第五期医疗互助实施办法.doc

附件1福州市职工医疗互助活动实施办法(第五期)为贯彻落实党的十八大精神，协助党委政府处理好保障和改善民生工作，福州市总工会决定启动第五期福州市职工医疗互助活动，现根据福州市职工医疗互助活动管理办法（第五期），制定福州市职工医疗互助活动实施办法(第五期)（以下简称本办法）。互助活动项目第一条 福州市职工医疗互助活动（以下简称互助活动）指企业单位职工医疗互助活动、事业单位职工医疗互助活动（以上两项简称企事业职工互助活动）和企事业单位女职工特病医疗互助活动（以下简称女职工特病互助活动）。互助对象及范围第二条 凡工会关系隶属我市的企事业单位在职职工（未办理退休手续且女性未满55周岁，男性未满60周岁；含农民工，不含公务员和享受二级医疗保健待遇的职工），均可根据自愿原则，由所在单位工会统一组织参加。第三条 单位参加企事业职工互助活动的职工人数应达到一定比例：职工总数1000人以上的参加互助活动人数比例应达50%以上，500-1000人的应达60%以上，100-500人的应达70%以上，100人以下的应达80%以上；第四条 女职工在参加企事业职工医疗互助活动的基础上，可以再参加女职工特病互助活动，参加人数应不低于本单位参加企事业互助活动女职工数的30%。互助活动周期第五条 互助活动周期为一年，自生效当日零时起至一年互助期满日的二十四时止，在企事业职工互助活动和女职工特病互助活动所需的相关材料、互助金缴纳均办结后同时生效。续办下一期互助活动的单位应在上期互助活动责任期满日前办理续缴手续，有效期顺延(提前续缴时间不与当期交叉享受补助待遇)。第六条 本办法的缴费周期自2014年7月1日至2015年6月30日止。互助活动的参加第七条 职工每人每期只能缴纳一份企事业单位职工互助金，女职工只能缴纳一份女职工特病互助金。企业单位职工互助金每份36元，事业单位职工互助金每份70元，女职工特病互助金每份10元。互助金一经缴纳不退还，互助期满不返还。第八条 互助活动的参加以职工所在企事业单位工会隶属关系为准。市级产业工会所属基层工会参加互助活动的，申请材料提交至福州市职工医疗互助中心；县（市）区总工会所属基层工会参加互助活动的，申请材料提交至县（市）区办事处。第九条 参加互助活动必须提供以下材料：(一)能正确反映本单位上个月在职职工人数报表的复印件一份（市人力资源和社会保障局核发的工资册或企业上个月发放工资花名册或企业缴纳职工养老保险花名册复印件）；(二)加盖参加单位工会公章的福州市职工医疗互助活动团体申请表一份。表样可在福州市总工会网站下载，网址下载中心公共文档；或可在“百度文库”网站下载，网址；(三)加盖单位工会公章的福州市职工医疗互助活动参加人员名册一份，同时附电子文档（用U盘拷贝）。表样可在福州市总工会网站或“百度文库”网站下载，网址同上。 第十条 提交的材料待审核通过后，互助中心开具“缴费通知书”，缴费完成后提供相关的缴款证明（现金存款单原件或转账凭证），即可领取“生效确认书”。互助金筹措与管理第十一条 互助金来源：(一)职工个人缴款；(二)政府和用人（工）单位的补助；(三)上级工会和本单位工会的补助；(四)社会各界捐赠、赞助；(五)利息及其他收入。第十二条 互助金实行市级统筹、市级核算、专款专用，风险调剂金实行全市统筹。互助中心账户共设立14个分账户，其中分12个县（市）区分账户、1个市级产业分账户（市级产业分账户由互助中心统筹）和1个风险调剂金账户，各办事处于每月底将筹集到的互助金转账至互助中心账户，在提取5%全市风险调剂金后归入各分账户核算。各办事处收到的补助金申请经初审及分管领导审批后，每周集中寄送到互助中心，经互助中心复核后，由互助中心统一转账到职工个人账户。当期互助金结余，在各分账账户内滚存使用。第十三条 互助金、兜底金、利息的管理和使用接受福州市职工医疗互助活动监督审查委员会审计和社会监督。补助标准和范围第十四条 参加互助活动的职工在有效期内生病住院，有下列情况之一的，按照“住院医保费用总额”（指医保目录内医疗费用总额）的12%给予补助。(一)到城镇（职工、居民）基本医疗保险定点医疗机构或福州市新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医院住院治疗的；(二)参加户籍地新农合的农民工，回户籍地新农合定点医院就医或到外地新农合定点医院就医的； (三)经有关医疗保险经办机构批准，转外地医院住院治疗的。第十五条 一个互助周期内，职工多次住院的，可申请多次补助金，补助金累计最高限额为5万元。第十六条 参加女职工特病互助活动的，在互助周期内经市级以上医保、新农合、居民医保定点医院诊断，初次患六种原发性妇科癌的，享受一次性特病补助金10000元。六种原发性妇科癌指：乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌。第十七条 申请补助人生病住院的费用一部分时间在互助期内，另一部分时间不在互助期内的，补助金的计算基数按总费用/总住院天数x互助期内住院天数。第十八条 职工跨互助期住院的,企事业职工医疗补助金进行分段计算，按照在两期的住院医保费用总额，分别依据两个互助周期的实施办法计算补助金额。第十九条 发生以下情形的，不享受互助金补助：(一)自伤、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪行为等发生的医疗费用;(二)交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用;(三)镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复等发生的费用；(四)自然灾害、战争、核爆炸、核辐射、核污染以及暴发流行性疾病等发生的医疗费用；(五)出院后120天内未提出补助金申请的。第二十条 如发现利用各种欺诈、作弊等手段骗取补助以及提供的互助活动材料不真实的，即时取消其申请补助的权利，追回已发放的补助，并追究有关单位和人员的责任。补助金的申请第二十一条 申请补助金应提供以下材料:(一)基本材料：1.福州市职工医疗互助活动补助（慰问）金申请审批表一份，并加盖单位工会公章；2.申请补助人身份证复印件一份；3.申请补助人银行卡、存折、已开通银行存储功能的福州市社会保障卡（福州市市民卡）复印件任一。(二)补充材料：1.参加城镇职工基本医疗保险的，须提供：医疗机构出具的住院费用发票、出院小结、住院费用结算表原件或有效复印件。2.参加城镇职工基本医疗保险转外就医的，须提供：医疗保险定点机构转外就医审批书、外地医保定点医疗机构出具的住院费用发票、出院小结、医疗机构结算单原件或有效复印件；因突发事件在外地医院住院治疗的，须提供医疗保险经办机构出具的相关证明和外地医保定点医疗机构出具的住院费用发票、出院小结、医疗机构结算单原件或有效复印件。3.参加城镇居民医疗保险的，须提供：医疗机构出具的住院费用发票、出院小结、城镇居民医疗保险出院补偿审核单等原件或有效复印件。4.参加新型农村合作医疗的（包括在福州的、省内其他地市的、回原籍的）须提供：医疗机构出具的住院费用发票、出院小结、新农合医疗保险或出院补偿审核单等原件或有效复印件。5.申请女职工特病补助的，须提供：医疗机构出具的疾病诊断证明书及能确诊为本办法六种癌病的各种辅助证明，如病理报告单、化验检查、血液检查及其他辅助诊断报告单、手术证明书（手术记录单）、入院记录、放疗化疗证明单等。6.参加城镇职工生育、工伤保险的，须提供：社会保险经办机构或医疗机构出具的医疗费用结算通知单原件或有效复印件（产前检查等门诊产生的费用不能补助）。第二十二条 因未参加任何社会保险或其他原因不能完整提供申请材料的，申请补助人至少须提供住院费用发票、出院小结的原件或有效复印件，如住院费用发票不能体现医保目录内费用的，补助金按全住院发票总额的50%作为计算基数。第二十三条 互助周期内回原籍地就医或与原单位解除劳动关系的，仍由原参加单位在福州市职工住院医疗补助金申请审批表上盖章、原参加单位工会主席签字；申请人在外地的，可以由原参加单位工会代为办理，可以不提供申请人身份证原件。第二十四条 在市职工医疗互助中心参加互助活动的，补助金申请材料提交至互助中心；在县（市）区参加互助活动的，补助金申请材料提交至县（市）区办事处，办事处进行初步审核后报市职工医疗互助中心；互助中心或办事处自收件之日起15个工作日内，经审核无误，通过转账方式给付补助金。第二十五条 补助金申请应在出院后120天内提出。出院时间超过120天的不予办理。慰问金制度第二十六条 参加互助活动的职工在互助期内死亡的（属第十九条情形的除外），另外给予慰问金2000元。1.如有发生住院费用的，可同时申请补助金及慰问金，申请时需补充提供户口注销证明或死亡证明书等材料；2.无发生住院费用的，需提供福州市职工住院医疗补助（慰问）金申请审批表、本人银行卡或存折复印件、户口注销证明