影有异常改变（三）治疗1.抗菌药G-杆。常用：喹诺酮类、头孢菌素 类、氨基糖苷类。重症：可两类药物合用。疗程：2周 或更长。2.治愈标准用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌转阴，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。【注意！】仅症状缓解并不意味着细菌学治愈。二、慢性肾盂肾炎（一）诊断标准（1）诱因：尿路畸形，尿路梗阻，机体免疫功能降低 （如糖尿病或应用皮质激素），尿道口及其周围炎症等；（2）反复尿路感染，病史超过半年；（3）加上以下3条之一：静脉肾盂造影肾盂肾盏狭窄变形。肾表面凹凸不平、双肾大小不等。持续性肾小管功能受损，如：尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等。（二）治疗抗菌药特殊！重要考点！联合2种，24周，仍有复发者换用其他2种，如此轮换应用24个月。如症状不明显、尿菌阳性，可采用低剂量抗菌药物抑菌疗法，即每晚睡前排尿后服用一种抗菌药物、一次药量，连续半年到1年。三、急性膀胱炎（一）临床表现尿路刺激症：尿急、尿频、排尿时烧灼样痛、排尿困难。可发生肉眼血尿。（二）治疗对大肠杆菌敏感的抗生素。1.3日疗法：氧氟沙星，每日3次，连续3天。2.单剂量疗法：复发率高。【2013冲刺特别汇总TANG】3种泌尿系感染的治疗治疗急性肾盂肾炎喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类。重症：可两类药物合用。疗程：2周或更长。慢性肾盂肾炎联合2种，24周，仍有复发者换用其他2种，如此轮换应用24个月。低剂量抗菌药物抑菌疗法（症状不明显、尿菌阳性者）。急性膀胱炎3日疗法：氧氟沙星0.2g，每日3次，连续3天。四、前列腺炎【2013新】临床表现治疗慢性非细菌性（最常见）（1）没有反复尿路感染发作。（2）前列腺痛热水坐浴及理疗；前列腺按摩每周1次；-受体阻滞剂解痉，改善局部症状。慢性细菌性（1）尿频、尿急、尿痛。尿道口“滴白”。（2）疼痛。（3）性功能减退。（4）精神神经症状。（5）并发症：虹膜炎、关节炎、神经炎、不育。【补充TANG】首选红霉素、复方磺胺甲噁唑、强力霉素。急性细菌性寒战和高热；尿频、尿急，排尿痛，会阴部坠胀痛。喹诺酮类如氧氟沙星，头孢菌素类、红霉素。淋球菌头孢曲松。厌氧菌甲硝唑。五、肾结核（一）病理1.病理过程（1）病理型肾结核（在肾皮质内）：可自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌。（2）肾髓质结核（进入肾髓质）（3）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状）2.结局（1）肾自截：临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化。注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。（2）膀胱挛缩容量显著缩小（不足50ml）。（3）肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，导致对侧肾积水。（二）临床表现1.慢性膀胱刺激症状尿频、尿急、尿痛。最早出现尿频。2.血尿：多为终末血尿重要症状。3.脓尿常见症状。严重者如洗米水样。4.腰痛。（三）诊断1.慢性膀胱炎，伴有终末血尿；2.尿细菌培养（-）；3.附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道。 辅助检查：1.尿结核杆菌培养决定性意义。2.MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。3.膀胱镜患侧输尿管口：“洞穴”状，混浊尿液喷出。（四）治疗1.药物抗结核。2.手术术前术后均应抗结核治疗，术前不应少于2周。手术方法重要！【冲刺强调】不一定要全切肾。1）肾切除术A.一侧肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常手术切除病肾。B.一侧肾已无功能，对侧肾已重度积水但肾功能代偿尚好切除无功能肾，以后再设法解除引起对侧肾积水的梗阻病因。C.双侧肾结核先积极抗结核治疗，后切除无功能肾。2）肾结核病灶清除术：适用于：与肾盂不相通的肾结核闭合性脓肿。3）肾部分切除术：适用于：与肾盂相通但病灶局限在病肾一极的结核病灶。【专题四】损伤1.肾损伤2.球部尿道损伤3.后尿道损伤一、肾损伤（一）病理（1）肾挫伤：轻微，可自愈大多数。（2）肾部分裂伤。（3）肾全层裂伤：均需手术。（4）肾蒂损伤：多发生于右肾，可引起大出血、休克、死亡。（二）临床表现1.休克。2.血尿。与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂时可无明显血尿。3.疼痛。4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗。5.发热。（三）诊断首选：CT。（四）治疗1.紧急治疗：纠正休克。2.保守治疗内容多，冲刺只强调2点。绝对卧床休息24周。恢复后23个月不参加体力劳动。二、前尿道损伤球部（一）病因骑跨伤。（二）临床表现1.尿道出血：尿道口滴血。2.疼痛：会阴部疼痛。3.排尿困难：尿道完全断裂时，可发生尿潴留。4.局部血肿。5.尿外渗。（三）诊断导尿留置导尿1周引流尿液并支撑尿道。（四）治疗尿道球部损伤处理尿道球部挫伤或轻度裂伤可自愈。抗生素预防感染、多饮水稀释尿液；必要时插入导尿管引流1周。尿道裂伤尿引流1周；如导尿失败，应即行会阴尿道修补，并留置导尿管23周；严重者耻骨上膀胱造瘘术。尿道断裂经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管23周；断裂严重、血肿大膀胱造瘘术，也可经会阴清除血肿，作断端吻合。三、后尿道损伤（一）病因骨盆骨折。（二）临床表现（与前尿道损伤相比较，不同的是：更易引起休克、尿道口流血较少、尿外渗范围不同）1.休克：较严重。2.疼痛。3.排尿困难：急性尿潴留。4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血。5.尿外渗及血肿。（三）诊断病史：骨盆挤压伤后出现尿潴留；体检：骨盆挤压及分离实验（+）；直肠指诊。X线：骨盆平片骨盆骨折；尿道造影后尿道有造影剂外渗。（四）治疗与前尿道损伤不同！1.紧急处理不宜插入导尿管！可行耻骨上膀胱穿刺。2.手术（1）早期处理耻骨上高位膀胱造瘘：排尿困难尿潴留者，尤其是休克严重者，仅做耻骨上膀胱造瘘术，36个月后再行尿道重建术。（2）尿道会师牵引术恢复尿道连续性。【专题五】其他1.鞘膜积液2.前列腺增生3.急性尿潴留一、鞘膜积液（一）诊断 透光实验（+）；如积液为脓性、血性或乳糜性，则透光实验（-） 【2013冲刺强调】（-）腹外疝。阴囊B超：液性暗区。1.睾丸鞘膜积液无压痛，触不到睾丸和附睾；2.精索鞘膜积液 睾丸可扪及；3.睾丸精索鞘膜积液 阴囊呈梨形肿大，睾丸扪不清；4.交通型鞘膜积液站立时阴囊肿大，平卧后肿块缩小或消失，睾丸可扪及。 （二）治疗治疗婴儿自行吸收成人无症状无需手术成人积液量大伴有明显症状睾丸鞘膜翻转术交通性鞘膜积液在内环外高位结扎鞘突，阻断通道继发性睾丸鞘膜积液病因治疗+鞘膜翻转术二、良性前列腺增生发病的两个重要因素老龄和有功能的睾丸。（一）临床表现1.尿频常见的早期症状。夜间更明显。2.进行性排尿困难最重要的症状。3.尿潴留。4.并发症。（二）诊断（1）直肠指诊：重要。（2）经直肠超声。（3）尿流率检查：最大尿流率15ml/s排尿不畅；10ml/s梗阻较严重。（4）PSA。（三）治疗1.观察等待症