呼吸重症监护治疗病房（RICU）医生工作手册-2008-4-第4版.doc

北京呼吸疾病研究所-呼吸重症监护病房首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所呼吸重症监护治疗病房（RICU） 医 生 工 作 须 知 2008年4月第四版RICU公用 北京呼吸疾病研究所RICU简介尊敬的各位医生，您好！欢迎来到北京呼吸疾病研究所RICU工作学习。北京呼吸疾病研究所是我国呼吸疾病诊疗、研究的重点单位和北京市呼吸疾病防治研究的核心单位之一，其所属的RICU拥有一支高素质、高水平的医护人员队伍，对重症慢性阻塞性肺疾病、大面积肺血栓栓塞症、急性呼吸窘迫综合征、危重型支气管哮喘等疾病的救治居国内领先水平，在人工气道管理、呼吸机相关肺损伤与肺保护性通气策略、无创正压通气早期干预呼吸衰竭、有创-无创序贯通气、呼吸治疗师（RT）的培训与管理等方面形成了自己的特色。RICU以国际标准化监护病房的格局设计建造，其组织管理亦达到相当水平。我们预祝您在这里能够圆满完成工作和学习任务，掌握危重症监护所必须的专业知识和技能，成为一名优秀的呼吸-危重症专科医生。为了保证在RICU期间能够顺利完成各项工作和学习任务，请您注意以下几方面事项，谢谢合作！目 录RICU常规工作程序进入RICU时的注意事项RICU的人员编制及组织管理RICU病人分级管理制度接收及转出病人的程序上级医师查房及交接班程序与医嘱有关的注意事项预约检查及会诊RICU住院病历排列顺序治疗及抢救时的注意事项其他注意事项RICU部分常用检查RICU内常用检查单及检查项目GCS评分Ramsay镇静程度评估标准单纯酸碱失衡时的代偿范围内生肌酐清除率凝血四项朝阳医院心脏超声正常值RICU部分常用药物抗感染药物心血管药物营养药物镇痛、麻醉及肌松剂RICU部分常用操作规范RICU营养治疗操作规程及监测表格血糖监测与胰岛素调节免疫力低下病人怀疑肺部感染诱发呼吸衰竭初始诊治常规休克的早期目标治疗持续肾脏替代治疗（CRRT）的有关说明CRRT的适应症CRRT的治疗方式CRRT表格填写说明双腔导管PSHF滤器抗凝技术普通肝素抗凝方案CRRT参数设置原子量及分子量RICU常规工作程序一、进入RICU时的注意事项1、 RICU平面设计分区管理RICU分为三区：如下图所示l 清洁区：工作人员生活及休息区域l 半污染区：护士站、查房室、治疗室、仪器室、配电室等l 污染区：病房、外走廊、实验室、污物处理室及污物电梯2、 工作人员、患者及患者家属流向及活动范围工作人员流向及活动范围：如下图所示，在更衣处更换衣鞋后进入病房后尽量减少进入清洁区，原则上不得在外走廊活动。禁止穿拖鞋进入RICU之外的区域（如示教室、电梯间等）。禁止在值班室进食。患者活动范围：如下图所示，病人均由外走廊进出病房，不得穿越半污染区；有关病人的所有用物、标本、排泄物、医用垃圾等均由外走廊进出病房，不得穿越半污染区。家属流向及活动范围：家属均由外走廊进出病房，原则上不得进入其他病人房间和清洁区，尽量减少半污染区的活动。探视之外的时间应在等候区等候。3、 新风及空调管理所有病房均采用直流式全新风送风系统。清洁区及半污染区为10万级，污染区为30万级。为保护医护人员的安全和避免交叉感染，RICU不同的区域之间空气压力存在一定的压差，以保证空气流向（如下图所示）。新风及空调管理：新风/空调控制面板及病房消毒控制面板由专人管理，任何人不得擅自调节。负压病房气压与其他病房等压（微负压），仅在有需隔离病人时调至负压（大负压），具体调节由专人负责，其他人不得擅自调节。4、 为保持RICU清洁，预防院内感染，进入监护室前须在更衣处穿上统一拖鞋。5、 监护室病房与工作区的洁净标准不一致，因此进出病房、查房室、治疗室和仪器室等时应注意随手关门，防止污染。6、 进入病房应戴口罩，口罩应每日更换。每检查一个病人前、后均应正规洗手，以避免交叉感染。7、 对于需要保护性隔离的病人，除需戴口罩外，还需穿隔离衣后方可进入病房。8、 应使用各病房独立配备的听诊器，不得使用自己的听诊器。9、 为避免手机辐射干扰医疗仪器正常工作，请您切勿于监护室内接打手机。10、 维护工作环境的整洁，与工作无关的物品勿带入监护室,使用完毕的物品,如常用药物说明书等，请及时归回原位。11、 注意保持查房室和休息室的整洁。相对长期在RICU工作进修的人员，可与护士长联系，领取衣柜及鞋柜钥匙。休息室内物品摆放整齐，鞋子请放在鞋柜内，休息室内禁止放置鞋子；离开RICU时应及时清理自己的物品，并归还衣柜钥匙。二、 RICU的人员编制及组织管理1、 RICU日常工作由主任医师/副主任医师，主治医师和住院医师三级负责。2、 主任/副主任医师：负责主任医师查房，查房时间为每周一、四上午。3、 主治医师：在主任/副主任医师指导下全面负责RICU的日常临床、科研和教学工作；负责24小时住院医师的教学；负责RT的培训与管理；负责与护士长协调管理护理工作。4、 组长的职责：每组医生设组长一名，实行组长负责制，直接对主治医师负责，负责督促、保证日常诊疗工作的实施。组长一般由本科高年资医师承担，负责本组病人诊治方案的实施；负责管理本组的其他医师：RICU管理制度的培训，指导病历的规范书写，组织抢救，业务学习指导等。重要病人一般应由组长向其家属交代病情。5、 监护病房的医疗是一种团队协作的工作，日常值班由5组医生及护士完成。根据进修医生的具体情况，可安排进组参加值班。6、 RICU工作分为白班（早8:00-晚6:00）及夜班（晚6:00-早8:00），每组医生上班顺序为白班、白班、夜班、下夜班、休息，五天一个周期。7、 每周二上午所有医师均参加RICU的大查房。查房之后为业务学习时间。8、 病人分配：A组：1-2和11床；B组3-4和12床；C组：白班：前组1-5和11-13床；后组6-10和14-16床；具体管床由组长确定，首先保证24小时住院医和研究生必须管床，其次再安排进修医生管床。三、 RICU病人分级管理制度所有入住RICU的病人根据病情严重程度和干预强度分为三级：1、 A级（在病历以红色标记）l 同时合并2个或2个以上脏器严重功能不全l 病情不稳定并随时有恶化趋势l 同时需要2种或2种以上脏器功能支持l 实例：呼吸衰竭合并严重心衰/或肾衰/或休克/或消化道大出血等，大手术后（如肺移植术后，肺栓塞术后），严重多发性创伤，等。2、 B级（在病历以黄色标记）l 具有1个脏器严重功能不全，或1个脏器严重功能不全合并1个或多个其他轻度脏器功能不全l 病情相对稳定超过48小时l 只需1种脏器功能支持l 实例：严重呼吸衰竭合并轻度心功能不全/或肾功能不全/或轻度消化道出血等3、 C级（在病历和床头以绿色标记）l 具有1个脏器功能不全，或合并1个或多个其他轻度脏器功能不全l 病情长时间稳定超过1周并好转l 不需要脏器功能支持或只需要轻度脏器功能支持l 实例：处于脱机阶段/呼吸机依赖患者，等待转出患者。4、 注意事项：l 所有新入RICU病人级别最低定为B级l 所有病人根据病情随时调整分级，由主治医师或组长负责l VIP最低按B级对待，由主任医师负责l 所有病人根据病情随时调整分级分级管理细则级别ABC主任医师查房48小时内完成首次查房2-3次/周48小时内完成首次查房1-2次/周1次/周主治医师查房24小时内完成首次查房3-4次/周24小时内完成首次查房2-3次/周2次/周住院医师查房当班完成首次查房24小时不间断监护当班完成首次查房24小时不间断监护24小时不间断监护人员分配1例/1-2名医师12例/1名医师23例/1名医师病程记录白班3次夜班3次病情变化随时记录白班2次夜班2次病情变化随时记录白班2次夜班1次病情变化随时记录病程记录具体要求：1) 所有的有创检查在每次进行之前需签知情同意书，并需单独记录有创操作的过程。支气管镜检查应出书面报告 。2) 住RICU超过7天的A/B患者，C级病人14天/次，由每周日白班值班医生写阶段小结。3) 每班最后一个病程为该患者本班或当日病情总结（包括病情变化、仪器监测情况、出入量、下一步治疗建议、注意事项等）。4) 上级医师查房记录应明确标明，分两段记录。第一段记录患者的基本情况和诊断治疗中存在的问题；另起一段记录上级医师的查房意见。包括对诊断的修订及依据、对治疗的更改和注意的事项等首。首次UTH 5) 上级医师对检查、治疗的指示应及时加以记录。6) 呼吸机模式、参数改变、药物调整、重要化验结果等应加以记录和分析。四、 接收及转出病人的程序1、 收治新入院病人：须写入院病历，包括住院病历、首次病程记录及抢救记录；收治其他病房转入病人须写转入记录及抢救记录。每例病人均需填写APACHE II评分表格。如果患者具有民事行为能力，需签署委托书，由被委托人签署“病危通知”及各种知情同意书；如果患者不具有民事行为能力，由其直系亲属代签，并需注明与患者关系。收治新入院病人完成如下文字记录：（由周末完成）1) 住院病历/转入记录2) 首次病程记录3) 抢救记录4) APACHE II评分表格5) 签署授权委托书6) “病危通知”（一式四份，一份给家属，一份贴在病例，二份交护士后）7) RICU患者家属须知8) 自费药品协议9) CPR抢救同意书10) 气管插管知情同意书11) 深静脉穿刺知情同意书12) PICC知情同意书13) 导尿知情同意书14) 下胃管知情同意书2、 转出病人时填写：1) 转出记录2) 同时填写转出RICU登记表（在主班护士处）3) APACHE II评分4) 填写转科通知书（一式两份）5) 同时需向家属谈明搬运途中可能的风险及急救措施，请家属签字6) 病历资料，并请接诊医生在转出病人登记本上签字。当班医生须随同病人至转入病房，并与转入病房主管医生当面交接班，清点所有。7) 将在RICU内拍摄的胸片申请单从借片室借出后，将在RICU所拍胸片一同送往放射科读片室出报告。8) 患者自带的病历资料（包括CT等）交还患者。附：RICU转出病人病历交接登记目录1) 未返回报告单2) RICU感染监测表3) 住院病历/入院记录4) 病程记录5) 会诊记录6) 胸片7) CT8) 超声9) 心电图10) 病原学报告(大单页)11) 生化全项报告单(大单页)12) 血气分析13) 其他化验单14) 输血单15) 知情同意16) 自费协议17) 危重症评价表18) 麻醉、手术记录19) 核磁/同位素20) 病历首页21) 门/急诊病历22) 既往住院病历23) 其他3、 死亡病人时填写：1) 死亡通知单(一式两份，一份贴在病例，一份交护士）2) 危重症评价表3) 死亡志4) 死亡讨论（主治医或主任组织讨论后书写）5) 死亡三联单（与护士核实家属已结帐后再交给患者家属）五、 上级医师查房及交接班程序1、 每日8AM由RICU主任医师或主治医师进行晨查房。2、 RICU患者为重症病人，为避免交叉感染，晨查房时只允许交接班大夫及上级医师进入病房，其他人员请于病房外等候。3、 交班站位：交班大夫位于主任医师/副主任医师/主治医师对面，当日接班大夫与组长位于主治医师两侧。4、 交班大夫在晨查房时向上级医师汇报前一日患者病情总结，从主诉、症状、体征、24小时仪器监测情况、重要实验室检查、目前主要治疗及治疗反应等方面汇报病情的动态变化，并提出对下一步诊疗的建议。若为新收入病人，则需要汇报病历。5、 两组大夫应集体交接所有病人。交班医生向接班医生详细介绍患者目前病情的主要特点、仪器监测情况、出入量及主要治疗等。接班医生除复习患者病历、治疗单、护理记录单、影像学资料外，还须对患者进行仔细的问诊和体格检查。6、 对于医疗以外的情况，如费用、家属意见及其他社会情况，应同时在“RICU交班本”和“RICU家属意见本”上进行记录并进行交接。六、 与医嘱有关的注意事项1、 除抢救外，医嘱必须在执行医嘱之前开出。如在治疗单上开出后，须即时在电脑上录入。2、 长期医嘱单：仅记录护理等级、饮食、病重、呼吸机及静脉泵使用等项目，不记录所用药物及检查项目。3、 临时医嘱单：记录每日所用的所有静脉、口服、外用等药物及各项检验、检查项目。4、 治疗单记录当日进行的所有治疗及检查，是护士处理医嘱的直接依据。值班医生务必书写工整，并签名。5、 为保证护士迅速处理当日的主要检查、治疗医嘱，夜班医生在晨交班前将患者第二日的常规治疗及检查开在治疗单上，第二日值班医生在晨查房后根据上级医师查房意见及当日化验检查回报结果对治疗单进行修订、核对，签名后交护士处理。6、 为配合护士治疗工作，当日常规医嘱于早晨10：30之前下完，交给护士处理。7、 除抢救外护士不执行口头医嘱，抢救时的口头医嘱由医生口述、护士复述确认后方可执行，抢救后须将口头医嘱及时补写在治疗单及临时医嘱单上。8、 临时决定的医嘱应在下医嘱同时口头通知护士，以确保医嘱得到及时执行。9、 患者应用抗生素时，要求所下医嘱包括药物化学名称及商品名称，具体格式如下：左氧氟沙星（来立信） 0.2 ivgtt10、 如某种药品一天中应用两次或两次以上，则具体格式如下：1、左氧氟沙星（来立信） 0.2g ivgtt 1h2、左氧氟沙星（来立信） 0.2g ivgtt 1h1、2组药物之间间隔12小时11、 每组输液药物应注明输注速度或输液要求时间，如：50ml/h或4h输完。12、 注意合理配比每日的总输液量及输液速度，保证所有药物在当日输入，并维持水电平衡。13、 注意药物输注顺序的合理安排，并在治疗单上体现，如：白蛋白后给予速尿治疗以减轻水肿，则在“静脉注射”治疗区内写明：速尿 20 mg 静推 （白蛋白后）14、 输注血液制品的程序：1）请家属签知情同意书，2）在输注前完成血型、肝炎八项、生化肝功、HIV、TP检查的标本采集，3）填写“输血及血液制品申请单”及“取血凭证”，与血库联系，4）开输血医嘱，5）输注完成后写病程记录，并将输血凭证粘贴在化验粘贴单上。15、 应用毒、麻类药品时，应采用粉色打印纸打印毒、麻类药品的电子处方。需要取消的医嘱请用红色碳素笔于应取消项目上书写“取消”并签名。16、 需要退药时用红色碳素笔在临时医嘱单上开退药医嘱，同时开列退药处方。17、 需要使用头孢三代、四代抗菌素、碳青霉烯类抗生素及白蛋白的患者，需填写单独的审批单，审批单需注明需要使用的药物名称、剂量及使用原因，主管医师、主治医师签名、患者家属签名后方有效。18、 患者因病情需要使用全自费药物或部分自费药物时，须告知家属，并嘱其在“特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）”上签字，属部分自费药物在协议书上注明“部分自费”。“自费项目协议书”无须医院管理部门签字。l RICU内常用的全自费药物包括：沐舒坦（盐酸氨溴索）雾化液及注射液、爱全乐（异丙托品）雾化液、白蛋白（血浆含量2.5g/dl时）、吉胃乐、艾通立（r-tPA）、两性霉素B雾化吸入、枸橼酸钾口服溶液、舒利迭等。l RICU内常用的部分自费药物包括：能全力、20%（30%）脂肪乳、力能、维他利匹特、安达美、白蛋白（血浆含量2.5g/dl时）、泰能、大扶康（注射液、胶囊）、安浮特克、两性霉素B、洛塞克、丙种球蛋白、干扰素、开瑞坦、开同等。如有不明之处及时向主班护士查询。l 静脉内营养与胃肠内营养联合应用时，需要在病程记录中记录使用的理由，否则其中一种须自费。七、 预约检查及会诊1、 各科常规会诊只能在上午预约，如患者需要于下午或晚间急会诊，应直接与各科二线医师电话联系。2、 各项紧急化验结果超时未归，及时联系有关人员取回，以免延误治疗。3、 RICU工作中进行的各项影像学检查应于当天取回影像学资料，不必等待报告单回报，尤其是X线胸片检查。4、 如患者须离开RICU进行检查，应向家属说明检查的重要性及转运途中可能出现的意外情况，并签署知情同意；主管医生应随同前往，并视病情预先准备好抢救药品及抢救仪器。5、 晚间或节假日进行特殊检查时，应预先与实验室联系确定能否行此项检查。如行床旁X线或B超检查，应预先与X线室或B超室联系。八、 RICU住院病历排列顺序1、 病人信息表：贴在病历夹上2、 RICU感染监测表3、 体温单4、 住院病历/入院记录5、 病程记录6、 麻醉、手术记录7、 会诊记录8、 特殊检查报告单依次为：核磁、CT、同位素、超声等a） 按检查部位自上而下排序：头、颈、胸、腹、四肢b） 相同部位按时间排序：检查日期在前者贴下面，检查日期在后者贴上面9、 病原学报告单：单独一联10、 生化全项报告单（A4纸打印）11、 肝肾功能、电解质：单独一联12、 血气分析：单独一联13、 血常规：单独一联，此联第1张贴住院证14、 尿常规：单独一联15、 便常规：单独一联16、 其他实验室检查：单独一联17、 X线、心电图18、 交叉配血单：单独一联19、 危重症评价表20、 病历首页21、 门/急诊病历22、 既往住院病历23、 临床输血申请单24、 输血治疗同意书及其他协议书注意事项：1 检查项目按时间先后排序：检查日期在前者贴下面，检查日期在后者贴上面。2 标记清楚：在化验单的上方页边处标记送检日期和检查项目名称。送检日期的第一个字对齐“化验报告粘贴单”的“化”字，检查项目名称的第一个字对齐“化验报告粘贴单”的“单”字。3 结果异常者用红笔在检查项目名称前作“”标记。九、 治疗及抢救时的注意事项1、 心电图检查由值班医师完成。2、 患者需要行气管插管时应及时与麻醉科（电话1325/1330）联系。3、 患者进行抢救时病房中只留下上级医师及相关医护人员进行抢救，其他人员无事不得入内，以免干扰抢救。4、 实施急诊抢救的患者于需抢救结束后3小时以内补记抢救记录，抢救记录需说明急诊的情况、抢救的主要经过和措施，抢救的结果和主要指导和参与人员。主任医师在场时算为大抢救，主治及二线医师在场时算为中抢救，其余算为小抢救。抢救结束后应记录“抢救记录”、“危重症评分表”、在病历首页上盖危重症抢救章、补开抢救医嘱（药物及非药物措施、抢救费）、告病危。病人死亡时还应加写“死亡志”、“死亡讨论”、“死亡证明”、“尸检同意书”。5、 RICU中呼吸机使用较为普遍，切勿随意触动正在使用中的呼吸机操作板面，以避免因不恰当改变呼吸机参数而导致的不良后果。如果需要改变呼吸机模式或参数，应先请示上级医师或组长后方可执行。十、 其他注意事项1、 注意节约各种医疗用品，避免浪费，不可使用医疗记录单等做它用。2、 85231543为RICU工作电话，勿用于接打私人电话。3、 在上级医师指导下，备用呼吸机可作教学用，并于用完后恢复呼吸机备用状态。4、 当班医生准时到岗，严禁脱岗、漏班，值班时原则上不允许离岗去听课5、 配合护士进行各种治疗及护理工作。6、 严格区分医用垃圾和生活垃圾。医用垃圾（包括废弃的治疗用品、口罩、帽子、手套、鞋套等）置入黄色垃圾袋，生活垃圾置入黑色垃圾袋。7、 休息室空间有限，注意及时清理。每日晨交班前将夜班用过的被单、被套置于污物间指定位置。8、 在条件允许的情况下，将为您提供更衣柜，具体事项请与护士联系。RICU部分常用检查GCS评分（Glasgow 昏迷评分）积分654321 睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不能睁眼 语言反应回答切题回答不切题答非所问只能发音不能言语 运动反应按吩咐动作刺痛能定位刺痛能躲避刺痛躯体屈曲刺痛肢体伸展不能活动GCS评分 = +气管插管/切开患者GCS评分=+ETTRamsay镇静程度评估标准镇静水平分级反应状态1焦虑、躁动、烦躁2合作、有定向力、安静3只对指令作出反应4入睡、对刺激反应敏捷5入睡、对刺激反应缓慢6不能唤醒内生肌酐清除率1、 肌酐是肌酸的代谢产物。在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和经尿的排出量较恒定，其变化主要受内生肌酐的影响。2、 肌酐大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，极少量由肾小管分泌。单位时间内，肾脏可将多少毫升血浆中的内生肌酐全部清除，称为内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）。Ccr可反映肾小球滤过率。3、 RICU内一般测定4h内生肌酐清除率。留取4h尿并测定尿肌酐总量，同时测定血浆肌酐浓度。4h小时内生肌酐清除率（ml/min）=正常值：80-120ml/min凝血四项APTT（activated partial thromboplastin time）活化部分凝血活酶时间。内源性凝血功能的综合性检查。参考值：3045s。PPT（plasma prothrombin time）血浆凝血酶原时间。外源性凝血功能的综合性检查。须有正常对照。INR（international normalized ratio）国际标准化比值（）ISI ，正常值10.1。Fbg纤维蛋白原定量。参考值：200-400mg/dl。TT（thrombin time）凝血酶时间。当纤维蛋白原减少或血液中有抗凝物质时，TT延长。参考值：1618s，延长3s以上有意义。朝阳医院心脏超声正常值血管主动脉根部内径：30mm；升主动脉内径：35mm；主肺动脉内径：30mm；右肺动脉内径：18mm；左肺动脉内径：18mm左心房前后径：40mm；横径：40mm；长径：50mm左心室前后径：收缩末期 男35mm 女30mm，舒张末期 男55mm 女50mm后 壁：厚度 8-11mm，运动幅度 8-15mm流出道宽度：25mmEPSS：5mm右心房长径：50mm；横径：40mm右心室横径：40mm；前壁厚度：5mm；流出道宽度30mm；前后径（平卧位）：20mm室间隔厚度：8-11mm；运动幅度：5-8mm；与左室后壁呈逆向运动二尖瓣开放幅度：30mm；EF斜率：70mm；瓣口面积：4-6cm2；前后呈逆向关系；VE：130-150cm/s；VA：70cm/s；PGmax：8mmHg；PGmean：3mmHg；PHT：80ms；DT：0.15-0.23s主动脉瓣Vmax：150cm/s；PGmax：8mmHg肺动脉Vmax：150cm/s；PGmax：5mmHg；ACT：0.11s；RVET：0.31s左室收缩功能收缩末容积（ESV）：24-75ml；舒张末容积（EDV）：75-160ml；心搏出量（CO）：4-6L；每搏输出量（SV）：60-130ml/beat；射血分数（EF）：60%；缩短分数（FS）：30%左室舒张功能左室舒张早期充盈分数：60%；左室舒张晚期充盈分数：30%；峰值流速（A/E）：1；充盈时间（E/A）：1；IRT：0.08sRICU部分常用药物RICU常用抗感染药物(1)商品名化学名单价（元）单支剂量剂量特治星哌拉西林+他唑巴坦钠197.00哌拉西林4g,他唑巴坦钠0.5g4.5g q8h特美汀替卡西林钠+克拉维酸钾替卡西林钠3g,克拉维酸钾0.2g3.2g q8-6h, q4h安灭菌阿莫西林+克拉维酸钾45.50阿莫西林1g，克拉维酸钾0.2g1.2g q8-6h力复乐头孢呋辛50.900.75g1.5g q12h,q8h舒普深头孢哌酮钠+舒巴坦钠115.00头孢哌酮钠0.5g,舒巴坦钠0.5g2g q12h, 8g/d复达欣头孢他啶110.001g2g q12h, 6g/d马斯平头孢吡肟150.001g1g q12h, 2g q8-12h泰能亚胺培南+西司他丁217.00亚胺培南250mg,西司他丁250mg0.5 q8h美平美罗培南229.00500mg0.5g q12h, 2g/d倍能美罗培南175.00500mg0.5g q6-8h他格适替考拉宁370.00200mg400mg/d注：“剂量”栏所标为常用量和最大量RICU常用抗感染药物(2)商品名化学名单价（元）单支剂量剂量红霉素1.300.3g1.2-1.5g qd派奇阿奇霉素40.90250mg500mg/d克林霉素12.70150mg0.6g q12h, 1.2-2.7g/d甲硝唑16.000.915g0.915g qd稳可信万古霉素盐酸盐171.00500mg1g q12h万迅去甲万古霉素75.20400mg0.8g q12h方刻林万古霉素116.0500mg1g q12h可乐必妥乳酸左氧氟沙星156瓶.00500mg/100ml500/d奈替米星39.40100mg3-4mg/kg/d大扶康氟康唑231.00100mg/100ml200-400mg/d安浮特克脂质体二性霉素B1051.0050mg参照说明拜复乐针莫西沙星329.0400mg/100ml400mg,qd拜复乐片剂31.6/片400mg/片400mg,qd科赛斯3148.050mg支参照说明威凡1473.0200mg/支参照说明注：“剂量”栏所标为常用量和最大量RICU常用心血管药物（1）多巴胺20mg/2ml；静脉推注；持续注射，精确至g/kg/min多巴酚丁胺20mg/2ml；静脉推注；持续注射，精确至g/kg/min去甲肾上腺素2mg/1ml；静脉推注；持续注射，精确至g/min肾上腺素1mg/1ml；静脉推注或持续注射，精确至g/min异丙肾上腺素1mg/2ml；静脉推注或持续注射，精确至g/min阿托品0.5mg/1ml；静脉推注或持续注射，精确至g/min硝酸甘油5mg/支；配成30mg/50ml溶液，1ml/h=10g/min，持续静脉注射硝酸异山梨酯(爱倍)10mg/10ml,13.00；持续静脉注射硝普钠50mg/支；配成30mg/50ml溶液，1ml/h=10g/min，持续静脉注射乌拉地尔（亚宁定）25mg/5ml，68.40,自费；静脉推注10-50mg；持续静脉注射，初始可达2mg/min，一般维持9mg/h；连续使用不超过7天RICU常用心血管药物（2）利多卡因200mg/10ml（2%）；静脉推注100-200mg；持续注射2-4mg/min普罗帕酮（心律平）35mg/支；静脉推注35-70mg硫氮卓酮（合贝爽）10mg支, 53.90；静脉推注10mg；持续静脉注射 1-15g/kg/min维拉帕米（异搏定）5mg/2ml；静脉注射5-10mg，或0.075-0.15mg/kg胺碘酮（可达龙）150mg/3ml, 30.80；静脉推注5mg/kg，3min；持续静脉注射10-20mg/kg/24h（通常为600-800mg/24h，可增加至1200mg/24h）；只能用葡萄糖溶解艾司洛尔(爱洛针)200mg/2ml,153.00,自费；静脉推注0.25-1mg/kg；持续静脉注射0.05mg/kg/min-0.2mg/kg/minRICU其他常用药物营养药物肠内营养安素：400g/听，200ml水+6勺配成250溶液后热量为250Kcal，76.20能全力：500ml/瓶，500Kcal，47.20瑞代：86.40；瑞高：88.00瑞能：61.8/200ml肠外营养乐凡命：复方氨基酸，8.5%，N14g，38.30；11.4%，N18g，42.80英脱利匹特：脂肪乳，20%，500Kcal，74.50；30%，750Kcal，143.00力能：114.0/250ml水乐维他：复方水溶性维生素，25.40维他利匹特：复方脂溶性维生素，18.60安达美：18.5/10ml潘南金（门冬氨酸钾镁）：9.6/10ml镇痛、麻醉及肌松剂芬太尼：0.1mg/支曲马多：100mg/支吗啡：10mg/支杜冷丁:50mg/支氟哌啶醇：5mg/支安定：10mg/2ml力月西（咪唑安定）：25.1/10mg多美康片剂（咪唑安定）：5mg/5ml，16.78静安（异丙酚）：86.0/20ml，自费1得普利麻（异丙酚）20ml，103.90哌库溴铵（阿端）：4mg/支，31.80维库溴铵（万可松）：4mg/支，34.50，自费短效胰岛素0.9%盐水20ml+短效胰岛素（RI）20u持续静脉注射，即为1u/ml盐酸精氨酸5g/20ml，含H+、Cl-各24mmol。注：药品单价以2003年12月价格为准诺和灵R66.4/300u；30R 66.4/300u；50R 66.4/300u；诺和灵N 66.4/400uRICU营养治疗操作规程说明（2007-10）1. 既往特殊病史：代谢系统疾病，消化系统疾病，肾功能不全，手术胃肠切除等。2. 参考体重没有严格规定，一般推荐（理想+实际）/2 (kg)；但对于极度消瘦的患者可以在实际体重的基础上逐渐增加；对于水肿的患者可以选用干体重或者理想体重。3. BEE常用于病情稳定的患者：A=年龄，H=身高(cm)，W=体重(kg)l BEE(男)kcal/d：66.47+13.75W+5.0H-6.76Al BEE(女)kcal/d：655.10+9.56W+1.85H-4.68A4. 营养评价指标指标正常轻度营养不良中度营养不良重度营养不良ALB (g/L)35502835212821PAB (g/L) 0.150.4 0.10.15 0.050.1 0.05Tf (mg/dl) 200400 150200 100150 1005. 总能量需求：重症患者急性应激期进行营养支持应掌握“允许性低热量喂养”的原则(20 25 kcal.kg- 1.d- 1) ；在应激与代谢状态稳定后, 能量供给量需适当增加。l 应激早期（7d）：2025 kcal. kg-1.d-1l 应激中期（814d）：2530 kcal. kg-1.d-1l 应激后期（大于14d）：3035 kcal. kg-1.d-16. 不同疾病三大营养物质能量（kcal）供应比例：蛋白：脂肪：碳水化合物（P:F:C）l 蛋白：重症患者PN 时, 蛋白质供给量为1.21.5 g.kg-1.d-1, 相当于氮0.200.25 g.kg- 1.d- 1; 热量氮比150100 kcal:1 g。l 碳水化合物：葡萄糖是PN 中主要的碳水化合物来源, 一般占非蛋白质热量的50%60%。多聚糖（万汶）也要折合计算在内。严格按照计算量供给，过量易引起CO2增潴留。注意严格控制血糖，强化胰岛素治疗使血糖8.3mmol/L。l 脂肪：补充量一般为非蛋白质热量的40%50%；摄入量可达1.01.5g.kg- 1.d- 1, 应根据血脂廓清能力进行调整, 脂肪乳剂应匀速缓慢输注。对于呼吸衰竭患者，脂肪供能的比例应有所提高；如果营养制剂中脂类的含量不能达标，可以适当加入静脉制剂的脂肪营养液等。l COPD的P:F:C=15:55:30(注意此处为能量比例，非质量比例)。l ARDS的C:F=50:50；蛋白质摄入推荐1.5 g/kg（应激早期1.52 g/kg,中期1.21.5 g/kg，后期11.2 g/kg），同时根据氮平衡进行调整。l 重症肺炎，脓毒血症(sepsis)的患者同ARDS处理；非蛋白质热量氮比值可进一步降低至85130kcal:1 g。l 糖尿病：应激早期营养物质供能及比例无特殊性，但注意严格控制血糖；l 急性肾功能不全：减少蛋白摄入，根据尿蛋白及肾功能情况调整用量。7. 营养通路的选择与操作(1)EN(胃肠道营养)：只要血流动力学稳定，胃肠道解剖和功能允许，应尽量采用ENl 开始2025ml/h输入，4h后残余量200ml，可减量输入速度或停用，同时增加胃肠动力药；胃肠蠕动差的患者每隔2h测残余量；l 有胃潴留患者，可停用钙离子拮抗剂，并加用全胃肠动力药(吗丁啉，西沙比利，或肌注ATP)；l 每天尽量使胃肠道休息48小时；l 根据患者耐受状况，调整肠内营养制剂剂型，可使用易消化的短肽制剂(如百普力) (2)PN(胃肠外营养)：不能使用EN的患者l 脂肪乳剂：尽量选用中长链脂肪酸，全营养液（all in one）的输注时间为24h，单用脂肪乳12h； l 氨基酸渗透压较高，尽量和糖、脂肪乳一起输注；(3)EN+PN: EN不能完全满足机体需要的患者。8. EN选择：EN由于食物特殊动力作用，实际供能为90%。EN制剂总能量（kcal/L）P（g/L） F（g/L） C（g/L）P:F:C瑞能1300 58.5 72 104瑞高1500 75 58 170瑞代900 34 32 120能全力1000 40 39 123瑞素1000 35 35 137注：蛋白粉中蛋白质含量可参考各自说明，纽崔莱中蛋白含量为8g/10g。9. PN选择l 蛋白质：8.5%乐凡命250ml，21.25g蛋白质；11.4%乐凡命250ml，28.5g蛋白质l 脂肪：20%脂肪乳（力能，英脱利匹特）250ml，50g脂肪；30%脂肪乳250ml 75gl 羟乙基淀粉130/0.4，(万汶)500ml：佳乐施（琥珀明胶）：浆替代品，常用于肾功能损害患者，不产生热量10. 维生素、微量元素与其他l 维他利匹特：脂溶性维生素；水乐维他：水溶性维生素 l 安达美：微量元素；格列福斯：甘油磷酸钠l 接受PN 的重症患者应早期补充药理剂量的(谷胺酰胺)Gln，有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。l 添加精氨酸的EN 对创伤和手术后患者有益。l 对ARDS、创伤与腹部感染的重症患者,可添加药理剂量的鱼油。11. 氮平衡=摄入氮-排出氮l 摄入氮：实际给予的蛋白质克数16%l 排出氮: 24h尿氮(mmol/L)2810-3+皮肤和大便排出氮(34g)n 重度负氮平衡-15g，中度负氮-10 -15g；轻度负氮-5 -10gn 氮平衡-1+1gn 轻度正氮13g，中度正氮45g，重度正氮5g12. 非蛋白热量/氮：（糖提供热量+脂肪提供热量）（kcal）/摄入氮(g)13. 蛋白质摄入调整l 保持稳定的营养能量摄入后，连续3天或隔日一次测量24h尿氮，计算氮平衡；l 对于重度负氮平衡，目标正氮平衡45 g；正常或轻度负氮平衡，正氮平衡13 g；一般而言，最大正氮量不超过45g；l 1g氮=6.25g蛋白质，据此比例计算所需增加或减少的蛋白质，对EN或PN或其他途径进行调整（往往调整蛋白粉剂量最为方便）。14. 综合治疗：患者营养状态恢复=合适的营养供应+逐渐增加的运动耐力其他l 稳定期，尽可能鼓励患者逐渐加强活动；l 活动前，需检查有无深静脉血栓形成；l 夜间注意避光，保持充足睡眠，白天鼓励按受阳光照射；l 静脉制剂注意不要加温，以名引起蛋白变性；l 生长激素水平低的患者可考虑给予生长激素皮下注射QN，隔日一次。 各项化验正常值及注意事项1. 血液生化指标正常值Hb：110160g/L 白蛋白(ALB)：3550g/L 前白蛋白(PAB)：0.150.4g/L 总胆固醇：3.625.7mmol/L 甘油三脂：0.562.26 mmol/L 转铁蛋白(Tf)：200400mg/dl血Cr：53115 mmol/L 24小时尿BUN：333-583mmol/24h(9.3-16.3g/24h)血磷0.811.49 mmol/L2. 激素正常值TT3：0.451.43 ng/ml TT4：4.912.5g/dl FT3：1.423.48 pg/dlFT4：0.71.85 ng/dl sTSH：0.345.6 uIU/ml；血生长激素水平：男性成人2.0g/L，女性成人10g/L，儿童20g/L免疫力低下病人怀疑肺部感染诱发呼吸衰竭初始诊治常规【适用范围】1. 异体HSCT患者/自体HSCT患者2. 粒细胞缺乏患者3. 血液恶性肿瘤4. 实体器官移植患者5. HIV（+）患者6. 结缔组织疾病应用过大量免疫抑制剂患者7. 血管炎应用过大量免疫抑制剂患者8. 长期或大量接受皮质激素治疗患者：应用等效强的松20 mg/d超过1月，或3月内应用等效强的松量60 mg/d 超过2周9. 严重营养不良患者10. 严重糖尿病患者【初始治疗原则】1 呼吸支持：早期实施无创通气，尽量避免有创通气（掌握好有创通气的指征）,注意呼吸机支持力度，避免气压伤。2 积极完善病原学检查：应利用一切可以利用的手段寻找病原学证据！3 抗感染：仔细分析，尽可能覆盖可能的致病菌，如PC，CMV，真菌，细菌等。4 加强其他脏器功能的监测与保护，加强营养支持。5 提高抵抗力：减少激素或免疫抑制剂剂量，应用白蛋白、球蛋白、血浆、G-CSF或GM-CSF等。6 实施保护性隔离等措施，以防止交叉感染的发生。【初始检查常规】1. RICU一般常规：三大常规，生化，凝血四项，血气分析，血沉，CRP，D-Dimer，肝炎八项、HIV+TP、床旁血糖，心电图，胸片，超声（心脏彩超，腹部B超）2. 病原学及相关鉴别诊断1) 痰：涂片找细菌和真菌，细菌及真菌培养+药敏，抗酸杆菌，卡氏肺孢子菌，肿瘤细胞2) 咽拭子：培养+药敏3) 血：培养+药敏，支原体及衣原体抗体，军团菌抗体，结核抗体，CMVpp65抗原，病毒六项（PCR），CMV-IgG、IgM，TB-PCR，ADA,PCT（自费）4) 尿：涂片找细菌和真菌，中段尿培养+药敏5) 便：涂片找细菌和真菌6) 体腔积液：病情允许时应尽量取得体腔积液并送相关病原学检查：胸水常规、生化、培养、涂片、ADA、找肿瘤细胞、找抗酸杆菌7) 免疫状况评价：血蛋白电泳、自身免疫、体液免疫、风湿-类风湿、T细胞亚群、补体8) 支气管镜：对鉴别诊断极为重要，应尽量争取完成9) 其他：PPD试验，结核抗体，肿瘤标记物 3. 其他检查单及检查项目：胸部CT（对鉴别诊断极为重要，应尽量争取完成）4. 必要时可行TBLB或开胸肺活检（OLB）【注意事项】1. 治疗方案应根据情况随时调整。2. 病原学标本应尽量在抗生素应用前留取。3. 应积极追访检查结果。4. 重要检查结果应复查。化验检查结果的追访规定1、 当日追回结果：血、尿、便常规，生化肝肾功,各种病原学涂片,胸片及CT、超声2、 24-48小时追回结果：支原体及衣原体抗体，军团菌抗体，结核抗体，病毒六项（PCR），CMV-IgG，IgM，TB-PCR，PCT，涂片找PC3、 48