呼吸机相关性肺炎-邱海波

2016/7/24 1 呼吸机相关性肺炎 ( 邱海波 杨从山 东南大学附属中大医院 南大学急诊与危重病医学研究所 2016/7/24 2 内容概要 概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防 2016/7/24 3 概念 气管插管或气管切开 机械通气 48小时后 撤机拔管 48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎 (最重要的类型之一 中华 外科杂志 , 2004, 42:1519016/7/24 4 0%10%20%30%40%50%60%70%80%)J, et 999, 54: 11832016/7/24 5 24% 76% Y. 002, 165: 867016/7/24 6 病原学 早发性 械通气 4天 )：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌 ) 晚发性 械通气 5天 )：很可能是 括铜绿假单胞菌、产 药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及 嗜肺军团菌和真菌 2005, 171:388416 2016/7/24 7 危险因素 Y. 002, 165: 867016/7/24 8 引起感染的病原菌是否为 . 先前 90天内接受过抗菌药物治疗； 2. 本次住院 5天以上； 3. 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 4. 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近 90天内住院 2天以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗 (包括抗菌药物 )； 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和 (或 )使用免疫抑制剂治疗 2005, 171:388416 2016/7/24 9 发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜 (形成 2016/7/24 10 诊 断 判断是否存在肺炎 依据病史 (机械通气 48小时以上，有危险因素 )、体格检查和 明确感染的病原微生物 2016/7/24 11 诊断方法 金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准 (常用） 临床肺部感染评分 (2016/7/24 12 临床诊断标准 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为 69%，特异性为 75% 2016/7/24 13 临床肺部感染评分 ( 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、 合指数和半定量培养 总分 12分，一般以 分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为 77%，特异性为 42% ， et 991; 143:11212016/7/24 14 简化的临床肺部感染评分 参数 数值 0 1 2 1 体温， 血白细胞， 4000且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等 大量 脓性 240 或存在 240 且无 胸片 无浸润影 弥漫性 (或斑片状 )浸润 局灶性浸润 注：总分为 10分， 5分提示存在 械通气情况下 ) , et 2003, 31:6762016/7/24 15 微生物学诊断 细菌浓度 103 104 106 痰涂片革兰染色 (每个低倍视野下的多形核白细胞不少于 25个，上皮细胞不多于 10个 ) 微生物学培养和药敏 2016/7/24 16 O, et 006; 34:653659 B 016/7/24 17 新的诊断技术 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体 1(度 血清前降钙素 2016/7/24 18 治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 2016/7/24 19 湿化的必要性 020406080100空气 鼻腔 口腔 隆突和肺泡温度相对湿度绝对湿度上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水 2504h 注 : 绝对湿度 () 相对湿度 空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%) 2016/7/24 20 人工气道对呼吸道湿化的影响 粘膜纤毛运动受损 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染 合适的温度和湿度非常重要！ 2016/7/24 21 痰液的引流 吸痰 体位引流 2016/7/24 22 治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 降阶梯治疗 2016/7/24 23 初始经验性抗菌药物的选择 结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况 患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴 2005年 2016/7/24 24 初始抗菌药物经验性治疗：不伴有 可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道 G 杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星 或 氨苄西林 /舒巴坦 或 厄他培南 2005, 171:388416 2016/7/24 25 初始抗菌药物经验性治疗：伴有 可能存在的病原体： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 ( 不动杆菌属 嗜肺军团菌 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 2016/7/24 26 晚发或 抗生素静脉给药剂量 抗生素 剂量 抗生素 剂量 抗 氨基糖苷类 mg/kgd 头孢他啶 mg/kgd 碳青霉烯 0mg/kgd .5 .0 .0 50mg 00mg 古霉素 15mg/kg .5 奈唑胺 600mg m J 2005, 171:388416 2016/7/24 27 治疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 2016/7/24 28 避免抗菌药物过量 确定不是感染：停用抗菌药物 致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用 疗程 2016/7/24 29 肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见 限制抗菌药物的过度使用 排除标准 : 艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、 小于 18岁的患者 、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏 et 000, 162: 505016/7/24 30 结果 （ n 39) 常规组 （ n 42） 抗菌药物 3d 28% 97% 菌药物天数 均抗菌药物花费 $259 $640 药 /二重感染 14 38 0天病死率 13% 31% et 000, 162: 505016/7/24 31 101例临床诊断 I 肺浸润影 临床诊断 械通气时间 : ( 停用抗生素标准： 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞 临床症状改善，提示感染控制 (低 体温 et 005, 128:2706 2016/7/24 32 停用抗生素 , 病死率无明显差异 可在 72小时内停用抗菌药物！ et 005, 128:2706 2016/7/24 33 8天疗程是否可行？ 目的 ： 明确对于微生物证实的 天抗菌药物疗程相对于 15天而言是否同样有效？ 设计 ： 前瞻性随机多中心双盲临床研究 分组 ： 51 法国 401 者 (定量培养） 197 患者 天疗程 204 患者 5天疗程 et 003, 290:2588： 8天疗程是否可行？ 8天疗程组 15天疗程组 P 28天病死率 发感染率 抗菌药物天数 药耐药菌出现率 发酵菌治疗失败率 et 003, 290:2588016/7/24 35 哪些 天疗程？ 免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者 2016/7/24 36 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体 ) 临床评估 (简化 临床症状改善 微生物检查结果 微生物培养阴性 简化 5 停用抗生素 微生物培养阳性（非 降阶梯治疗 广谱窄谱 联合单用 疗程 78天 微生物培养阳性（ 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 1015天 注意单位隔离 et 003, 290:2588et 005, 128:2706 2016/7/24 37 内容概要 概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防 2016/7/24 38 一般性措施：包括 手部清洁 ，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理 与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养 与患者体位相关策略：保持 半卧位 ( 30 45 )，应用动力翻身床 邱海波 中华急诊医学杂志 2004 2016/7/24 39 与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力 (25 30和 持续声门下吸引 ； 机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管