颅脑损伤患者镇静药物选择

颅脑损伤患者镇静治疗药物的选择 正常的脑容量 Vtotal Vbrain Vblood Vcsf85 5 10 脑创伤后脑容量的调节 Vtotal Vbrain Vblood Vcef Vmassleision 隆德概念的治疗要点1 1 控制脑容量 1a 降低毛细血管的静水压 降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50mmHg metoprolol clonidine NORDSTROM C H REINSTRUP P XU W etal 2003 Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism Anesthesiology98 809 814 1b 降低机体的应激水平及脑的能量代谢 Midazolam Fentanyl Thiopental1c 直接降低脑血容量 轻微的过度通气 Dihydroergotamine Thiopental 隆德概念的治疗要点2 2 增加经毛细血管的水吸收 2a 维持正常血容量 适度的液体负平衡速尿1 3mg hr2b 维持胶体渗透压血浆白蛋白 40g LHb 12 5g 脑创伤后脑容量的调节 Vtotal Vbrain Vblood Vcef Vmassleision ICP 脑组织受到挤压 脑疝的形成 理想的治疗方法通过某些药物减少脑血容量 尽可能避免脑血流量减少 脑静脉系统占70 该药物最好是主要收缩脑静脉血管 而对毛细血管阻力端的作用极小 并且在脑血管的CO2调节功能受损时仍能发挥作用 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人 为什么还要给予吗啡 咪达唑仑的药物治疗 关于疼痛的概念 疼痛是人体的主观感觉之一 疼痛包括两个层面 主观感受和客观反应 疼痛的主观感受 建立在意识存在的基础上 是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断 疼痛的客观反应 机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射 交感兴奋 意识消失后 则无所谓主观感受的疼痛感觉 而只有生物学反应而已 咪唑安定 属 氨基丁酸 GABA 受体激动剂 隆德概念 抗应激治疗 Antistresstherapy 的主要药物也是重症病房患者最常使用的镇静剂 颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇静目标 GCS 格拉斯昏迷评分 颅脑损伤患者需要镇静可能的原因 常用镇静剂特点比较疗效比较对癫痫治疗效果的比较安全性比较 咪达唑仑降低重度颅脑损伤患者的ICP和脑氧代谢率与丙泊酚相似 14 ICP为颅内压 CPP为脑灌注压 JOS为颈动脉血氧饱和度 CritCareMed2000Vol 28 No 11 咪达唑仑比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高 15 该研究连续入选65例入院5个月的需要机械通气的创伤患者 73 为严重颅脑损伤 咪达唑仑持续输注0 1 0 35mg kg h 2 丙泊酚持续输注1 5 6mg kg h CritCareMed2000Vol 28 No 11 给予最大剂量后还不能充分镇静者视为未充分镇静 镇静因高甘油三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数 脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图 Pc 脑毛细血管的静水压 Ptissue 脑组织压力 ICP Pc Ptissue 跨毛细血管的静水压 Ptissue Rout 这一实验的临床意义 颅脑创伤后 若存有脑血管压力自动调节功能 以及血脑屏障受损 对晶体的通透性增高 则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压 脑组织压力降低 经毛细血管流入脑组织的液体量增多临床上 针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降 导致脑组织含水量增多 恰当的治疗 外科快速的改变脑容量 非外科的缓慢 持久的减少脑含水量的治疗 在改善大脑血管自我调节功能方面 咪达唑仑明显优于丙泊酚 AnesthAnalg2010 111 1279 咪达唑仑镇静可以增加远端大脑动脉对自发动脉压变动的反应 从而改善动态大脑自我调节 而丙泊酚没有此作用 P 0 05 与基线相比 P 0 05 与安慰剂和对照组相比 GainLF cm s mmHg 注 用咪达唑仑镇静时 gainLF显著下降 gainLF 平均动脉压改变对脑血流波动的转换 即大脑血管的自我调节功能的改善作用 停用镇静剂后咪达唑仑比丙泊酚对颅脑损伤患者更有利 19 SandiumengeCampsA etal CritCareMed 2000 28 11 3612 9 GCS评分 该研究连续入选63例入院5个月的需要机械通气的创伤患者 73 为严重颅脑损伤 咪达唑仑持续输注0 1 0 35mg kg h 2 丙泊酚持续输注1 5 6mg kg h 常用镇静剂特点比较疗效比较对癫痫治疗效果的比较安全性比较 颅脑损伤 继发性癫痫 MinervaAnestesiol2011 77 1 2 5 25 咪达唑仑比丙泊酚对癫痫的控制率更高 ShorvonSandFerlisiM Brain 2012 135 Pt8 2814 28 n 585n 143 咪达唑仑比丙泊酚停药后癫痫复发发生率低 ShorvonSandFerlisiM Brain 2012 135 Pt8 2814 28 n 585n 143 咪达唑仑比丙泊酚治疗癫痫的成功率更高 ShorvonSandFerlisiM Brain 2012 135 Pt8 2814 28 n 585n 143 咪达唑仑可降低癫痫治疗中病人的死亡率 ShorvonSandFerlisiM Brain 2012 135 Pt8 2814 28 n 585n 143 小结 在降低ICP 改善动脉血氧饱和度以及改善脑灌注压方面咪达唑仑和丙泊酚的作用都是相似的咪达唑仑比丙泊酚治疗颅脑损伤患者成功率更高在改善大脑血管自我调节功能方面 咪达唑仑明显优于丙泊酚停用镇静剂后 咪达唑仑比丙泊酚对颅脑损伤患者更有利咪唑安定在治疗癫痫方面 成功率 复发率都优于丙泊酚 常用镇静剂特点比较疗效比较对癫痫治疗效果的比较安全性比较 咪达唑仑比丙泊酚循环更加稳定 P 0 01 国外医学护理学分册2003年第22卷第11期JClinNurs2008 17 1510 7LingnanModernClinicsinSurgery June2005 Vol 5No2 咪达唑仑对心率的影响明显小于丙泊酚 国外医学护理学分册2003年第22卷第11期JClinNurs2008 17 1510 7LingnanModernClinicsinSurgery June2005 Vol 5No2 心率 丙泊酚在NICU中PRIS发生率高达10 4 30 RikerRR etal 2009Dec 37 12 3169 70 RobertsR etal CritCareMed2008 36 A180 CritCareMed2008Vol 36 No 8RobertsRJ etal CritCare 2009 13 5 R169 PRIS 丙泊酚输注综合征 丙泊酚输注综合征 Propofolinfusionsyndrome PRIS 丙泊酚输注综合征 丙泊酚长期大剂量输注后出现的乳酸酸中毒 横纹肌溶解和心衰 从颅脑创伤患者PRIS病例报告结果分析 长期大剂量输注丙泊酚本身并不足以引起PRIS 但却是其发生的必要因素 危重患者中经常观察到的交感活性增高和皮质醇浓度升高 加速脂肪分解和氧化 从而导致FFA浓度的升高 加快丙泊酚输注速度 可引起低血压 继而加快儿茶酚胺输注速度 可导致镇静水平下降 从而进入一个恶性循环 预防丙泊酚输注综合征 建议输注速度不超过5mg kg h 1 如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平 应加用吗啡类 安定类 或中枢性的 2激动剂 早期预警信号包括无法解释的乳酸性酸中毒 高脂血症和Brugada样ECG改变 如出现 应立即终止丙泊酚的输注 颅脑损伤患者镇痛镇静剂剂量推荐 33 剂量推荐 咪达唑仑是颅脑损伤患者理想的镇静剂 CiterioG etal CurrOpinCritCare 2003 9 2 120 6 咪达唑仑镇静有脑保护作用 能明显降低颅内压 改善血氧饱和度和大脑血管自我调节功能 因高甘油三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数明显低于丙泊酚咪达唑仑对癫痫发作的控制和安全性优于丙泊酚咪达唑仑镇静更安全 循环更稳定 无输注综合征 咪达唑仑 颅脑损伤患者理想的镇静用药 小结 Q A 1 下列哪一种镇静方式更适合机械通气患者 A 间断镇静 B 连续镇静 C 程序化镇静 D 按需镇静2 程序化镇静的核心环节是 A 镇静方案的设计 B 镇静的监测与评估 C 每日唤醒 D 镇静镇痛的撤离3 对神经重症患者 镇静治疗主要通