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侧卧位输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石35例作者：叶宁，洪景范 作者单位：南方医科大学附属小榄医院 泌尿外科，广东 中山 528415 【摘要】 目的 探讨侧卧位输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效。方法 对35例上尿路结石采用自行设计的侧卧位，输尿管硬镜镜体扩张后留置输尿管扩张鞘，再置入输尿管软镜，寻及结石以钬激光击碎结石。结果 侧卧位输尿管软镜下钬激光碎石治疗上尿路结石35例，单次碎石成功率97.1%(34/35)，手术时间平均35 min(2050 min)，住院时间平均5 d(37 d)，无脓肾、输尿管穿孔等并发症。结论 侧卧位输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石安全、有效、并发症少，尤其适用于结石体积较小，肾盂肾盏无明显积水，以及因解剖特点预期ESWL效果欠佳的患者。女性患者成功率更高。 【关键词】 尿路结石; 输尿路软镜; 钬激光; 侧卧位Lateral decubitus deflectable ureteroscopy and holmium laser lithotrity for upper urinary calculi YE Ning，HONG Jingfan.(Department of Urology,Affiliated Xiaolan Hospital of Southern Medical University，Guangdong 528415，China)【Abstract】 Objective To assess the efficacy of lateral decubitus deflectable ureteroscopy and holmium laser lithotrity in the treatment of upper urinary calculi.Methods 35 cases of upper urinary calculi were treated with a special lateral decubitus designed by ourselves.Ureteric dilatation was performed by a rigid ureteroscope before a sheathing canal was put into the ureter.A deflectable ureteroscope followed the canal for holmium laser lithotrity.Results Of the 35 cases,97.1%(34/35)were successful with single stage operation.The mean operation time was 35min(2050min).The mean hospitalizing time was 5 days(37days).No pyonephrosis or ureteral perforation occurred.Conclusion Lateral decubitus deflectable ureteroscopy and holmium laser lithotrity for upper urinary calculi are safe and effective with few complications.It should be recommended espicially for those with no notable hydronephrosis or with bad prognosis by ESWL for anatomic reasons.The method works better for female patients.【Key words】 Urinary calculi; Deflectable ureteroscope; Holmium laser; Lateral decubitus2007年11月2008年11月，我们应用侧卧位输尿管软镜下钬激光碎石术治疗35例上尿路结石患者，取得较好的疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 资料 本组患者35例，男13例，女22例，年龄1965岁，平均年龄37岁。均因不同程度腰痛、血尿等就诊，经B超、静脉肾盂造影等检查确诊为上尿路结石。其中肾盂、盏结石12例，输尿管上段结石23例;12例曾13月内行体外冲击波碎石而结石未排出，3例为经输尿管硬镜碎石时因结石位于视野外而改用输尿管软镜成功碎石，2例为经皮肾穿刺碎石术后复查有肾盏结石残留，再次行输尿管软镜碎石术;结石最大直径平均12 mm(815 mm)。1.2 方法 术前常规应用抗生素。全部患者采用腰硬联合麻醉。体位：(1)利用腿架使患侧下肢髋关节外展2030，屈髋8090，屈膝3045。(2)为使健侧的髋关节可以外展，要将患者的髋关节置于手术台的背板和腿板的结合部，并使腿板向下倾斜2030，健侧髋关节及腰部下面放置810 cm厚的软垫。(3)健侧下肢髋关节外展2030，屈髋6080，屈膝100 120，亦可以将健侧小腿屈曲靠近大腿。(4)注意保持腰、背伸直位1。设备：StozeF 7.5输尿管软镜，美国“科医人”钬激光碎石机。先用Worf F 7.5输尿管硬镜进镜扩张输尿管并留置F1012输尿管扩张鞘，保留外鞘，置入输尿管软镜，进镜至输尿管上段、肾盂、肾盏，寻及结石后控制操作手柄使镜体末遄保持0位置纳入200 m光纤，光纤连接钬激光碎石机，功率1.01.2 J，脉冲频率1015次/min ，一般用“虫蚀方式”进行碎石，如结石太硬，可采用结石中央碎石方法，将结石击碎成23 mm大小颗粒，以利于自行排出。碎石治疗中，如果发现息肉可用钬激光切除。术后常规留置F5双J管，24周后拔除。术后常规复查KUB了解碎石效果及双J管位置。1.3 疗效评估 拔除双J管1月后复查KUB显示无残留结石或结石残留碎块小于3 mm，且无临床症状，视为碎石成功2。2 结果本组35例均顺利置入输尿管扩张鞘，并经外鞘腔内置入输尿管软镜至输尿管上段、肾盂肾盏;1例肾下盏结石，最大直径12 mm，软镜窥见结石，但置入光纤后，因光纤限制了输尿管软镜的有效弯曲范围，未能成功碎石。结石寻及率100%(35/35)，单次碎石成功率97.1%(34/35)。术中无输尿管穿孔，脓肾等并发症。3 讨论上尿路结石的微创治疗常用的治疗方法包括：ESWL、经皮肾镜取石术及输尿管镜碎石术等。对于一些并发不利解剖因素的患者，ESWL效果并不理想3。经皮肾镜取石术主要适用于结石体积较大，肾盂肾盏明显积水的患者4。对于肾盂肾盏无明显积水的结石，行经皮肾镜取石术治疗，手术并发症较多，操作难度大。近年来输尿管软镜越来越纤细，提高了软镜在复杂性上尿路疾病诊治中的使用价值，适应证渐趋广泛5。我们在熟练掌握侧卧位输尿管硬镜取石术1的基础上，开展侧卧位输尿管软镜碎石术。本组采用StozeF 7.5输尿管软镜，上下弯曲最大角度为270/270容易通过输尿管扭曲及狭窄，对输尿管、肾盂黏膜损伤较轻，可以观察和处理硬镜下不能达到的肾盂肾盏结石。但输尿管软镜在入镜时较硬镜困难。我们术前常规行IVU或逆行造影或螺旋CT平扫检查，了解患者输尿管粗细，梗阻部位，肾下盏肾盂夹角。术中入镜前先使用硬镜镜体扩张后再留置输尿管扩张鞘管，使输尿管扩张鞘管易于放置，减少输尿管损伤、穿孔机会，在留置输尿管扩张鞘时一定要轻柔，置入后保留外鞘，再经外鞘腔内置入输尿管软镜，使软镜入镜得相对容易，减少操作难度，更好地保护镜身，这在女性患者，由于尿道短、直，更容易成功扩张入镜。保留输尿管扩张鞘外鞘，引流通畅，术中冲洗液易于排出，保证术野清晰，减轻肾盂内压力，减少水吸收及术后并发严重感染机会。我们一般采用“虫蚀法”碎石，尽可能将结石击碎，易于排出。但遇到术中出血多，需加大灌注压力冲洗时，应将结石击碎至23 mm即可，尽快结束手术，以减少术后严重感染机会6。选择侧卧位主要有如下优点：(1)由于软镜内置入光纤后限制了软镜的有效弯曲范围，在处理肾下盏结石时容易出现不能窥见结石或能窥见但无法碎石情况。侧卧位时肾盂位于肾集合系统最低位而肾下盏位于高位，由于重力关系，击碎结石的碎片不易被冲入肾下盏，减少结石残留。(2)处理肾下盏结石时，可将堵在肾下盏颈的结石击碎，然后利用重力原理，在体外用手掌敲击患侧腰部震动肾脏，使位于高位的肾下盏碎石及小结石排出至肾盂，再予彻底击碎，方便碎石及排石。综上所述，我们认为侧卧位输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石安全有效，并发症少，尤其适用于结石体积较小，肾盏肾盏无明显积水，以及因解剖特点预期ESWL效果欠佳的患者。女性患者成功率更高。晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。【参考文献】 1 洪景范,杨增士,叶 宁.侧卧位输尿管镜取石术治疗输尿管上段结石68例报告J.中华泌尿外科杂志,2006,2(27):143.2 Weizer AZ,Auge BK,Silverstein AD,et al.Routine postoperative imaging is important after ureteroscopic stone manipulationJ.J Urol 2002,168(1):4650.3 Elbahnasy AM,Shalhav AL,Hoening DM,et al.Lower caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy:the impact of lower pole radiographic anatomyJ.J Urol,1998,159(3):676682.4 Albala DM,Assimos DG,Clayman RV,et al.Lowerpole I:A prospective randomized trial or extracorporeal shock wave lithoripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasisinitial resultsJ.J Urol,2001,166(6):2072208