急性胰腺炎诊治指南介绍2.ppt

急性胰腺炎诊治指南介绍 何一然2007年12月6日 一 概述 急性胰腺炎 ap 大多数患者的病程呈自限性 20 30 患者临床经过凶险 总体病死率为5 10 发病率呈增高趋势 而且该病的病死率仍较高 国际上许多国家均有急性胰腺炎诊治指南 且不断更新 说明该病的复杂性和人们认识的不断提高 ap分级和分类系统 1992年美国亚特兰大 世界胃肠病大会ap处理指南 2002年泰国曼谷 澳洲flinder大学等工作组的急性胰腺炎处理指南 2003年英国急性胰腺炎诊治指南 2005年 jpnguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis 2006美国急性胰腺炎临床指南2006年 againstitutemedicalpositionstatementonacutepancreatitis2007 美国急性胰腺炎临床指南2006年 am coll ofgastroenterologypetera banks md presidentoftheinternationalassociationofpancreatologyamjgastroenterol2006 101 2379 2400 againstitutemedicalpositionstatementonacutepancreatitis2007againstitutetechnicalreviewonacutepancreatitis christophere forsmark m d president americanpancreaticassociation 2006 2007 gastroenterology2007 132 2022 2044 重症急性胰腺炎诊治草案 中华医学会外科学分会胰腺外科学组2000年 中国急性胰腺炎诊治指南草案 中华医学会消化病学分会2003年 重症急性胰腺炎诊治指南 中华医学会外科学分会胰腺外科学组2006年 概述术语和定义病因和发病机理临床表现和辅助检查诊断病情评估治疗小结 二 术语和定义 1 急性胰腺炎诊断命名 ap诊断只分为 轻症ap map 重症ap sap 暴发性胰腺炎 急性胰腺炎的诊断命名除了需规范外 还应写上病因 如 急性胰腺炎 轻型 胆源性等 废弃 急性单纯性胰腺炎 急性坏死胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窝炎等 中华医学会消化病学分会2003年 急性液体积聚胰腺坏死假性囊肿胰腺脓肿 急性胰腺炎的术语和定义1992年亚特兰大急性胰腺炎国际研讨会 2 严重度分级和病程分期 无脏器功能障碍者为i级 有脏器功能障碍者为 级 其中72h内经充分的液体复苏 仍出现脏器功能障碍的 级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎 外科学分会胰腺组 1 急性反应期 自发病至2周 可有休克 呼吸功能障碍 肾功能障碍和脑病等并发症 2 全身感染期 发病2周 2个月 以全身细菌感染 深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现 3 残余感染期 时间为发病2 3个月以后 主要临床表现为全身营养不良 存在后腹膜或腹腔内残腔 常常引流不畅 窦道经久不愈 伴有消化道瘘 外科学分会胰腺组 暴发性胰腺炎 其定义为 sap患者发病后72h内出现下列之一者 肾功能衰竭 血清肌酐 176 8 mol l 呼吸衰竭 pao2 60mm 休克 收缩压 80mmhg 持续15min 凝血功能障碍 凝血酶原时间45s 败血症 t 38 5 wbc 16 0 剩余碱 4mmol l 持续48h 血 抽取物细菌培养阳性 全身炎症反应综合征 t 38 5 wbc 12 0 剩余碱 2 5mmol l 持续48h 血 抽取物细菌培养阴性 三 病因和发病机理 常见病因 胆石症 包括胆道微结石 酒精 高脂血症 2005年对全国12所三甲医院调查6 223例患者中 胆源性胰腺炎3 385例 54 4 特发性胰腺炎1 228例 19 70 高脂血症性胰腺炎782例 12 6 乙醇性胰腺炎仅496例 8 0 英国 胆石症50 酒精20 30 15 原因不明 不同中心的急性胰腺炎病因比较 急性胰腺炎的病因 发病机理 指南较少涉及发病机理 acutepancreatitis benchtothebedsidestephenj pandol petera banksgastroenterology2007 133 1056 e1 1056 e25 四 临床表现 1 症状 腹痛 位于上腹部 常向背部放射 多为急性发作 呈持续性 少数无腹痛 恶心 呕吐 发热 黄疸 2 体征 轻症者仅为轻压痛 重症者可出现腹膜刺激征 腹水 grey turner征 cullen征 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块 其他可有相应并发症所具有的体征 1 血清淀粉酶 强调血清淀粉酶测定的临床意义 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性 病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常 应综合判断 血清淀粉酶持续增高要注意病情反复 并发假性囊肿或脓肿 疑有结石或肿瘤 肾功能不全 巨淀粉酶血症等 要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高 尿淀粉酶活性变异较多 不应作为诊断依据 辅助检查 2 血清脂肪酶 血清脂肪酶诊断急性胰腺炎的敏感性和特异性一般优于淀粉酶 3 c反应蛋白 crp 是公认的预后指标 操作简单 如发病72h后crp 150mg l提示胰腺组织有坏死 4 血红细胞压积 超声检查 在发病初期24 48h行b超检查 可以初步判断胰腺组织形态学变化 同时有助于判断有无胆道疾病 但受ap时胃肠道积气的影响 对ap不能做出准确判断 急性胰腺炎诊治指南 内科 超声检查可显示胰腺肿大 但仅在20 30 的病人中存在 超声检查的价值在于发现胆道结石和胆总管扩张 还可显示与胰腺无关的病理征象如腹主动脉瘤 英国急性胰腺炎诊治指南腹部超声检查与其说是诊断急性胰腺炎 还不如说是评估结石是否为病因 美国急性胰腺炎诊治指南 超声检查正常不能排除急性胰腺炎 腹部ct检查 推荐ct扫描作为诊断ap的标准影像学方法 必要时行增强ct或动态增强ct检查 根据炎症的严重程度分级为a e级 a级 正常胰腺 b级 胰腺实质改变 包括局部或弥漫的腺体增大 c级 胰腺实质及周围炎症改变 胰周轻度渗出 d级 除c级外 胰周渗出显著 胰腺实质内或胰周单个液体积聚 e级 广泛的胰腺内 外积液 包括胰腺和脂肪坏死 胰腺脓肿 a c级 临床上为map d e级 临床上为sap 其他检查 磁共振成像 mr 和mrcp诊断胰腺炎和判断病情轻重的价值正在评估之中 该技术在显示胰管解剖结构和检测胆总管结石方面优于ct 五 诊断和鉴别诊断 1 强调48小时内作出诊断 2 诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2条 1 具有急性胰腺炎特征性腹痛 2 血清淀粉酶和 或 脂肪酶 正常值上限3倍 3 急性胰腺炎特征性的ct表现 3 患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛 血清淀粉酶和 或 脂肪酶水平低于正常值上限3倍 必须行ct检查以确诊急性胰腺炎 病因学检查 肝功能 血脂 血糖及血钙 腹部b ercp mrcp 超声内镜检查 壶腹乳头括约肌测压 必要时 胰腺外分泌功能检测等 少见的病因应作特殊检查 原因不明者列入特发性胰腺炎 急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广 包括肠系膜缺血或梗塞 胃 十二指肠溃疡穿 胆绞痛 主动脉夹层 肠梗阻 下壁心肌梗死 acutepancreatitisshouldbeconsideredamongthedifferentialdiagnosesinpatientsadmittedwithunexplainedmultiorganfailureorthesystemicinflammatoryresponsesyndrome againstitutemedicalpositionstatementonacutepancreatitis 六 病情评估 强调病情预测和评估 根据入院 24小时 48小时 72小时等不同时间段评估病情 通过多项评分标准 apacheii acutephysiologyscore agepoints chronichealthpoints ranson s标准 balthazarct评分 rason标准长期以来一直用于急性胰腺炎严重度的评估 但其不足之处在于需长达48小时才能做出完整的评估 如rason标准 3 死亡率为o 一3 如 3 死亡率为11 一15 如 6 则死亡率为40 近期的110项研究的深入再评估显示rason标准判断急性胰腺炎的严重度的价值非常有限 2项研究显示无菌性坏死和感染性坏死的ranson评分无差异 ranson scriteriaatadmissionordiagnosis age 55yearswhitebloodcellcount 16 000permm3 16 0 109perl bloodglucose 200mgperdl 11 1mmolperl serumlactatedehydrogenase 350uperlast 250uperlduringinitial48hours hematocritdecrease 10percentbloodureanitrogenincrease 5mgperdl 1 8mmolperl serumcalcium4mmolperl 4meqperl fluidsequestration 6 000mlpao2 60mmhgscoring onepointforeachcriterionmet 1 轻症ap map 具备ap的临床表现和生化改变 而无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 ranson评分 3 或apache 评分 8 或ct分级为a b c级 2 重症ap sap 具备ap的临床表现和生化改变 且具下列之一者 局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭 ranson评分 3 apache 评分 8 ct分级为d e级 诊断指南i 入院时查找重症危险因子 入院时即应关注诸如高龄 55岁 肥胖 bmi 30 器官衰竭 胸腔积液和 或 渗出等重症危险因子 具有上述特征的患者可能需由严密监护病区治疗 如重症监护病房 icu 性别 病因 发作频率与病情无关 美国急性胰腺炎临床指南2006 诊断指南ii 入院时或48小时内实验室检查确定严重程度apache ii评分和红细胞压积有助于区别轻度与重症急性胰腺炎 推荐在住院3天内及之后按需计算apache ii以利于两者鉴别 同时推荐入院时 入院后12小时和24小时内检测红细胞压积以利于测算补液量 美国急性胰腺炎临床指南2006 诊断指南 住院期间严重程度确定 胰腺坏死和器官衰竭是重症胰腺炎的两大重要标志 住院2 3天时 增强ct能可靠的区别间质性和坏死性胰腺炎 美国急性胰腺炎临床指南2006 重型急性胰腺炎 重型急性胰腺炎 轻型急性胰腺炎ct平扫 胰腺 脾 右肾 肝 下腔静脉 腹主动脉 胆囊 轻型急性胰腺炎ct平扫ct对比增强扫描 胰腺 胃 胆囊 肝 下腔静脉 腹主动脉 脾静脉 左肾 脾 map和sap的ct比较 胰腺坏死表现为液体积聚 mri则可见坏死物碎屑 具有鉴别诊断的作用 七 治疗 支持治疗重症监护药物治疗营养支持治疗抗生素的应用内镜治疗并发症治疗外科治疗 一 支持治疗 所有指南都强调一般支持治疗的重要性 1 纠正水 电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症 镇痛治疗 2 血 尿常规测定 粪便隐血 肾功能 肝脏功能测定 血糖测定 心电监护 血压监测 血气分析 血清电解质测定 胸片 中心静脉压测定 动态观察腹部体征和肠鸣音改变 记录24h尿量和出入量变化 认识到低氧血症和液体量不足的危害 血氧饱和度维持在95 以上 推荐于第一个24 48小时给予氧气 尤其是应用麻醉剂镇痛者 低血容量可累及胰腺微循环 也是坏死性胰腺炎发生的主要原因 血容量减少导致血液浓缩 hct 44 心动过速 低血压 尿量减少和肾前性氮质血症 低血容量的另一重要后果是肠缺血 有证据显示肠缺血导致肠道对细菌 细菌产物和内毒素的通透性增加 现有大量实验证据显示早期的积极补液和改善氧供可防止或最小化胰腺坏死并提高生存率 美国急性胰腺炎临床指南2006 重症监护 存在器官功能不全应立即转诊icu 特别是持续性低氧血症 静脉输液无效的低血容量和肾功能不全 如cr 2mg dl 者 如患者需非常积极补液以纠正血液浓缩或存在劳力性呼吸困难 也需转诊icu以利于监测心 肺状况 测算补液量及判断是否需插管及辅助通气 美国急性胰腺炎临床指南2006 二 药物治疗 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物 奥曲肽 可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用 主张在sap治疗中应用 h2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 除此之外 还可以预防应激性溃疡的发生 主张在sap时使用 蛋白酶抑制剂主张早期 足量应用 急性胰腺炎诊治指南 内科 尽管有报道发现抗蛋白酶制剂加贝脂 抗分泌药物奥曲肽和抗炎药物lexipafant显示有一定的疗效 但在大规模的随机研究中疗效并不令人满意 故急性胰腺炎药物治疗尚无确切的方案 英国急性胰腺炎诊治指南 生长抑素及其类似物 作用机制为 1 抑制生长激素 甲状腺刺激激素 胰岛素和胰高血糖素的分泌 2 抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌而具有镇痛作用 3 减少胰腺内分泌和外分泌 减低胰管内压力 4 清除坏死性毒物 保护胰腺细胞 5 明显减少内脏器官的血流量 而又不引起体循环动脉血压的显著变化 近期荟萃分析认为 生长抑素及其类似物对轻型急性胰腺炎治疗作用有限 但对重型急性胰腺炎有一定的疗效 可改善部分患者的预后 降低死亡率 多项临床试验未能表明生长抑素及其类似物对降低并发症和死亡率有明显益处 甲磺酸加贝酯 加贝酯是20世纪70年代日本研制的一种新的非肽类蛋白水解酶抑制剂 第一个用于治疗胰腺炎的化学合成药 副作用小 易于渗入胰腺组织 作用机制为 抑制胰蛋白酶 激肽释放酶 纤维蛋白溶解酶和凝血酶等蛋白酶的活性 抑制oddi扩约肌运动 加贝酯应限于重症急性胰腺炎 治疗应早期足量 发病24小时内即应使用 疗程在7天左右 过敏性休克 静滴过程中需密切观察患者的生命体征 美国未上市 抑肽酶 广谱胰蛋白酶抑制剂 易产生抗体 有导致过敏性休克及出现心脏骤停的报道 目前临床应用极少 乌司他丁 人尿中分离提取的糖蛋白 属丝氨酸蛋白酶抑制剂 抑制多种蛋白 糖和脂类的水解酶的活性 抑制炎症介质的过度释放 改善微循环和组织灌注保护机体免受到外界损伤 缺乏大规模多中心临床疗效的研究观察材料 来昔帕泛 lexipafant 血小板活化因子受体拮抗剂 早期国外学者认为来昔帕泛对伴有系统并发症的急性胰腺炎疗效明显 能减少局部并发症 早期开始治疗能使死亡率下降 大规模的临床研究中未能体现出明显疗效 目前临床并不推荐使用来昔帕泛 h2受体拮抗药和 或 质子泵抑制剂 重症急性胰腺炎患者易发生应激性溃疡或糜烂性胃炎 因此有必要进行药物预防 理论上 h2受体拮抗药和 或 质子泵抑制剂通过抑制胃酸来减少胰腺外分泌 但实际疗效缺乏证据 其他药物 英国曼彻斯特皇家医院siriwardena等进行的一项随机 安慰剂对照研究表明 静脉抗氧化剂 由n 乙酰半胱氨酸 硒 维生素c组成的混合制剂 治疗重症急性胰腺炎无效 而且可能有害 gut2007 56 1439 三 营养支持治疗 历来观点 饥饿 疗法 禁食 通常要长期禁食直至淀粉酶正常为止 理由 食物能刺激胰酶的分泌 加重病情 禁食的后果 营养问题 肠黏膜萎缩 肠黏膜屏障功能减退 菌落易位导致感染加重 目前的观点只要病情许可应早期给于肠内营养支持 map患者 只需短期禁食 通常不需肠道或肠外营养 sap患者一旦明确患者数周内不能经口摄食则应开始营养支持 通常于患者入院后3 4天内进行评估 肠内营养的实施系指将鼻饲管放置treitz韧带远端 输注要素营养物质 如能量不足 可辅以肠外营养 并观察患者的反应 如能耐受 则逐渐加大剂量 研究显示急性胰腺炎患者蛋白分解代谢增加80 能量消耗增加20 提示营养需求明显增多 早期肠内营养 en 促进肠功能的恢复 维持营养状况 减少肠源性感染的发生率 减少sap感染性并发症和死亡率 如果可能 对于需要营养支持的患者 应推荐选择肠内营养 en 而不是全胃肠外营养 tpn 目前有相当多随机前瞻性非双盲的en与tpn的对照研究 所有研究纳入的患者相对较少 中位数33 17 53 入选标准也不一 总体而言 en较tpn安全而廉价 但仍无足够证据显示en能明显改善急性胰腺炎患者的并发症发病率和死亡率 美国急性胰腺炎临床指南2006年 肠内营养配方多种多样 有要素饮食 单体 半要素饮食 寡聚体 多聚体饮食或特殊配方饮食 配方选择要依据患者病情 在为sap患者选择配方时要考虑到各种因素 如麻痹性肠梗阻 葡萄糖不耐受 脂肪不耐受等 对包含有谷氨酰氨 精氨酸 不饱和脂肪酸的免疫营养配方在sap患者的应用 其疗效尚有待进一步观察和研究 另外增加微生态制剂 进一步发挥肠内营养的免疫微生态营养作用 也是当前的热点课题 earlynasogastricenteralnutritionsafeformanagingsevereacutepancreatitis therewerenosignificantdifferencesinoverallmortalitybetweennasogastricenteralnutrition ngen nasojejunalenteralnutrition njen andconventionaltotalparenteralnutrition tpn groups worldjgastroenterol2007 13 5253 5260 轻型急性胰腺炎患者开始进食时无需补充胰酶 重症急性胰腺炎 尤其当大部分或全部胰腺坏死及胰体完全坏死者 残存胰尾分泌的酶不能进入十二指肠 患者 需要谨慎地给予高效口服胰酶 并在随后的恢复期内评估有无胰源性脂肪泻 美国急性胰腺炎临床指南2006年 四 抗生素的应用 意见有分歧 对于非胆源性map不推荐常规使用抗生素 对于胆源性map 或sap应常规使用抗生素 急性胰腺炎诊治指南 内科 目前不推荐坏死性胰腺炎患者预防性使用抗生素以防胰腺感染 美国急性胰腺炎临床指南对胰腺坏死感染预防使用抗生素仍有争议 在这一点上目前还未达成共识 若预防性使用抗生素 最长期限为14天 英国急性胰腺炎诊治指南 最近一项多中心双盲安慰剂对照研究环丙沙星和甲硝唑降低并发症发生率和死亡率的作用 结果显示在感染性坏死 全身性并发症或死亡率方面两组比较无显著性差异 近期一篇编辑评论显示出对高效广谱抗生素可能导致真菌二重感染的担忧 该风险与抗生素长疗程使用相关 国外许多学者认为胰腺坏死30 患者可考虑预防性使用抗生素 最长期限为14天 earlyantibiotictreatmentforsevereacutenecrotizingpancreatitis arandomized double blind placebo controlledstudypatchene dellinger mdannsurg245 5 674 683 2007 美罗培南安慰剂p值胰腺和胰周感染18 9of50 12 6of50 0 401死亡率20 10of50 18 9of50 0 799外科手术率26 13of50 20 10of50 0 476 本研究显示早期预防性使用抗生素在胰腺和胰周感染 死亡率 外科手术率等无显著差异 不支持重症急性胰腺炎患者预防性使用抗生素 对于胆源性map或sap应常规使用抗生素 抗生素的应用应遵循 抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主 脂溶性强 有效通过血胰屏障等三大原则 推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药 疗效不佳时改用其他广谱抗生素 疗程为7 14d 特殊情况下可适当延长 抗生素效果不明显时 应积极尽找原因 如胰腺脓肿 霉菌感染等 临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时 应考虑到真菌感染的可能 可经验性应用抗真菌药 同时进行血液或体液真菌培养 在临床上 如大剂量应用广谱抗生素 时间超过一周可应用氟康唑来预防霉菌感染 五 ap 胆源型 的内镜治疗 在上世纪胰腺炎是ercp的禁忌症 内镜下括约肌切开术 est 则更是大忌 目前观点有了更本转变 比较一致的意见认为 对胆原性胰腺炎 有条件的单位 应积极通过内镜干预 以提高救治成功率 并防止再发 对于怀疑或已经证实的ap 胆源性 如果符合重症指标 和 或 有胆管炎 黄疸 胆总管扩张 应作est 最初判断是map 但在治疗中病情恶化者 应行鼻胆管引流或est earlyendoscopicinterventionversusearlyconservativemanagementinpatientswithacutegallstonepancreatitisandbiliopancreaticobstructionarandomizedclinicaltrialalejandroor a md annsurg 2007january 245 1 10 17 thepresentstudyfailedtoprovideevidencethatearlyendoscopicinterventionreducessystemicandlocalinflammationinpatientswithacutegallstonepancreatitisandbiliopancreaticobstruction ifacutecholangitiscanbesafelyexcluded earlyendoscopicinterventionisnotmandatoryandshouldnotbeconsideredastandardindication 六 外科手术治疗 坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术 对于重症病例 主张在重症监护和强化保守治疗的基础上 经过72h 患者的病情仍未稳定或进一步恶化 是进行手术治疗 或腹腔冲洗的指征 急性胰腺炎诊治指南 内科 2003年 暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征 早期手术引流 手术方式尽量简单以渡过难关 治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗 在正规的非手术治疗过程中 若怀疑有感染时 则要作ct扫描 判断有困难时可以在ct导引下作细针穿刺抽吸术 fna 以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染 对临床上出现明显脓毒综合征或腹膜刺激征者 或ct上出现气泡征者 可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌者 均可判为坏死感染 应立即转手术治疗 重症急性胰腺炎诊治指南 外科 当怀疑感染性坏死时推荐ct引导经皮抽吸物行gram染色和培养 感染性坏死的首选治疗是坏死物清除术 特定情况下可采用替代的微创治疗 经后腹膜微创坏死物清除 引流术 腹腔镜坏死物清除 引流术 感染性坏死经皮置管引流术 美国急性胰腺炎临床指南2006年 无菌性坏死的治疗 发病2 3周内的无菌性坏死最好选择内科治疗 在此之后 如腹痛持续存在或不能进食者 应考虑外科手术清除坏死物 也可以行经皮抽吸或内镜下清除坏死物 常见胰漏和瘘管形成 往往需要再次内镜或手术治疗 美国急性胰腺炎临床指南2006年 七 并发症的处理 急性呼吸窘迫综合征是ap的严重并发症 处理包括机械通气和大剂量 短程糖皮质激素的应用 如甲泼尼龙 必要时行气管镜下肺泡灌洗术 急性肾功能衰竭主要是支持治疗 稳定血流动力学参数 必要时透析 低血压与高动力循环相关 处理包括密切的血流动力学监测 静脉补液 必要时使用血管活性药物 弥散性血管内凝血时应使用肝素 急性胰腺炎诊治指南 内科 2003年 ap有胰液积聚者 部分会发展为假性囊肿 对于胰腺假性囊