2011-6-24颈动脉斑块的超声评价(王晓林).doc

Assessment of atherosclerosis plaque with carotid ultrasonography Wang Xiaolin （Department of ultrasound,Three Gorges Central Hospital of Chongqing,Wanzhou 404000 ,Chongqing ）Abstact:Current imaging technical progress focuses on identifying plaque stability,as most researchers believe that close correlation exists between ischemic stroke and atherosclerosis carotid plaque.Monitoring and assessing morphology of plaque is of more clinical value in the prevention of acute ischemic events than focusing on the extnt of lunens stenosis.Nowadays,Carotid ultrasonography is one of most convient,economic and efficient methods to evaluate the characters of plaque in clinical. As the science and technology developing,a package of promising new techniques have presented in carotid ultrasonography.Key words：ultrasonography，plaque，atherosclerosis. 颈动脉粥样硬化斑块的超声评价 综述王小林 重庆三峡中心医院 超声科 404000 重庆市万州区摘要：颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的危险因素之一，对颈动脉粥样硬化斑块稳定性的确定是目前影像技术研究的热点。普遍认为，动脉粥样硬化斑块与缺血性脑卒中之间存在着密切的联系。在防治急性脑血管事件中，监测和评价斑块的系统学变化比管腔的狭窄程度具有更高的临床价值。目前，颈动脉超声检查是临床上评价颈动脉粥样硬化斑块性质的一种经济、便捷、有效的检查方式。随着科技的迅猛发展，涌现出一批具有潜力的颈动脉超声检查新技术。关键词:超声检查，动脉粥样硬化，斑块。随着人民生活水平的不断提高，缺血性脑血管病的发病率逐年升高，颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的危险因素之一。研究表明，颈动脉斑块对预测脑血管疾病的发生有很高的敏感性和特异性1，而颈动脉超声检查是临床上判断颈动脉粥样硬化斑块性质的一种经济、便捷的检查方式，可对高危人群进行筛查，已广泛运用于临床。一 斑块的形成 目前的理论认为动脉粥样硬化是对损伤的一种反应，这种反应由动脉内皮细胞介导。斑块形成过程包括3个病理过程：（1）血液中脂质积聚在内皮下；（2）巨噬细胞吞噬脂类物质形成泡沫细胞；（3）平滑肌细胞从肌层迁移至内皮下，转化为成纤维细胞，这样就形成了斑块内胶原基质，同时在斑块管腔面内膜下形成一个纤维帽，此阶段，斑块结构稳定。随着斑块的发展，继发多种病变，如钙化、斑块内出血、斑块破裂、血管中膜平滑肌萎缩和弹性下降，此阶段，斑块已不稳定。二 斑块的稳定性颈动脉粥样硬化性斑块引起卒中的机制，不仅在于斑块对管腔的占位效应，即导致颈动脉狭窄，更重要的是与斑块的性质，即是否是易损斑块有关2,3。一般情况下，管腔狭窄30%时不会出现临床症状，当管腔狭窄75%时才对血流动力学造成影响，而管腔狭窄90%时便可出现临床症状。大量研究表明，60%75%的急性冠状动脉综合症（ACS）是由于斑块破裂引起，25%44%ACS是由于斑块表面糜烂引起。因此，斑块的危险性更多的在于其稳定性而不是其造成的管腔狭窄。“稳定斑块”和“不稳定斑块”的概念在1988年文献中就已经出现4，不稳定斑块是指有血栓形成倾向或由于斑块纤维帽不稳定而引发斑块破裂导致脑卒中发生的斑块，斑块破裂引起血栓形成占75%。还有25%不稳定斑块并不发生破裂，但因斑块表面糜烂、溃疡、钙化结节、斑块内出血等因素易形成血栓5,6研究表明，不稳定性斑块即使不引起血管严重狭窄，也会引起不同程度的缺血性脑卒中7,8，因此，颈动脉斑块的稳定性的判定对治疗方法的选择具有重要意义。有学者观察斑块体积、斑块表面溃疡深度、不规则性和纤维帽的厚度来判定颈动脉斑块的稳定性9。稳定性斑块一般具备脂核小、纤维帽厚，炎症轻，不偏心呈同心性分布，已钙化不破裂特点，不易发生急性出血事件。而不稳定斑块的特点是以脂质为主的软斑块，或斑块表面有溃疡，或斑块内出血或炎症反应，易造成急性出血事件发生10,11。三 斑块的好发部位及超声特征 颈动脉粥样硬化斑块的好发处，以颈总动脉分叉（BIF）处最多见，其次是颈总动脉（CCA）和颈内动脉（ICA）的起始段（近侧），颈外动脉较少见。由于颈动脉球的独特解剖，其分流作用，血液停滞作用，增加脂质留驻时间和剪切力摆动都成为这些部位好发斑块的部分原因12。斑块的两大超声声像特征是突向管腔内和内部回声的多样性。一般可把斑块分为低回声、等回声和强回声，或均质和不均质型。超声特征与组织学的相关关系如下：（一）低回声斑块 含有大量脂类物质的纤维脂肪斑块，表现为低回声，这种斑块回声略低于周围胸锁乳突肌。有些情况下，纤维脂肪斑块回声很低，超声很难显示。如黑白B超声显示困难，可以通过彩色血流和B型血流图像加以识别，即使斑块不能清楚显示，但可以观察到局部血流充盈缺损。低回声斑块与血清低密度脂蛋白水平升高、斑块溃疡有关，预示脑缺血病变发作的风险高。（二）等回声斑块 相对于脂质成分，斑块的胶原蛋白和细胞含量增加时，超声回声也随之增加。因此，以胶原蛋白为主要成分的纤维斑块常表现为等回声。超声很容易观察到纤维斑块，其回声等于或超过胸锁乳突肌。等回声斑块与脑缺血症状的关系不如弥漫性低回声斑块或不均质回声斑块密切。图1 低回声斑块 均质回声斑 图2 等回声斑块（三）强回声斑块 斑块内出现退行性钙化时，钙化处表现为强回声，后伴声影。斑块钙化可以为局限性，也可呈弥漫性。 图3 非均质回声斑 图4 强回声斑（四）均质回声和非均质回声 近年来，根据斑块内部回声的特征，可将斑块分为均质型和非均质型斑块。均质型斑块为均匀回声类型斑块，病理学检查显示斑块的主要成分为纤维、结缔组织、包括钙化斑；而非均质型斑块为混合回声类型斑块（至少一个或多个局部强回声），病理学检查显示斑块的主要成分为斑块内出血和（或）含有类脂、胆固醇、蛋白物质。四 超声对动脉粥样硬化斑块的诊断价值（一） 彩色多普勒超声可显示管腔内血流充盈情况、斑块内部及表面血流情况，从而显示有无溃疡型斑块和斑块内出血，有助于判定斑块的稳定性。但彩色多普勒超声有角度依赖性，敏感性较低。增强型能量多普勒、B-flow血流成像技术对彩色多普勒超声血流溢出及敏感性不高的问题有一定改善，更敏感显示低速血流、区分血流与组织与组织的界面，但对于表面小于2mm的溃疡，仍可能漏诊13。（二） 颈动脉超声造影检查通过超声造影剂泡沫在动脉血管内流动，在此过程中增强显示管腔，从而显示斑块及管腔情况，大大弥补了常规超声的不足。颈动脉超声造影技术对动脉粥样硬化的诊断主要集中在以下三个方面：（1）提高颈动脉管腔和斑块形态学显示；（2）改善颈动脉近侧壁和远侧壁内中膜的分辨力；（3）外膜滋养血管和斑块内动脉粥样硬化相关的新生血管改变的识别。但其花费高，受斑块厚度及斑块性质的影响，对深部血管显示欠清，不宜重复进行，有可能出现过敏反应。随着超声造影技术及新型靶向超声造影剂的不断发展，超声造影检查可能成为早期辨别颈动脉粥样硬化必不可少的一种检查方法。（三） 血管内超声 血管内超声可提供粥样硬化斑块的组织特征和细节，识别、区分钙化的粥样硬化斑块、血栓和溃疡性斑块。但由于血管内超声提供实际组织学特征，也不能评估血管弯曲及病灶的角度，且为一种创伤性检查，因此限制了它的广泛应用。（四） 三维超声 实时三维超声显像技术可以显示血管结构以及管腔内血流情况，同时可以显示整个斑块的空间形态及斑块表面的溃疡及其变化情况。可以定量心动周期中任一时相的斑块体积，并可以对血管及斑块三维图像进行任意方向的切割，从而获得更多动脉斑块的信息。（ 五）组织定征（弹性成像）即根据超声回声信号分析组织特性差异，判断颈动脉斑块性质，以不同颜色代表血液、钙化和斑块内脂质和坏死14。其有望成为观察颈动脉斑块动态变化，评价斑块稳定性的一种有效影像学方法。颈动脉超声检查具有无创、快捷、经济及可重复性的特点，对动脉粥样硬化病变程度的判定具有很大的优势，在防治急性脑血管突发事件中将起着更大的作用。参考文献1 陈灏珠.实用内科学M.10版.北京：人民卫生出版社.2002：1359-1363.2Cai JM,Hatsukami TS, Ferguson MS, et al. Classification of human carotid atherosclerotic lesions with vivo multicontrast magnetic resonance imagingJ.Circulation,2002,106:1368-1373.3Hennerici MG. The unstable plaque J. Cerebrovasc Dis,2004,17:17-22.4 贾伟华,田桂玲.颈动脉斑块稳定性的研究进展.国外医学 脑血管疾病分册，2004，12（2）：145-148.5 韦立新.不稳定斑块破裂的形态学及发生机制的病理学研究进展.国外医学 生理病理科学与临床分册，2003，23（5）：441-4436Ballotta E，Dagiau G ,Renon L Carotid plaque gross morphology and clinical presentation a prospective atudy of 457 carotid artery specimens.J Surg Res,2000,89(1):78-84.7 Mofidi R，Crotty TB, McCarthy P, etal Association between plaque instability , angiogenesis and symptomatic carotidocculusive disease. Br J Surg,2001,88(7):945-9508 贾伟华,田桂玲.颈动脉斑块稳定性的研究进展.国外医学 脑血管疾病分册，2004，12（2）：145-1489Wikstand J,Wiklund O,Frontiers in Cardiovascular Science:quantitative measurements of atherosclerotic manifestations in humanJ.Artierioscler Thromb ,1992,12(1):114-11910Stou G,Jander S.Sitzer M, et al. Unstable carotid stenosis:An inflammatory diseaseJ.Nervenarzt,2000,71(12):955-962.11Park AE,Mccarthy WT ,Pearce WH ,et al. carotid plaque morphology correlates with presenting symptomatologyJ.J Vasc Surg ,1998,27(5):828-830.12Garlia JH ,Hok L. Carotid atherosclerotic definition pathoge