急诊科纠纷分析 PPT课件

急诊科医患纠纷原因及防范 宁夏医科大学总医院急诊科陈中伟 1 2014年医疗投诉原因分析 2 病情急危重病种多 多种病混杂在一起且复杂多变年龄差异大发病时间短 缺乏相应辅助检查资料家属心情焦急 总认为自己的病人最重要暴力 酗酒 吸毒 犯罪等特殊原因 急诊病人特点 3 急诊室 场地窄小 混杂抢救室布局不合理与收费 化验 药房 B超 CT不在一处服务设施滞后 4 急诊医师 工作繁重 每天面对众多急危重病患者医学知识不够全面病人要求高 难以满足心理承受力大 5 急诊科常见纠纷的主观因素 核心制度不落实依法执业不遵行病历书写质量差告知义务不履行医疗治疗不规范临床用药不合理三基培训不过关科室管理不精细护理小事引纠纷 6 一 核心制度要落实 患者张某 因不明原因引起面部水肿 鼻腔阻塞 手掌肿痒于2011年2月就诊我院急诊科 急诊诊断为 1 鼻塞颜面皮疹待查 2 急性荨麻疹 急诊医师医嘱 急查血常规 地塞米松及苯海拉明静推 请皮肤科会诊等治疗措施 护士遵嘱执行医师医嘱静推了苯海拉明 静推后患者出现头晕 胸闷 气短 乏力等症状 随给予10 GS500ml液体输注观察 10分钟后症状缓解 患者认为医院错误的给药方法给患者带来了严重的身心损害 向医院纠纷办进行投诉 案件经过 7 本案中患者在医疗机构接受治疗 医务人员将本应该肌注的药物错误的采用了静推的方式给药 造成两位患者的损害 存在明显的医疗过错 一 核心制度要落实 分析意见 8 案件点评 查对制度是我们进行医疗行为所应该遵守的核心医疗制度 必须严格落实 在进行每一项操作前 必须熟悉该项操作的规范 在临床工作中养成严谨的工作习惯和谨慎的工作作风 本案中医生将用药方法开错 药剂科取药时未审核发药 护士在执行遗嘱时未进行审核和查对用法 未经思考直接按照医嘱错误的执行 在几个环节中如果有一个环节尽到了查对的义务 错误就不可能发生 一 核心制度要落实 9 二 依法执业要遵行 案件经过 外请专家会诊邀请医院担责 2008年11月11日患者刘某因胸闷 头昏就诊我院 遂于2008年11月13日以高血压病 3级 高危 胸闷原因待查收住心内科 经明确诊断后以 升主动脉瘤 于2008年12月5日转心胸外科 2008年12月7日 医院外请国内某医院专家为患者实施手术治疗 患者术后关胸时突然出现心率 血压下降 室颤的意外情况 经积极抢救无效死亡 患者家属以医院医疗行为存在过错为由将医院起诉至人民法院 要求医院承担各项经济损失39万余元 10 二 依法执业要遵行 鉴定结果 兴庆区人民法院受理此案后2009年3月委托西安医学会进行医疗事故鉴定 患方书面提出为患者实施手术的医师为医院外请专家 患方不知情 根据银川市兴庆区法院提供西安市某医院2009年3月12日书面证明 2008年12月7日没有派某医师前往宁夏医科大学附属医院进行诊疗活动 医院违反了 医师外出会诊管理暂行规定 故将案件退回 因此案件无法进行医疗事故鉴定 2010年8月11日兴庆区法院再次委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定 司法鉴定结论为医方诊疗过程存在过错 参与度为60 80 11 三 病历书写要严格 病历书写中存在的问题 1 2 3 病历书写不及时 病历书写不真实 病历书写不全面 12 13 鉴定结果 司法鉴定意见认为我院依据院外心电图即开具了药物 让被鉴定人回家治疗 而未对患者进一步进行相关检查并收住院治疗 违反了急性心梗的一般治疗方法 放任了病情的发展 最终导致患者抢救死亡 存在过错 法院判决 根据鉴定意见法院判决医院赔偿患者家属各项经济损失9万余元 三 病历书写要严格 14 案件点评 本案中患者就诊我院专家门诊 根据该专家的陈述 患者本人为执业医师 对自己的病情有一定的认识 在就诊过程中医师明确告知了疾病的风险和治疗原则并且建议住院治疗 但患者本人拒绝住院 考虑患者为医师 所以未在病历中详细记载告知的内容 但是 在后期的案件处理和司法实践中正是因为没有相应的病历记载 而没办法证明医院的诊疗行为合理 适当 从而也就导致了案件的败诉 三 病历书写要严格 15 四 告知义务要履行 1 2 2 4 3 患者知情同意书 的重要性 16 案件经过 患者吴某因 宫颈癌Ib期 于2011年7月18日入住我院妇科 诊断明确 术前讨论需行 广泛子宫 双附件全切术 盆腔淋巴结清扫术 可以行腹腔镜手术 手术适应症明确 并向家属交待病情 7月20日下午主治医师向家属交待手术签字时 家属要求保留一侧卵巢 主治医师未与术者沟通遂将手术方式改为 广泛子宫 一侧附件全切术 盆腔淋巴结清扫术 术中术者按原定手术方案进行了手术 术后向家属交待手术过程及术后注意事项时 家属对双侧附件全切术提出异议 认为没有尽到告知义务 并要求赔偿20万 四 告知义务要履行 17 讨论意见 1 患者术前诊断明确 手术适应征合理 术中发现双附件均有包裹粘连 手术方式得当 2 患者术后恢复良好 3 手术方式的改变未告知家属并征得家属的同意 未履行告知义务 处理结果 经医患双方协商赔偿患者各项经济损失45000元 四 告知义务要履行 18 案件点评 患者行使知情权及其选择权必须依赖于医方的告知 否则作为不具有医学专业技能的患者只能处于不利地位 根据法律规定和审判实践 医方履行如实的告知义务 本案医生的医疗行为特征来看 实施的手术与向患者家属术前交代的手术方式不一致 并且术中没有向家属沟通的前提下改变了手术方式 为患者实施了手术 显然属于治疗行为的过错并依法应当承担损害赔偿责任 四 告知义务要履行 19 经验教训 医患沟通的目的是实现有效的沟通和真实通俗的告知 使患方充分理解和知情 并得到患方的签字 正确实施的医疗行为 只有正确认识和认真履行告知义务 医疗行为没有过失 并且与损害后果没有直接关系 医方才不承担责任 四 告知义务要履行 20 医务人员在诊疗过程中 由于过失和错误发生的医疗行为 给患者造成的伤害 应当承担行政和法律责任 最高法院关于人身损害赔偿解释 只要存在过错 并且这种过错行为与损害后果有直接联系 就要承担赔偿 近年来处理医疗纠纷实例显示 许多非医疗事故案件比医疗事故案件赔偿还要高 构不成医疗事故的差错仍然要承担法律责任 五 谨防医疗差错和过失 21 王某 女 1985年12月1日出生 住宁夏吴忠市利通区金银滩杨马湖村 2010年6月11日 患者因 先天性胆总管囊肿 入住我院肝胆外科接受治疗 2010年6月23日 我院为患者行 胆总管囊肿切除胆肠吻合术 术后未见好转 且腹腔出血 向家属交待病情后行 剖腹探查术 术后病情多次变化 2011年9月4日 患者以我院诊疗行为存在过错为由诉至法院 五 谨防医疗差错和过失 案件经过 22 医院在为王某第二次手术后 出现胆瘘 胆瘘不仅量大 而且持续时间长 至患者出院仍未愈合 该损害后果 胆瘘 是手术直接引起的 与手术有直接因果关系 医院在为患者实施诊疗行为存在过错 为主要责任 过错程度80 五 谨防医疗差错和过失 鉴定结论 处理结果 为此共计医院共计赔付20余万元 23 胆瘘是手术并发症 该并发症应属可以预见 而且可以防范 也就是说该并发症应当能够避免 如果出现了该并发症 应属注意义务欠缺 五 谨防医疗差错和过失 案件点评 经验教训 并不是所有的并发症都是免责 24 什么情况才能构成免责呢 五 谨防医疗差错和过失 医疗机构有对患者的风险预见义务 1 医疗机构有对患者及其家属的风险告知义务 2 医疗机构有对患者的风险避免义务 3 医院有对患者的医疗救治义务 4 25 临床不合理用药已经是一个非常严重的问题 是危及病人安全的最大威胁 由于用药的不合理致残致畸甚至死亡的报道屡见不鲜 超级细菌的产生也是源于抗生素的滥用 所以合理用药已经成为头等重要的大事 六 临床用药要合理 26 患者李某 2012年8月31日凌晨3时40分左右患者因 喘息 气短一小时余 就诊我院急诊科 诊断为 1 哮喘急性发作 2 过敏性鼻炎 门诊病历首页及病历中明确记载患者对左氧氟沙星过敏 急诊给予相应的检查及药物治疗后 患者症状明显减轻 患者要求回家 签字后自行离院 当日上午患者再次就诊我院呼吸内科门诊 呼吸内科门诊医师给予 喘定 乳左 静滴治疗 患者用药后病情加重 并且出现眼痒 眼周皮肤发红等症状于9月1日上午再次就诊我院呼吸内科门诊诊治 门诊医师停用左氧氟沙星 为此 患者对医院的治疗质疑 并投诉至相关部门 案件经过 六 临床用药要合理 27 六 临床用药要合理 28 六 临床用药要合理 29 经协商 赔付患者医疗费用1000元 处理结果 六 临床用药要合理 经验教训 本案中门诊医师在为患者诊治时 由于其缺乏责任心缺乏严谨的工作态度 没有认真询问患者的诊疗经过和病史也没有详细阅读和关注患者前期的病历记录 使用病历中明确记录的患者过敏药物致患者病情加重 在治疗过程中存有明显过失 幸运的是此患者过敏反应较轻并且及时就医 未造成严重的后果 如果患者出现过敏性休克甚至死亡等严重后果 医院及当事人可能会被追究刑事责任 30 患者张某 女 主因 车祸致腰部疼痛伴双下肢麻木无力5小时余 入院 诊断为 L2椎体爆裂骨折并马尾神经损伤 双下肢不全瘫 2010年7月14日行手术治疗 术后病情平稳后于7月28日转入康复医学科康复治疗 7月29日晚7时许患者出现外阴部肿痛 请会诊未到 给予对症处理 7月30日9时患者仍诉外阴肿痛 伴腹胀不适 小便减少 急请妇科 泌尿会诊 均只给与对症处理 9时10分 患者腹胀不适加重 9时30分患者全身大汗 四肢冰凉 急请心内及胃肠外科会诊 会诊意见为腹胀原因待查 案件经过 七 三基培训要加强 31 代酸 休克原因待查 给予对症处理 下午2时患者再次出现血压病情变化 急请急诊科 呼吸内科会诊 急诊行气管插管 呼吸内科会诊意见仍为腹胀待查 患者病情危重 患者下午5时因休克转入ICU 诊断为7月31日凌晨患者死亡 案件经过 七 三基培训要加强 32 经讨论 患者死亡原因应为失血性休克 经治医师及会诊医师在诊治的过程中对病情认识片面 分析不够全面和仔细 造成患者病情的延误 丧失抢救时机 造成患者死亡 讨论结果 七 三基培训要加强 赔偿患者家属150000元 处理结果 33 一 本案中 患者有外伤史并且刚刚实施了外科手术 术后患者出现休克的临床表现 主管医师未能认识到病情 会诊医师也是片面的只考虑各个专科的问题 未能全面 认真 结合病史来分析患者的病情 二 会诊医师为一线值班的住院医师 知识和经验不足 只是简单的对症处理 未能追根溯源 解决患者的根本问题 以致延误了患者的病情 讨论结果 七 三基培训要加强 34 临床医师日常工作中最大量的医疗活动 主要是对常见疾病病情的判断和处理 或者是对有个体差异的病人 或出现特殊情况时如何正确的诊断和治疗 在此过程中医师就要运用许多基本理论 基本知识和基本技能 作为一名临床医师 始终要加强三基的培训 不能只关注自己专科狭隘的不一部分 另外 医院的核心制度要落实 会诊医师要解决一些疑难危重的问题 就必须要求保证会诊医师的资格 本案中会诊医师资质欠缺 经验和知识相对薄弱 病情认识不到位 从而导致了重大的损害后果 经验教训 七 三基培训要加强 35 卢某 2009年8月晨到我院为妻子看病 6 40分医院门诊大楼开门准备挂号 由于在外等候挂号的人员太多 开门的一瞬间人群蜂拥至门诊大楼 卢某不慎被挤倒在地 发生踩踏 被保安发现后及时扶起送至急诊科就诊 经急诊检查后诊断为股骨骨折 并在我院接受手术治疗 术后 患者家属认为我院管理上存在缺陷 1 门诊未设置安全措施 致使患者挂号不能按顺序进行挂号 2 门诊地面较滑 没有警示标志 3 门诊保安没有维护好当时的秩序 造成混乱 出现踩踏事故 要求医院承担患者医疗费 误工费 护理费 营养费 交通费等各项费用共计4万余元 并且承担后期取钢板费用的80 案件经过 八 避免管理缺陷 36 经医患双方协商 医院承担患者此次医疗费用及后期治疗费用的50 并支付患者此次住院期间的交通费2000元 处理结果 八 避免管理缺陷 37 本案属于非医疗因素引起的纠纷赔偿案件 医院在对患者的医疗过程中的诊断和治疗没有过错 但是 医院对患者的服务和照护的过程中出了问题 医疗机构是一个服务机构 它所服务的是一个特殊群体 患者 医院的责任除了医疗外还包括患者饮食 起居 适宜的环境和安全等多方面的服务 医院没有尽到安全警示和维护正常秩序的义务 使患者受到了身体损害 案件点评 八 避免管理缺陷 38 这个事件提醒医院的管理者 及时消除各种不安全隐患 做到防患于未然 医院在防范医疗纠纷或应对医疗诉讼时不能只考虑医疗行为本身符合规范及法律的要求 还必须加强医院管理 及时发现并消除医院各种设施中可能危及患者生命或健康的安全隐患 为患者提供一个温馨 舒适 安全的诊疗环境 教训警示 八 避免管理缺陷 39 护理工作是配合医生治疗的重要环节 都是面对 人 这一特殊的服务对象 护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危 是影响医疗质量的重要因素 一旦出现事故 造成损失将无法挽回和弥补 九 护理非小事 40 患者李某 2010年2月17日因 消化道出血 就诊我院急诊科 自述有呕血史 但来院后再未呕血 急诊科医生诊疗后给予了相应的处理 并急查血常规 生化 凝血 护士在为病人抽血时因患者失血且血管条件差 行两次静脉穿刺后仍未取得所需的检验标本的血量 情急之下操作护士将所取血常规标本倒入生化试管中送检 导致病人生化结果中K 7 29 医生护士未经分析便一致认为是高钾血症 向患者告病危并给予排钾治疗 治疗后复查血钾居然降到2 79 又再次给予补钾治疗 纠正后将患者收住消化内科 案例经过 九 护理非小事 41 后来经了解就诊过程 高钾的原因是因为血常规试管中有含钾离子的抗凝剂而导致的第一次生化结果出现高血钾 患者对此提出异议 认为护士的不规范操作 给患者带来了身心的损害 要求医院赔付急诊科治疗期间的所有费用 案例经过 九 护理非小事 42 经医患双方协商达成一致 赔付患者2000元 处理结果 九 护理非小事 诊疗常规是我们进行医疗行为所应该遵守的行为规范 必须严格遵守 护理人员在进行每一项操作前 必须熟悉该项操作的规范 不仅要知其然 而且要知其所以然 本案中违反护理常规 虽没有造成损害后果 但也应该引起重视 经验教训 43 纠纷病例分析 患者 贺某 男 18岁 主因 右上肢刀砍伤1小时 于2013年9月30日凌晨0 00许就诊我院急诊科 初步诊断 I 失血性休克 II 右上肢刀砍伤 血管损伤 入科后予以补液 止血 抗休克等治疗 并使用止血带止血 积极完善常规检查 请骨科会诊 后患者于9小时后在心脑分院行右上肢截肢术 结果 赔偿原告贺某医疗费等各项经济损失239460 38元 后追加赔偿66万元 44 纠纷病例分析 患者 赵某某 女 46岁 主因 胸闷 气短1小时 于2013年6月13日5点半就诊我院急诊科 入科诊断 1 胸闷待查 冠心病 2 系统性红斑狼疮 3 肺部感染 入科时患者血压80 40mmHg 入科后予以完善相关检查 并予以补液 改善循环等治疗 后患者于2013年6月14日下午6时以心绞痛收住心内科 于2013年6月15日凌晨3时去世 结果 赔偿原告贺赵某某医疗费等各项经济损失12万元 45 纠纷病例分析 患者 李某 男 40岁 主因 双下肢无力8小时