医院质量管理制度.docx

u 医院质量管理制度目标(1)主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标；(2)建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标；(3)以临床医疗质量为重点的质量目标等。l 第一章医院质量管理制度 医院质量管理制度保证 一、医疗质量保证的组织领导 1、医院质量管理制度目标 (1)主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标； (2)建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标； (3)以临床医疗质量为重点的质量目标等。 2、医院质量管理制度要求与措施 (1)建立质量管理体系的组织措施； (2)制定医疗质量保证实施计划；(3)协调、监督措施； (4)质量教育和质控标准培训措施； (5)质量评价和信息管理措施等。 二、临床医院质量管理制度保证 1、医院质量管理制度目标 (1)坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划； (2)临床医护之间与后勤各司其职，密切协作； (3)诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。2、要求与措施 (1)执行病案书写规范，加强病案管理； (2)实行住院医师24小时负责制或12小时留院制； (3)坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度； (4)定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。 三、医院护理质量管理制度保证 1、医院质量管理制度目标 (1)树立良好的护士形象； (2)全面落实临床基础护理； (3)落实整体护理模式病房达标指标。 2、医院质量管理制度要求与措施 (1)健全护理组织管理指挥系统； (2)树立高尚护理信念； (3)严格执行基础护理标准和护理操作规程； (4)规范病区管理； (5)监督执行护理规章制度和“三查八对”，定期考核护理操作技术，合格率达90以上。 四、急诊医疗医院质量管理制度保证 1、医院质量管理制度目标 (1)建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍； (2)制定专业范围、规章制度和操作常规； (3)制定急救医疗指标。 2、医院质量管理制度要求与措施 (1)充实急诊科技术力量； (2)执行各级医师急诊轮转制度； (3)完善急诊科设备； (4)制定和实施应急救护方案； (5)坚持昼夜急诊运行； (6)加强急救医学技术培训； (7)发挥院前急救作用等。 果。 后勤服务质量预查结果。 医德医风预查结果。 医疗指标及综合效益预查结果。 3、医院质量管理制度综合评价 质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行 评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。 4、提出医院质量管理制度改进计划 (1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令： 质量改进课题； 质量改进目标； 针对质量课题的对策和措施； 继续进行质量循环管理的要求。 (2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。 5、医院质量管理制度做好院长质量查房记录 (1)院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。 (2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到规范化。 (3)记录单格式如附表1。 二、医院质量管理制度程序 1、先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是： (1)院医师报告病历(背、查、问、讲)； (2)主治医师分析病历； (3)提问、检查和答辩； (4)由主任医师作小结； (5)现场评分用表(病例诊疗质量现场评分表即附表2)。 最少四人参加评分(院长、科主任、医务科主任、护理部主任)。有条件的医院，院长可聘请老专家、教授为查房技术顾问，也可参加评分。 2、科主任、护土长汇报工作。 3、预查报告。 (1)质量管理机构关于质量管理情况的预查报告； (2)医务科预查项目报告； (3)护理部预查项目报告； (4)后勤、财务有关情况预查报告； (5)政工、人保部门有关情况的预查报告。 4、综合评价。 (1)合议质量管理系数(由质量管理机构提出初步意见，征得各职能部门及本科室同意，最后由院长决定)； (2)统计员计算评价分数。 5、院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。