难治性肾病处理

难治性肾病综合征的规范化治疗 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 2 肾病综合征的定义 1 大量蛋白尿 1周内3次尿蛋白定性 或随机或晨尿尿蛋白 肌酐 mg mg 2 0 24h尿蛋白定量 50mg kg 2 低蛋白血症 血浆白蛋白低于25g L 3 高脂血症 血浆胆固醇高于5 7mmol L 4 不同程度的水肿 以上4项中以1和2为诊断的必要条件 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 3 临床分型 1 依据临床表现可分为以下两型 1 单纯型NS simpletypeNS 只有上述表现者 2 肾炎型NS nephritictypeNS 除以上表现外 尚具有以下4项之1或多项者 2周内分别3次以上离心尿检查RBC 10个 高倍镜视野 HPF 并证实为肾小球源性血尿者 反复或持续高血压 学龄儿童 130 90mnlHg 学龄前儿童 120 80mmHg 并除外使用GC等原因所致 肾功能不全 并排除由于血容量不足等所致 持续低补体血症 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 4 2000年珠海会议有关小儿肾功能诊断的指标 1 肾功能正常期 血尿素氮 BUN 血肌酐 SCr 及内生肌酐清除率 CCr 正常 2 肾功能不全代偿期 血BUN SCr值正常 CCr为50一80ml min 1 73m2 3 肾功能不全失代偿期 血SCr和BUN增高 CCr为30一50ml min 1 73m2 4 肾功能衰竭期 尿毒症期 CCr为l0一30ml min 1 73m2 SCr 353 6 mol L 并出现临床症状 如疲乏 不安 胃肠道症状 贫血 酸中毒等 5 终末肾 CCr 10ml min 1 73m2 如无肾功能替代治疗难以生存 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 5 难治性肾病综合征概念 25年前 指在足量激素治疗8至12周以上病情仍未缓解的肾病综合征 现在 比较广泛初治激素耐药 初治敏感继之无效 迟发性耐药 频复发 反复 激素依赖 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 6 糖皮质激素治疗反应 激素敏感型NS Steroid sensitiveNS SSNS 以泼尼松足量 2mg kg d 或60mg m2 d 治疗 4周尿蛋白转阴者 激素耐药型NS Steroid resistantNS SRNS 以泼尼松足量治疗 4周尿蛋白仍阳性者 激素依赖型NS Steroid dependentNS SDNS 指对激素敏感 但连续两次减量或停药2周内复发者 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 7 Responsetocorticosteroidtherapy 迟发性耐药 在1次或多次完全缓解后出现用药4周及以上时间仍蛋白尿持续存在 KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 8 NS复发与频复发 1 复发 Relaps 连续3d 晨尿蛋白由阴性转为 或 或24h尿蛋白定量 50mg kg或尿蛋白 肌酐 mg mg 2 0 2 频复发 Frequentlyrelaps FR 指肾病病程中半年内复发 2次 或1年内复发 3次 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 9 NS的转归判定 1 临床治愈 完全缓解 停止治疗 3年无复发 2 完全缓解 CR 血生化及尿检查完全正常 3 部分缓解 PR 尿蛋白阳性 4 未缓解 尿蛋白 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 10 完全缓解与部分缓解 1 完全缓解 CR 至少连续3d 满足下列3项中任何1项 试纸条法尿蛋白 或 尿蛋白定量25g L KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 11 初治是否正规 激素初治 可分以下两个阶段 A I 1 诱导缓解阶段 足量泼尼松 泼尼松龙 60mg m2 d 或2mg kg d 按身高的标准体重计算 最大剂量80mg d 先分次口服 尿蛋白转阴后改为每晨顿服 疗程6周 2 巩固维持阶段 隔日晨顿服1 5mg kg或40mg m2 最大剂量60mg d 共6周 然后逐渐减量 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 12 特别注意 1 激素用量有性别和年龄的差异 初始的大剂量泼尼松对 4岁的男孩更有效 男孩最大剂量可用至80mg d 2 对 4岁的初发患儿 每日泼尼松60mg m24周 然后改为隔日60mg m24周 以后每4周减10mg m2至停药 此种长隔日疗法比每日60mg m26周 然后改为隔日40mg m26周的方法能减少患儿的复发率 3 诱导缓解时采用甲泼尼龙冲击治疗3次后口服泼尼松治疗与单纯口服泼尼松治疗相比 经1年随访观察 缓解率并无区别 因此不建议初治时采用甲泼尼龙冲击治疗 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 13 减少复发的机会 1 积极寻找复发诱因 积极控制感染 少数患儿控制感染后可自发缓解 2 重新诱导缓解 泼尼松 泼尼松龙 每日60mg m2或2mg kg d 按身高的标准体系计算 最大剂量80mg d 分次或晨顿服 直至尿蛋白连续转阴3d后改40mg m2或1 5mg kg隔日晨顿服4周 然后用4周以上的时间逐渐减量 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 14 注意 3 在感染时增加激素维持量 患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服 可降低复发率 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 15 CorticosteroidtherapyforFRandSDSSNS 1 拖尾疗法 同上诱导缓解后泼尼松每4周减量0 25mg kg 给予能维持缓解的最小有效激素量 0 5 0 25mg kg 隔日口服 连用9 18个月 2 在感染时增加激素维持量 患儿在隔日口服泼尼松0 5mg kg时出现上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服 连用7d 可降低2年后的复发率 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 16 CorticosteroidtherapyforFRandSDSSNS 3 改善肾上腺皮质功能 因肾上腺皮质功能减退患儿复发率显著增高 对这部分患儿可用氢化可的松7 5 15mg d口服或促肾上腺皮质激素 ACTH 静滴来预防复发 对SDNS患儿可予ACTH0 4U kg d 总量不超过25U 静滴3 5d 然后激素减量 再用1次ACTlt以防复发 每次激素减量均按上述处理 直至停激素 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 17 CorticosteroidtherapyforFRandSDSSNS 4 更换激素种类 去氟可特 Deflazacort 与相等剂量的泼尼松比较 能维持约66 的SDNS患儿缓解 而副作用无明显增加 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 18 TreatmentofFRandSDSSNSwithcorticosteroidsparingagents 烷化剂 环磷酰胺 CTX 苯丁酸氮芥 CHL 左旋咪唑钙神经蛋白抑制剂 CNIs 环孢霉素A CsA 他克莫司 FK506 霉酚酸酯 MMF 利妥昔单抗 rituximab 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 19 环磷酰胺Cyclophosphamide 口服剂量 2 3mg kg d 分次口服 共8周 总剂量 200mg kg CTX3mg kg d 联合泼尼松治疗的效果较2mg kg d 联合泼尼松的效果好 治疗时患儿的年龄大于5 5岁效果较好 缓解率为34 而 5 5岁患儿的缓解率为9 FRNS治疗效果好于SDNS Cyclophosphamide 2mg kg d begivenfor8 12weeks maximumcumulativedose168mg kg Cyclophosphamidenotbestarteduntilthechildhasachievedremissionwithcorticosteroids Thesecondcoursesofalkylatingagentsnotbegiven KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 20 环磷酰胺静脉冲击疗法 CTX8 12mg kg d 静脉冲击疗法 每2周连用2d 总剂量 200mg kg CTX500mg m2 次 每月1次静注 共6次 同时水化和碱化尿液静脉每月1次冲击治疗 与口服治疗相比 两者有效率无差异 而WBC减少 脱发 感染等不良反应较口服法轻 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 21 苯丁酸氮芥Chlorambucil CHL可明显减少6个月 12个月时的复发 且与CTX的疗效相似 但其致死率 感染率 诱发肿瘤 惊厥发生率均高于CTX 其性腺抑制剂量与治疗有效剂量十分相近目前已很少推荐用于临床 Wesuggestthatchlorambucil 0 1 0 2mg kg d maybegivenfor8weeks maximumcumulativedose11 2mg kg asanalternativetocyclophosphamide 2C KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 22 左旋咪唑Levamisole 适用于常伴感染的FRNS和SDNS 剂量 2 5mg kg 隔日服用12 24个月 治疗6个月以上 其降低复发效果相当于CTX8 12周的效果 可降低6个月 12个月 24个月复发风险 可减少激素的用量 在某些患儿可诱导长期的缓解 Wesuggestthatevamisolebegivenatadoseof2 5mg kgonalternatedaysforatleast12monthsasmostchildrenwillrelapsewhenlevamisoleisstopped Asmallerdose 2 5mg kgoflevamisoleon2consecutivedaysperweek didnotreducetheriskofrelapsecomparedtoPlacebo KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 23 环孢素A CsA 剂量 3 7mg kg d 或100 150mg m2 d 调整剂量使血药谷浓度维持在80 120ng ml 疗程1 2年 CsA治疗6个月时的疗效和CTX或苯丁酸氮芥 CHL 无差异 但后二者在2年时维持的缓解率明显高于CsA Cyclosporinebeadministeredatadoseof4 5mg kg d startingdose intwodivideddoses 3 6mg kg dintwodivideddosestargeting12 hourtroughlevelsof80 150ng ml 67 125nmol l KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 24 环孢素A CsA CsA用药时能维持持续缓解 停药后即刻或90d内90 患儿复发 30 的患儿重复使用时无效 每日较小剂量单次服用CsA治疗 可增加药物的峰浓度 对谷浓度无影响 能达到同样的治疗效果 同时可减少不良反应 并能增加患儿的依从性 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 25 环孢素A CsA 联合应用CsA和小剂量酮康唑 50mg d 可提高CsA的血药浓度 减少CsA用量 不仅能达到同样的疗效 还可减轻肾损害的发生率 降低治疗费用 CsA治疗时间 36个月 CsA治疗时患儿年龄30d 是CsA肾毒性 CBAN 发生的独立危险因素 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 26 他克莫司 FK506 Tacrolimus 剂量 0 10 0 15mg kg d 维持血药浓度5 10ug L 疗程12 24个月 FK506的生物学效应是CsA的10 100倍 不良反应较CsA小 对严重SDNS治疗的效果与CsA效果相似 Suggest Tacrolimus0 1mg kg d startingdose givenintwodivideddosesbeusedinsteadofcyclosporinewhenthecosmeticside effectsofcyclosporineareunacceptable KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 27 钙神经蛋白抑制剂应用时要注意 MonitorCNIlevelsduringtherapytolimittoxicity 治疗期间监测CNIs血药浓度 以减少毒性 CNIsbegivenforatleast12months asmostchildrenwillrelapsewhenCNIsarestopped 停止CNIs治疗后多数儿童会复发 因此 建议CNIs治疗至少12个月 KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 28 霉酚酸酯 MMF 剂量 20 30mg kg d 或800 1200mg m2 分两次口服 最大剂量1g 每天2次 疗程12 24个月 长疗程MMF治疗可减少激素用量 降低复发率 未见有明显的胃肠道反应和血液系统副作用 对CsA抵抗 依赖或CsA治疗后频复发患儿 MMF能有效减少泼尼松的用量和CsA的用量 可替代CsA作为激素的替代剂 MMF停药后 68 4 患儿出现频复发或重新激素依赖 需其他药物治疗 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 29 利妥昔布 rituximab RTX 剂量 375mg m2 次 每周1次 用1 4次 对其它治疗无反应 副作用严重的SDNS患儿 RTX能有效地诱导完全缓解 减少复发次数 能完全清除CD19细胞6个月或更长 与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效 Suggest RituximabbeconsideredonlyinchildrenwithSDSSNSwhohavecontinuingfrequentrelapsesdespiteoptimalcombinationsofprednisoneandcorticosteroid sparingagents and orwhohaveseriousadverseeffectsoftherapy KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 30 长春新碱 VCR 剂量 1mg m2 每周1次 连用4周 然后1 5mg m2 每月1次 连用4个月 能诱导80 SDNS缓解 对部分使用CTX后仍FR的患儿可减少复发次数 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 31 Advantagesanddisadvantagesofcorticosteroid sparingagentsasfirstagentforuseinFRorSDSSNS CyclophosphamideAdvantages Prolongedremissionofftherapy InexpensiveDisadvantages LesseffectiveinSDSSNS Monitoringofbloodcountduringtherapy Potentialseriousshort andlong termadverseeffects Onlyonecourseshouldbegiven ChlorambucilAdvantages Prolongedremissionofftherapy InexpensiveDisadvantages LesseffectiveinSDSSNS Monitoringofbloodcountduringtherapy Potentialseriousadverseeffects Onlyonecourseshouldbegiven NotapprovedforSSNSinsomecountries KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 32 Advantagesanddisadvantagesofcorticosteroid sparingagentsasfirstagentforuseinFRorSDSSNS LevamisoleAdvantages Fewadverseeffects GenerallyinexpensiveDisadvantages Continuedtreatmentrequiredtomaintainremission Limitedavailability NotapprovedforSSNSinsomecountries MycophenolatemofetilAdvantages ProlongedremissionsinsomechildrenwithFRandSDSSNS FewadverseeffectsDisadvantages Continuedtreatmentoftenrequiredtomaintainremission ProbablylesseffectivethanCNIs Expensive NotapprovedforSSNSinsomecountries KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 33 Advantagesanddisadvantagesofcorticosteroid sparingagentsasfirstagentforuseinFRorSDSSNS CyclosporineAdvantages ProlongedremissionsinsomechildrenwithSDSSNS Disadvantages Continuedtreatmentoftenrequiredtomaintainremission Expensive Nephrotoxic Cosmeticside effects TacrolimusAdvantages ProlongedremissionsinsomechildrenwithSDSSNSDisadvantages Continuedtreatmentoftenrequiredtomaintainremission Expensive Nephrotoxic Riskofdiabetesmellitus NotapprovedforSSNSinsomecountries KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 34 不再使用 的免疫抑制剂 硫唑嘌呤与单纯激素治疗和安慰剂治疗相比 硫唑嘌呤治疗在6个月时的复发率无差别 现已不建议临床应用 咪唑立宾与安慰剂相比 咪唑立宾治疗的复发率无差别 现已不建议临床应用 KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 35 Indicationforkidneybiopsy 初始对激素治疗有效 后期出现治疗无效者 高度怀疑另一种非微小病变的肾脏病理类型时 在钙神经蛋白抑制剂治疗期间 出现肾功能减退者 KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 36 ImmunizationsinchildrenwithSSNS 应接种肺炎链球菌疫苗患儿及其家属应每年接种流感疫苗接种活疫苗应该推迟至泼尼松剂量 1mg kg d 20mg d 或2mg kg 隔日 40mg 隔日 服激素替代免疫抑制剂时禁止接种活疫苗 KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 37 ImmunizationsinchildrenwithSSNS 健康的家庭成员应该接种活疫苗 以减少将感染传播给接受免疫抑制治疗患儿的风险 但在接种后3 6周 应避免患儿直接接触接种者的胃肠道 泌尿道和呼吸道分泌物 与水痘感染者密切接触后 服免疫抑制剂且未接种过疫苗的患儿尽可能使用带状疱疹病毒免疫球蛋白 KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 38 DefinitionofSRNS SRNS是指以泼尼松足量治疗 4周尿蛋白仍阳性 除外感染 遗传等因素所致者 国内外明确的概念有三种 原发性肾病综合征以泼尼松1 5 2mg kg d 治疗8周尿蛋白仍阳性者 来自于2001年中华医学会儿科学分会肾脏病学组 ISKDC internationalstudyofkidneydiseaseinchildren 则以泼尼松60mg m2 d 分次口服4周 继以泼尼松40mg m2 间断用药4周后尿蛋白仍为阳性 作为判断SRNS的标准 尼尔逊儿科学教材以泼尼松1 5 2mg kg d 分次服用4周 尿蛋白仍为阳性 作为SRNS的判断标准 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 39 为什么将 激素敏感 时间由8w改为4w 1 足量激素治疗8周才能判断 耗时较长 不利于疾病的及时控制 2 增加了无治疗效应的足量激素所带来的不良反应 在初发NS 激素治疗的1周内部分患儿可出现缓解 2周内有75 4周内有90 的患儿可达到完全缓解 CR 多数患儿在治疗的第2 3周达到CR 在判定时应注意 1 激素的用量是否为足量 2 是否存在干扰激素疗效的因素 如合并感染 严重高凝状态 血栓形成 其他合并药物的影响如利福平 苯妥英钠等 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 40 EvaluationofchildrenwithSRNS ThefollowingarerequiredtoevaluatethechildwithSRNSAdiagnostickidneybiopsy EvaluationofkidneyfunctionbyGFRoreGFR Quantitationofurineproteinexcretion 泼尼松的诱导缓解剂量是否足量 是否连续使用 是否规范是否存在导致激素耐药的因素 如并发感染 肾小管间质改变 肾静脉血栓形成同时合并使用了影响激素疗效的药物如苯妥英钠或利福平等需尽早行肾活检了解病理类型 eGFR estimatedGlomerularFiltrationRate KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 41 TreatmentrecommendationsforSRNS 在缺乏肾脏病理检查的情况下 国内外学者将环磷酰胺 CTX 作为SRNS的首选治疗药物 首选方案 激素口服 冲击 CTX冲击 明确病理类型时 CMD 首选CTX冲击FSGS 首选 CsAMsPNG 可选CTX冲击MPNG 激素冲击 口服 CTX冲击MN 首选ACEI ARB 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 42 TreatmentrecommendationsforSRNS Recommend usingacalcineurininhibitor CNI asinitialtherapyforchildrenwithSRNS 对CNIs联合激素治疗无效的患儿 建议可考虑使用MMF 大剂量糖皮质激素或上述药物联合治疗 KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 43 激素口服 冲击 CTX冲击疗法 激素序贯疗法 2mg kg d 治疗4周后尿蛋白仍阳性时 可考虑以MP冲击治疗 冲击治疗1疗程后如果尿蛋白转阴 泼尼松按SSNS方案减量 冲击治疗1疗程后如尿蛋白仍阳性者 应加用CTX冲击 500 750mg m2 同时隔日晨顿服2mg kg泼尼松 随后每2 4周减5 10mg 随后以一较小剂量长期隔日顿服维持 少数可停用 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 44 CNIstherapy注意 CNIs治疗至少持续6个月 如未获得完全或部分缓解 则可停药Completeremissionin31 andpartialremissionin38 during6monthsofCsAtherapy 如CNIs治疗6个月获得部分缓解 建议疗程延长至12个月以上联合应用CNIs与小剂量激素 KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 45 WerecommendtreatmentwithACE IorARBsforchildrenwithSRNS 推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 ARB 治疗儿童SRNS KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 46 RelapseofSRNSaftercompleteremission InpatientswitharelapseofSRNSaftercompleteremission wesuggestthattherapyberestartedusinganyoneofthefollowingoptions Oralcorticosteroids Returntoprevioussuccessfulimmunosuppressiveagent 重新使用既往有效的免疫抑制剂Analternativeimmunosuppressiveagenttominimizepotentialcumulativetoxicity 换一种免疫抑制剂以避免累积潜在毒性 KDIGO 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 47 MCD的治疗 CTX作为SRNS的首选治疗药物 口服8 12周的缓解率70 静脉冲击的完全缓解率82 4 青春期患儿可考虑以CsA或TAC为首选 CsA3个月 完全缓解率为50 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 48 FSGS的治疗 1 CsA 目前为首选药物至少应用3个月 36 患儿CR 57 PR 在蛋白尿CR后 CsA应逐渐减量 总疗程1 2年 2 他克莫司 TAC 经济条件许可可考虑选用 3 激素联合CTX治疗 激素序贯 CTX治疗 疗程6 12个月 43 的患儿获CR 单独CTX冲击治疗 每月1次共6次 42 9 有效 CR PR 6次后延长使用时间可使有效率到60 4 其他 尚有以长春新碱 VCR 冲击 利妥昔单抗 Rituximab 静脉滴注和吗替麦考酚酯 MMF 口服等有待大样本多中心对照观察其确切疗效 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 49 FSGS的其它治疗 1 VCR 剂量为0 075 0 01mg kg或1 5mg m2 每次不超过2mg 置于生理盐水100ml中缓慢静脉滴注 每周1次 连用4次 然后每月静脉注射1次 连用4次 注意事项 治疗前复查血常规与肝功能 如白细胞小于4 0 109 L或肝功能异常应停止使用 同时注意神经系统毒性如足趾麻木 腱反射迟钝或消失 常与累积最相关 2 利妥昔单抗 Rituximab 用量375叫m2 单次静脉滴注 复发可静注第2次 或每周1次 连续使用4次 11 04 2020 Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren 50 MN按成人方案治疗 30 的患者可部分或完全自发缓解 首选ACEI和 或 ARB类药物 表现NS并至少具备以下条件之一的患者 才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗 经过至少6个月的降压和降蛋白尿观察期内 尿蛋白持续超过4g d 并且维持在基线水平50 以上 且无下降趋势 存在与NS相关的严重 致残或威胁生命的临床症状 在确诊后6 12个月内血清肌酐升高 30 但eGFR不低于25 30ml min 1 73m2 且上述改变为非NS并发症所致 对SCr持续 309 4umol L eGFR 30ml min 1 73m2 及肾脏体积明显缩小 长径 8cm 者 或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者 建议避免使用免疫抑制治疗符合初始治疗标准 但不愿意接受激素 烷化剂周期性治疗方案或存在禁忌证的患者 推荐CsA或FK506治疗至少6个月 11 04 2020 Progressofmanagem