迎评工作汇报

医院迎评工作汇报,汇报人,为什么要“等级医院评审”？,评 审 概 述,评审目的,持续改进,评 审 概 述,评审原则,政府主导,分级负责,评 审 概 述,评 审 概 述,二级综合医院评审标准（2012年版）的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原理，把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A-优秀”、“B-良好”、“C-合格”、“D-不合格”。评审结果判定通则：要达到“B-良好”档者，必须符合“C-合格”档的要求、要达到“A-优秀”档者，必须符合“B-良好”档的要求。,评 审 概 述,医院评审总的指导思想是 “三个转变三个提高”。,粗放的行政式管理,硬件投入,医疗质量,服务效率,医务人员待遇,管理模式上,评 审 概 述,二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。,评 审 概 述,迎 评 工 作,完善细节 迎接评审,走出请进 持续改进,建章立制 总结反馈,精心组织 周密部署,一、精心组织 周密部署,1、 “二甲”复审领导小组 组 长： 副组长：2、 “二甲”复审工作办公室 组 长： 副组长： 成 员：,4、迎评小组任务,55款,145款,16,60款,管理组共115款,一、精心组织 周密部署,评审阶段,动员部署阶段,整改提高阶段,申报阶段,二、建章立制 总结反馈,开展摸底自查，逐项分解583款标准，对院领导、科室逐级明确责任及分工，做到“每条指标有人抓，每项条款有人管”。,全员缺乏迎评意识,健全完善了医院质量与安全管理体系，制定了医疗质量与安全实施方案。,二、建章立制 总结反馈,整理编印：,二、建章立制 总结反馈,购买下发：,二、建章立制 总结反馈,评审培训,走出去,三、走出请进 持续改进,通过第一、二次自评结果，总结分析缺陷问题，提出改进措施，达到整改目的。,薄弱点1、薄弱点2、薄弱点3、,薄弱点4、薄弱点5、薄弱点6、,全员缺乏迎评意识！,三、走出请进 持续改进,三、走出请进 持续改进,下发科室台账：1、15天再次入院患者信息登记本2、病危抢救记录本3、出院病人随访登记本4、非计划再次手术记录本5、患者健康教育记录本6、科室质量与安全管理小组记录本 7、临床路径管理记录本 8、输血管理登记本 9、死亡病例讨论记录本 10、业务学习与培训记录本 11、医疗安全（不良）事件、 医疗纠纷、纠纷预警记录本 12、疑难、危重病例讨论记录本 13、院内多学科综合诊疗会诊记录本 14、院内会诊记录本 15、住院30天患者信息登记本,三、走出请进 持续改进,请进来,三、走出请进 持续改进,组织全院人员学习规章制度、掌握应知应会，熟悉评审重点，了解评审环节。,三、走出请进 持续改进,三、走出请进 持续改进,护 理 培 训,C：23.7%B：19%A：10.6%核心：30.3%,预评审（目标！）,第三次自评,第二次自评,第一次自评,普通：C：50.1% B：21.7% A：3%核心：C：33.3% B：0 A：0,普通：C：73.8% B：40.7% A：13.6%核心：C：63.6% B：0 A：0,普通：C：82% B：55.4% A：31.4%核心：C：83.3% B：56.7% A：30%,普通：C：90% B：60% A：20%核心：C：100% B：70% A：20%,三、走出请进 持续改进,普通： 核心：C：8% C：16.7%B：4.6% B：13.3% ,普通： 核心：C：8.2% C：19.7%B：14.7% B：56.7% A：17.8% A：30% ,管理工作持续改进,三、走出请进 持续改进,管理核心是医疗质量与安全,医院持续发展,三、走出请进 持续改进,四、完善细节 迎接评审,评检方针： 横向到边 纵向到底 认识清楚有方向 制度完善有保障 网络管理,四、完善细节 迎接评审,“两个凡事”,凡事都应有制度、流程、培训 、执行、检查、反馈、整改、落实、成效,四、完善细节 迎接评审,医院评审的追踪评价方法包括个体追踪 和系统追踪。,四、完善细节 迎接评审,追踪法,手卫生,依从性,正确率,医院管理,院感委员会计划、决定,执行情况,人员,培训情况,知晓情况,四、完善细节 迎接评审,省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对评审标准进行适当调整。,四、完善细节 迎接评审,完善医院管理质量,实施,计划,整改,检查,利用PDCA管理方式,1,2,3,4,四、完善细节 迎接评审,迎评人人知晓：1、科室院感监控人员岗位职责及科管小组工作制度知晓；2、感染防控规章制度知晓；3、抗菌药物分级使用知晓；4、围手术期预防用药知晓；5、消毒隔离内容知晓；6、供应室清洗消毒规程知晓；7、感染暴发报告处置知晓（100%）；,四、完善细节 迎接评审,迎评人人知晓：8、手卫生知识知晓（100%）。（手卫生知识知晓率100%；洗手指征与卫生手消毒遵循的原则必须知晓；外科洗手、手消毒正确率100%； 卫生手洗手正确率90%； 重点科室，医务人员手卫生正确率达100%；）,9、医院感染暴发知晓率100%。（医院感染暴发报告流程和处置预案及暴发概念）10、医疗纠纷相关人员熟悉医疗纠纷范围界定、处理、操作流程。,四、完善细节 迎接评审,迎评人人知晓：11、医务人员熟知并尊重患者合法权益。12、相关人员熟悉并遵循知情同意告知要求。13、医务人员熟悉保护患者隐私权等制度，了解不同民族、种族、国籍等不同习惯。14、相关医务人员知晓医患沟通技巧及知情告知。15、相关人员知晓急诊入院制度、流程。16、相关人员知晓双向转诊制度、流程。,四、完善细节 迎接评审,迎评人人知晓：17、相关医务人员熟悉并遵循转诊、转科及转院知情告知。18、相关人员知晓“危急值”报告制度与流程。19、医技部门人员知晓本部门“危急值”项目及内容。20、医护人员对不良事件报告制度知晓率95%。21、院领导、各部门负责人应知晓履职要求。22、员工对患者安全目标的知晓率90%。23、管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。,四、完善细节 迎接评审,迎评人人知晓：24、管理人员和医务人员知晓医疗技术风险处置与损害处置预案。25、相关人员知晓有创操作、手术、麻醉等授权制度、流程。26、病历书写规范知晓率100%。27、医院制度、职责知晓率80%。28、熟知核心制度与规范要求。29、护理3项核心条款。30、护理14个核心制度。,四、完善细节 迎接评审,迎评人人知晓：31、护理人员岗位职责、工作流程、应急预案、护理常规。32、我院的护理质量管理体系。33、我院16项护理安全目标和管理措施。34、护理不良事件、投诉报告、处理流程。35、护理文书书写规范。36、发生跌倒、压疮风险评估率为100%。意外事件报告、处置流程知晓率要95%。37、护士必须为住院患者提供疾病健康教育并记录。38、医院对出院患者随访每日进行电话回访、温馨短信发送。,四、完善细节 迎接评审,迎评人人知晓：39、卫生部规定：每位护士平均负责病人数8-10人，能级高的护士负责管理病情重的病人。40、护士绩效考核是根据:护理工作量、质量、患者满意度、护理能力等。41、我院优质护理服务目标、主题和内涵、覆盖率护士知晓率为100%。42、我院开展优质护理服务的模式、病区服务公示内容。43、护士必须掌握输液、各种注射、口护、鼻饲等技术操作及并发症预防措施及处理流程。44、我院发生紧急情况时护理人员的调配方案。,四、完善细节 迎接评审,迎评人人知晓：45、科室