对中国医疗卫生体制改革的探讨与建议.doc

对中国医疗卫生体制改革的探讨与建议李羡内容提要：医疗卫生事业直接涉及到全民的健康问题，也关系到社会的稳定与和谐发展，随之而产生的医疗卫生体制改革问题更是一个备受关注和争议的问题，本文就我国的医疗卫生体制改革谈几点认识。 关键词 医疗卫生；医疗体制；措施我国医疗体制改革自1985年国务院批转卫生部起草的关于卫生工作改革若干政策问题的报告算起已经启动了25年。其后推进医疗体制改革的政策也是频繁出台：虽然医疗体制的改革取得了不少成绩，但是随之凸显的“看病贵、看病难”的问题也慢慢成为医疗领域的两大顽疾。一、医疗卫生体制急需改革1在公共卫生领域，中国曾经被看作是世界上最成功的典范20世纪70年代，80%85%的人口享有基本医疗保障，是拥有最全面医疗保障体系的国家之一。直到20世纪80年代，每逢国际组织对各国进行排名，按人均GDP中国总是一百名之外，但按健康水平，中国的排名则要靠前得多。但与中国20多年来的经济高速增长形成反差，近年来比例逐渐下降的政府卫生投入，使得中国的公共卫生体制出现了令人尴尬的局面，尤以2003年初突发的SARS事件，更看出了我国公共卫生体制的脆弱。2000年，世界卫生组织对全球191个成员国的卫生总体绩效进行评估排序，中国曾经的荣誉已经不再，排名落至144位，比印度尼西亚、伊拉克、巴基斯坦、苏丹等国家还要低，而据“世界银行发展报告”显示，这些国家的人均GDP都没有中国高。2004年，卫生部发布第三次国家卫生服务调查分析报告显示，过去5年，老百姓年平均收入水平增长远远小于年医疗支出增长，医药支出已经成为我国居民的第三大消费，因为经济原因，48.9%的老百姓看不起病，占我国人口大多数的农民，医疗保障状况更差，城乡差别、东西部差别，依然存在和加大。1994年开始的医疗体制改革至今已有十年历史，人民收入增加了，生活水平提高了，近半数的老百姓却看不起病了。同时，医疗机构效率低下、医疗技术和服务质量问题、药价虚高、医疗腐败等现象备受舆论批评，“看病难、看病贵”，医患关系紧张渐成沉疴，中国医疗卫生体制陷入既不公平又效率低下的怪圈。十几年的医改，走入尴尬境地。所以，加快医疗卫生体制改革是非常紧迫的问题。 无疑，“看病贵、看病难”已成为目前医疗领域诸多问题的一个集中体现。它反映出整个医疗领域的供给和需求之间处于明显的失衡状态。“看病贵”是指医疗价格高昂，患者往往不堪重负。据统计资料表明，1993年我国居民因经济困难有病放弃就诊的比率只有5.2%，到了1998年这个数据上升到13.8%，而2003年该比率更是达到了18.7%。“看病难”则意味着医疗供需之间存在巨大的缺口，以至于医疗服务的可及性比较差。由于存在的问题已经较为严重，同时又因为医疗服务关乎全民切身利益，社会各界对继续推进我国医疗体制改革的呼声日渐高涨。随着国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见的下发，进一步医疗体制改革已拉开序幕。社会普遍预期新的医改方案将会在2008年推出。2医疗中“看病贵”的分析看病贵的主要原因有两个方面：药价虚高和医疗保障体系不健全。当然收“红包”这种灰色收入也是看病贵的一个不可忽视的原因。不过其产生的原因从表面上看似乎是医疗领域缺乏有效监管所致，其实更为根本的原因还是医疗领域竞争不够。一是药价虚高问题。医疗市场缺乏有效的竞争压力是问题的关键。经济学的基本常识告诉我们，一个自由竞争的市场其产品的定价是等于边际成本的，凡是高于边际成本的价格标高行为背后都能找到市场竞争不充分或者垄断的痕迹，甚至在很多时候恰恰是“政府失灵”所导致的政府职能错位限制了竞争。当然，有人可能会指出医疗领域由于其自身固有的信息不对称使得竞争也无法降低药品和医疗服务价格。诚然，信息不对称是“市场失灵”的原因之一，但是其实任何市场都存在着或多或少的信息不对称，甚至在很多产业其信息不对称的程度并不弱于医疗行业。比如汽车和电脑行业，买卖双方对于产品的信息是相当不对称的，可是这两个行业的价格远远没有像医疗行业这样高得离谱。产业组织理论中著名的伯川德模型指出：即使是两个寡头，只要价格竞争足够激烈，其市场的均衡定价也是等于边际成本。值得指出的是这个结论的成立并不需要假设买卖双方的信息是对称的。这意味着，信息不对称与某个产业价格虚高没有直接的关系。事实上，经济学的常识指出只有存在一定的市场势力（无论这种市场势力是如何获得），其价格才能高于边际成本。要解决药价贵问题，在注重纠正“市场失灵”的同时，还要足够重视政府职能错位的问题。依照我们现在改革的实际情况，后者应该是今后医疗体制改革的主要关注点。至于“医药分家”，通过直接隔离医院和药房的经济联系的确对于抑制药价有着不可忽视的作用。这正好是政府职能到位的表现，政府通过拆分药房隔离医疗领域的上游产业和下游产业，可以削弱医院市场势力的作用。值得强调的是，医疗体系的垄断行为主要来自医院而非制药方，所以单纯靠“医药分家”虽然可以降低药价的水平，但是如果不对医院系统做促进竞争的改革，看病贵的问题还是得不到解决。因为只要医院还是缺乏竞争，那么医生会通过其他的替代办法比如多要患者做1些不必要的检查甚至直接接收贿赂就可弥补以前通过药品回扣可以获得的收入。简言之，药价贵、“看病贵”的主要原因是公立医院的强势垄断，其解决的关键在于政府从直接介入医疗市场的价格控制职能转变为通过各种措施促进医疗市场的公平竞争。 二是医疗保障体制问题。在我国，医疗保障体制包括公费医疗制度、劳保医疗制度、医疗保险制度和农村合作医疗制度。据调查，2003年我国仍然有70.3%的居民没有任何医疗保险。几乎没有人否认现在我国低覆盖的医疗保障体制也是“看病贵”的重要原因之一。说到底，“看病贵”是指相对于患者的收入水平医疗费用的负担过重。而医疗保障体制的建立可以通过政府资助和社会成员之间的共担来降低个人发生的医疗支出。另外，医疗保障的低覆盖也使得医疗负担在社会成员之间分配不公。日前，国家在多个城市开展了城镇居民的基本医疗保险试点工作。这种广覆盖的医保方向无疑将促进医疗费用负担的公平性，使得老百姓获得实惠。但是，笔者认为，在保障思路和具体实施细节上还需要慎重的思考。当然，并没有一种完美的医疗保障方式可以既做到对全体人群公平，又使得资金可以预算平衡。不过相对于大病统筹，小病自费这种方式而言还是可以找到更好的办法。首先，医疗保障网的建立应该切实体现公平，使得低收入的弱势群体体会到真正的实惠。医疗保障的重点应该是小病和常见病，同时兼顾大病保障。政府对符合资质的人群派发医疗保障券。在医院，医疗保障券完全可以等同于现金使用。医院接受了患者的医疗保障券之后可以直接到政府的财政部门或银行兑换等额现金。医疗保障券的发放数额可以暂时以人均医疗保健支出为参照。医疗保障券的合乎资质的人群应该是真正的城市低收入者和全体农民。至于如何界定城市低收入者，暂时可以考虑以城市低保户和那些没有任何医疗保险的人口为主。低保户和无任何医疗保险的人群可能有部分重合。同时具备双重身份的人不能派发两次医疗券。3. 医疗中“看病难”的分析在分析“看病难”的问题时，有不少人将“看病贵”和“看病难”混淆，并且简单地认为“看病贵”是导致“看病难”的原因。“看病贵”是指医疗费用高，而“看病难”主要是指医疗服务供给相对于需求短缺（比如很多患者半夜等候挂号就医的现象屡见不鲜）。也就是说前者与医疗市场的均衡价格相关，而后者是一定价格下供给和需求之间的相对状况。经济学常识指出，如果一个市场达到均衡，那么该市场的供给和需求的缺口将消失。而我国医疗领域同时共存“看病难、看病贵”这两个现象，不能不说是一件令人费解的事。深入的考虑我们医疗市场的问题后，其实也不难找到问题的根源：政府部门的职能错位是其主要根源。因为医疗服务的价格是政府制定，并且低于市场均衡价，这造成了医疗服务的需求大于医疗服务供给，因此形成了“挂号难、看病难”。既然政府将医疗服务价格固定在较低水平上，为什么还发生了“看病贵”的现象呢？这个问题在前文已有充分的讨论，其根源在于医疗领域缺乏有效的竞争导致公立医院垄断势力大，它可以通过各种办法来获得事实上的高服务价格。如开大处方、多做检查项目甚至收红包等。政府现在扩大社区卫生服务体系的倡议为解决“看病难”的问题提供了一个契机。现在我国医院的布局是按三个等级来划分的，病人对于就医地点的选择没有限制。由于所有医疗服务以及很多药品的价格是国家规定的，各个公立医院之间基本没有差别。既然价格的差别不大，病人理性的选择当然是到那些等级高且名气大的医院就诊。这就造成了一个奇怪的现象：一方面，那些三级医院特别是所谓的三甲医院“门庭若市”，另一方面，大多社区诊所和一级医院“门可罗雀”。病源在医院之间的分配非常不均衡不仅使得大家普遍感到“看病困难”，同时还有大量医疗机构的人员和设备处于闲置状态。其实，到三级医院看病的患者有相当多的都是一些感冒发烧之类的普通病症，而这些病症到一级医院完全可以治疗。针对我国目前“看病难”，同时又有很大一部分医院的医务人员和医疗设备空转的现状，可以采取合理分流病源来缓解“看病难”的问题。具体的做法可以参照英国的情况，即全科医师负责初级医疗服务，医院负责专科治疗，病人如需专科诊疗必须由全科医师推荐转诊。借助现在政府提倡社区卫生体系构建的机会，可以将三级的医院布局简化为两个层次：将街道卫生室、乡镇医院甚至部分二级医院分散布局到各社区，将其定位为社区医院，主要负责类似于英国全科医师的责任；将三级医院和部分实力雄厚的二级医院定位于专科医院，主要负责接收从社区医院转诊来的病人。同时，病人如需到专科医院治疗，需要有社区医院开具的转诊证明。有了这样的转诊制度后，病源不仅得到了合理的分流，“看病难”的问题将大大缓解。同时医疗领域的效率也会提高。 二、医疗卫生体制中存在的问题1.改革不能偏离方向 这些年陆续推出了多项卫生体制改革政策，但对当前存在的问题远未形成根本性触动，因为改革的出发点在于减少负担，政府对医疗投入的下降，使医院希望增加收益来谋求发展，负担转嫁给了老百姓，这并不是改革的初衷。我们改革要解决的两个基本问题 一是基本医疗服务的公平性，二是提高医疗服务体系的效率。两个次序不能颠倒，不能在求得效益的同时，牺牲了公平。2.公共卫生体系薄弱 通过SARS疫情，暴露出一个严峻的问题:被忽视了20年的国家公共卫生体系，在重大疫情突袭时几乎难以应对，政府加大投入，进一步健全公共卫生体系是当务之急。3.产权不清 医院没有明确界定的财产拥有权、财产使用权、拥有的财产所带来的盈利支配权或亏损的承担权、对公有制医院的人、事、财的控制权。政府的投入使得政府对公有制医院具有双重身份;一是所有者的身份;二是管制者的身份。这就是所谓的“管办不分”，所以政府对这些卫生服务提供者的人、财、事都有一定的控制权;又由于管理不善，公立医院的内部管理机制越来越不适应市场环境。4.医保医疗救助体系欠缺 在7亿人口的农村，大多数人没有医疗保险，医药费的增长速度远远高于收入的增长;城镇下岗人员、退休人员等低收入人群也因医保覆盖率较低。医保门诊起付标准等问题影响享受基本医疗服务，只有健全和完善医保医疗救助体系才能为这些人群提供医疗保障。三 对医疗卫生体制改革几点建议1. 强调政府应承担的责任 在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任 从改革开放以来，政府投入在卫生总费用中的比重一直持续下降，这是带来很多问题的非常重要的原因。所以，在一般医疗领域，一定要强化政府的筹资和分配责任。 要强化政府对于医疗服务体系的干预 这些年来，医疗卫生领域有许许多多的问题，最突出的就是医疗服务体系的问题和服务提供方的问题，很重要的原因就是政府缺乏必要的责任，有投入不足的责任，也有监管责任。未来有几个方面是政府必须下大力气解决的:（1）布局问题，要多方面干预，避免医疗资源向城镇、向富裕地区、向东部地区的过度集中，确保医疗服务的可及性。（2）要干预公立医院医疗服务项目的选择，绝不能让医疗服务机构过分追求营利目标，要确保医疗服务的公益性，这是核心目标，这个目标是不能偏离的。其他的还包括医疗服务价格、服务质量等也是必须监控的。 明确政府的公共卫生职责，健全公共卫生体系 实行政府领导、部门负责、公共卫生事业单位依法运作的公共卫生管理体系。加强市、区县疾控中心建设，建立和完善市、区县、乡镇、村四级预防保健网络。完善公共卫生应急机制，加强市级现有传染病医院的建设，加快新建一座平战结合的特种传染病医院，提高应急能力和水平。探索公共卫生“政府出资，企业化运作”的市场机制。破除国家单一投资的观点，可以采取国际上通行的“政府购买服务”方式，制定政策鼓励多元化产权的卫生机构参与公共卫生体系的建设。 明晰产权，管办分离 通过明晰产权关系，实行管办分离的医疗体制改革，弱化医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，确定医院的独立法人地位，使医院在人、财、事各方面都获得更大的自主权，而且政府也可以从具体事务中解放出来，把工作重点放在宏观监控和监督评价上。政府加大卫生投入，健全医院补偿机制。各级政府不再新办公立医疗机构，重点资助一定数量的能确保提供基本医疗服务的社区医院和能够体现区域水平的综合性医院。 完善医保医疗救助 减轻企业退休人员医疗负担，适当降低企业退休人员基本医疗保险门诊起付标准，并尽快出台企业退休人员门诊医疗费社会统筹实施办法，从制度上保障企业退休人员的门诊基本医疗。在现行城镇基本医疗保障制度的基础上，对部分困难人员（包括参保和未参加医保的）实行医疗补助或救助。探索建立城乡一体化的医疗救助体系，从居民向农民逐步推进，保障其享受大病重症医疗救助的权利，切实解决欠发达地区农民、困难户、城镇“三证”持有者、下岗失业人员的“看病难”问题。设立慈善医院，按照“一套班子、两块牌子、两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院举办12家慈善医院，对全市城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务，慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。建设新型农村合作医疗制度。坚持“政府引导、自愿参加、多方筹资、保障适度、广泛覆盖”的原则，采取“低水平、广覆盖、个人为主、政府为辅”的形式，在全市建立以区、县为单位，统一筹资、统一管理的农村大病统筹保障型的新型合作医疗制度。2.我们应下大力气提高服务质量，上下同心，练好内功。救死扶伤，真心服务，定会化解许多矛盾与“难”点要解决“看病贵”、“看病难”问题，真正做到医患和谐，为建设和谐社会作贡献，关键是提高疗效。看好病，收到治疗效果，是患者首要也是最基本的要求。提高疗效，全心尽力是必要的，这是应有的基本工作态度，但医生的基本功才是提高疗效的根本。所以，医生要努力练好内功，药到病除，或者真正做到治未病。护士的操作技术要精，心要细，协助医生观察病情，做好积累等都是基本功。化验、检查人员也应如此。发挥中医药特色是我们的优势，应当多组织学术与经验交流，规范考核制度，更为有力地鼓励与支持那些兢兢业业、塌实钻研并在实践中确有实效的人。目前的诊断方法略显急促粗糙，匆忙诊断者有之。应考虑建立与明确二次诊断法，即初诊，有了初步印象，提出做必要检查与化验，然后做二次诊断，再与患者交流，听取倾诉。经过比较验证后，提出更为切合实际的诊断和处方。刻意追求患者数额，将会挂一漏万，如与奖励挂钩，追求数量，则更难以保证质量，也会得不偿失。医院管理水平如何，标志着医院的工作状态和效果。借机提高管理水平，就是强调提纲挈领，就是抓住了督导全面工作的灵魂。因此，把工作重心放在提高管理水平上是非常重要的。提高管理水平的关键是要更加自觉地提高领导者的政治思想水平，善于领会和把握党的方针政策;善于紧密联系本单位实际;善于调查研究、分析判断;善于调动骨干与群众的积极性;善于培养骨干化解矛盾。不同时期要突出不同重点，与贯彻落实科学发展观有机地结合起来，使工作有条理，定能促进本单位的科学发展。提高管理水平与加强信息化建设关系密切，要充分利用高科技提高管理水平。当前，我们信息化硬件条件已初备，这方面的潜力巨大3.深化药品流通体制改革是我国医疗卫生工作中的当务之急老百姓的满意度是衡量一项改革是否成败的重要标志，老百姓抱怨医改未能降低患者经济负担是有事实根据的，应当予以理解。但仔细研究就会发现老百姓关心的是医疗服务和药品价格方面的支出总和，不是二者结构上的此消彼长，所以医改如果在提高医疗服务价格的同时更大幅地降低药品价格，就会得到老百姓拥护。如果提高了医疗服务价格却没有降低药品价格，就违背了改革的初衷。该提的提上去了，该降的却没有降下来，只能进一步加大患者的经济负担。就我市医改方案为例，新的医改方案使医疗服务价格成本补偿率达到85%，财政再补贴10%，医院自行消化部分只占5%，按照总收入等于总成本的原理，药品纯收入只要占医院总收入的5%即能保证医院收支平衡。而实际情况是药品收入一般占医院总收入的40-50%左右，这是引起社会普遍批评的根本原因所在。所以降低患者经济负担的根本出路在于继续深化改革，改革药品流通体制和价格形成机制，彻底降低药品价格，这是我国医疗卫生体制改革的治本之策。只有患者的经济负担减轻了，医院增加收入的空间才会扩大。这就是改革的意义所在。所以，改革药品流通体制，实行医药分家对医患双方都是两全其美的好事。医疗服务价格改革必须同药品流通体制的改革同时进行，实行彻底的医药分家4.要严格执行全国统一的医疗服务价格项目规范 这次执行的医疗服务价格项目是全国统一的规范项目，各级医疗机构必须严格按照国家制定的全国医疗服务价格项目规范规定的医疗服务价格项目和服务内容提供服务，并按规定基准价及其浮动幅度收费。各级各类医疗机构必须严格按照国家规定的医疗服务价格项目和服务内容提供服务。今后，在全国统一的医疗服务价格项目外新增项目应报市物价局、市卫生局审核后，上报省物价局、省卫生厅审定，严格执行省物价局、省卫生厅发布的甘肃省新增医疗服务价格项目申报程序规定执行。