护理核心制度培训

落实核心制度保障患者安全护理部高祖梅 1 1 护理安全的基本保证 2 护理工作的标准和依据 3 护理安全管理的重要内容 护理工作制度 2 3 何谓核心制度 医院核心制度是确保医院医疗护理质量 规范诊疗行为 杜绝医疗事故发生的重点规范制度 也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则 4 护理核心制度 分级护理制度 护理交接班制度 查对制度患者 手术安全核查制度 安全输血护理工作制度 危重病人抢救工作管理制度 护理不良事件报告与处理制度 危急值 报告制度 身份识别制度 医嘱执行制度 5 一 分级护理制度 分级依据患者病情生活自理能力 6 分级护理制度 一 特级护理 1 维持生命 实施抢救性治疗的重症监护患者 2 病情危重 随时可能发生 病情变化需要进行监护 抢救的患者 3 各种复杂或大手术后 产重创伤或大面积烧伤的患者 7 分级护理制度 特级护理患者的护理包括以下要点 1 严密观察患者病情变化 监测生命体征 2 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 3 根据医嘱 准确测量出入量 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 保持患者的舒适和功能体位 6 实施床旁交接班 8 分级护理制度 二 一级护理 1 病情趋向稳定的重症患者 2 病情不稳定或随时可能发生变化的患者 3 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 4 自理能力重度依赖的患者 9 分级护理制度 一级护理患者的护理包括以下要点 1 每小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 提供护理相关的健康指导 10 分级护理制度 三 二级护理 1 病情趋于稳定或未明确诊断前 仍需观察 且自理能力轻度依赖的患者 2 病情稳定 仍需卧床 且自理能力轻度依赖的患者 3 病情稳定或处于康复期 且自理能力中度依赖的患者 二级护理患者的护理包括以下要点 1 每2小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施护理措施和安全措施 5 提供护理相关的健康指导 11 护理工作制度 四 三级护理 病情稳定或处于康复期 且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者 三级护理患者的护理包括以下要点 1 每3小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 提供护理相关的健康指导 12 13 观察及时准确 报告及时 治疗处置及时正确 基础护理与专科护理 病人安全 A B C D 分级护理重点 14 法律责任 观察病情变化 观察及时 报告及时 记录及时 15 分级护理制度 护理并发症预防 压疮管理 跌倒预防 深静脉血栓 16 二 交接班制度 一 晨会集体交班制度1 时间15 20分钟 2 夜班护士报告病房24小时动态 重点为新入院 危重 手术和特殊情况病人的床号 姓名 诊断 病情变化 治疗 护理和特殊检查要点等 要求简明扼要 重点突出 3 护士长简单小结前一天工作 布置当天工作 17 交接班制度 二 口头 床边交接班制度1 各班均应进行床边交接班 重点是新入院 危重抢救 手术前后 特殊检查及治疗的病人 2 交接班时认真查看病房 病人 做到病情 治疗 护理 三清 如 病人用药情况 外出病人去向 病人皮肤有否破损 压迹 病人的输液 各种引流管是否通畅 穿刺局部有无外渗 病室是否清洁 整齐等 3 交接班时间发现问题由交班者负责 并采取相应措施 做好记录 接班后如因交接不清发生问题由接班者负责 18 交接班制度 三 书面交班制度1 值班护士认真书写 护士交班本 及护理记录 要求内容简明扼要 重点突出 运用医学术语 2 进修护士或实习护生书写 护士交班本 及护理记录 由带教护士或护士长认真修改后贯签 19 四 病房物品 器材 药品 被服交接班制度1 建立定期清点 登记制度 记录时间 班次 数量 清点人 2 一般药品实行定量存放 凭医嘱补充 及时清理过期 变质药品 3 病房物品 器材 被服应定人负责管理 如有外借 丢失 损坏情况应记录 并及时向护士长反映 交接班制度 20 交接班制度 提前15 30分钟到科室三交 口头书面床旁三清 病情治疗护理交不清不接 接不清不走 21 三 查对制度 一 医嘱查对制度1 医生开出电子医嘱后 领班护士或值班护士及时接受并核对医嘱 若有疑问必须及时询问 确认无误后方可打印执行单及标签 2 每天查对医嘱1次 由1人口诵医嘱内容 1 2人核对 并有记录 护士长每周须参与查对医嘱三次以上 护理部对医嘱查对工作要随时抽查 3 执行医嘱应严格 三查十对 治疗前 治疗中 治疗后查 核对床号 姓名 药品 浓度 剂量 方法 时间 年龄 性别 有效期 查对无误 方可执行 发现问题及时补救 4 下一班护士负责查对上一班新入院 转入 转床 术后病人医嘱的处理情况 5 转抄或重整医嘱时 须经2人核对无误后 方可执行 6 护士执行临时医嘱时 应认真填写执行时间并签名 7 护士一般不执行口头医嘱 如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时 需口诵医嘱2次 并保留安瓿至抢救结束 做好记录 抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字 22 查对制度 二 服药 注射 输液查对制度1 严格执行 三查十对 2 严格执行操作规程 领取 清点和使用药品前 仔细检查药品质量 标签名称 有效期及批号 有无变质 过期 3 多种药液同时应用时 注意配伍禁忌 4 易过敏的药物 用药前详细询问过敏史 按医嘱做药物过敏试验 使用高危药品 毒性药品 麻醉药品 精神类药品 限制类药品时 必须经2人核对 确认无误方可执行 5 在为病人口服给药 执行各种注射 静脉输液时 摆药后必须经第二人核对方可发放或配制 6 给药前应该核对病人姓名 床号 住院号 并使用PDA扫描患者腕带及药物治疗打印标签上的二维码 确认无误后方可执行 23 查对制度 三 输血查对制度1 采集血型 交叉配血标本时 护士必须双人仔细核对医嘱 输血申请单 标本标签 试管条码 床边PDA扫描患者的腕带 清醒患者请患者陈述自己的姓名 确认各项信息无误后才能采血 2 领血时 认真做好 三查八对 查血液的有效期 血液质量和输血装置是否完好 对住院号 姓名 床号 血袋号 血型 交叉配备试验结果 血液种类和剂量 3 输血前 由两名医护人员床旁再次查对输血医嘱及执行单 核对交叉配血报告单及血袋标签内容 血型与受血者无误 血袋无破损渗漏 血液无凝块且颜色正常 准确无误 方可输血 4 输血时 必须由两名医护人员带医嘱执行单 血型单 交叉配血报告单共同到病人床边 再次双人执行输血 三查八对 并使用PDA扫描患者腕带及输血前用生理盐水袋上的二维码标识 确认一致后进行输血 5 输血完毕 再次执行 八对 24 查对制度 查对要求1 在抽血 给药或输血等各种操作时 应至少要求同时使用二种查对的方法 不包括仅以房号 床号作为查对的依据 并要求患者自行说出本人姓名 反查对 经核对无误后方可执行 2 与患者沟通 在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前 操作者都要用主动与病人沟通的方式 作为最后查对确认的手段 以确保正确的病人 实施正确的操作 患者参与安全目标 3 完善关键流程 急诊 手术 ICU 新生儿 产房间 查对措施 即在各关键的流程中 均有改善病人查对准确性的具体措施 交接程序与记录文件 25 查对制度 医嘱查对 有疑问的医嘱必须问清楚后 方可执行 口头医嘱 班班查对 26 一 确立查对制度 识别患者身份 4条 27 三 查对制度 28 四 手术安全核查制度 1 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师 麻醉医师和手术室护士三方 以下简称三方 分别在麻醉实施前 手术开始前和患者离开手术室前 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作 2 本制度适用于各级各类手术 其他有创操作可参照执行 3 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查 4 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持 三方共同执行并逐项填写 手术安全核查表 29 手术安全核查制度 5 实施手术安全核查的内容及流程 麻醉实施前 三方按 手术安全核查表 依次核对患者身份 姓名 性别 年龄 病案号 手术方式 知情同意情况 手术部位与标识 麻醉安全检查 皮肤是否完整 术野皮肤准备 静脉通道建立情况 患者过敏史 抗菌药物皮试结果 术前备血情况 假体 体内植入物 影像学资料等内容 手术开始前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 手术方式 手术部位与标识 并确认风险预警等内容 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告 患者离开手术室前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 实际手术方式 术中用药 输血的核查 清点手术用物 确认手术标本 检查皮肤完整性 动静脉通路 引流管 确认患者去向等内容 三方确认后分别在 手术安全核查表 上签名 30 手术安全核查制度 6 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行 每一步核查无误后方可进行下一步操作 不得提前填写表格 7 术中用药 输血的核查 由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录 由手术室护士与麻醉医师共同核查 8 住院患者 手术安全核查表 应归入病历中保管 非住院患者 手术安全核查表 由手术室负责保存一年 9 手术科室 麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人 10 医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理 提出持续改进的措施并加以落实 31 手术安全核查制度 Timeout 核对制度 第一步 手术患者麻醉实施前 开始 病人 手术医生 麻醉师 手术巡回护士第二步 在皮肤切开前 暂停 第三步 手术患者离开手术室之前 结束 手术医生 麻醉师 手术巡回护士共同确认患者身份 手术部位 32 病人正确手术部位正确手术器械正确标本正确 33 五 安全输血护理工作制度 1 输血治疗前 经管医生必须与病人或家属谈话 并签署输血治疗同意书 2 护士接到输血医嘱后 从电脑上打印标本采集单 正确准备试管 并将试管条码粘贴在经管医生填写好的 临床输血申请单 上 3 护士根据医嘱 完善输血全套 血型 交叉配血等各项化验检查 4 凡申请输注红细胞 全血者 护士必须持 临床输血申请单 和贴好条码的试管 床边PDA扫描患者的腕带 清醒患者请患者陈述自己的姓名 确认患者姓名 性别 年龄 住院号等信息无误后才能采血 准确采集血量标本 5 同时有两名以上患者需进行血型检查或交叉配血时 必须一人一次分别采集血标本 严禁一次采集两名或以上患者的血标本 6 护士采集标本并核对进行签名确认后 由支助中心工作人员将血标本与 临床输血申请单 送交输血科 双方进行核对签名 7 输血科血液备好后 支助中心工作人员凭 领血证 到输血科领取血液 采用冷链密闭式转运 34 安全输血护理工作制度 8 领血时 认真做好 三查八对 核对相关信息无误时 双方共同签字后方可运送 9 输血前 输血时 输血后 均应严格执行输血查对制度 10 输血时护士必须双人进行床旁核对无误后方可输注 同时应挂上具有醒目的血型标识牌 并告知患者血型 11 输血时应先慢后快 再根据病情和年龄调整输血速度 注意听取病人主诉 严密观察有无输血不良反应 12 若出现输血不良反应 执行输血反应紧急预案与流程 并按照输血反应报告制度上报输血科 护理部等相关部门 13 输血完毕 将血型及交叉配血报告单存入病历 将血袋放入专用的单独存放的黄色垃圾袋中 由支助中心工作人员及时送输血科冷藏保存 14 做好输血相关的护理记录 包括输血时间 种类 量 血型及有无输血反应等 15 病房定期进行输血安全的培训 学习 考核并记录 35 安全输血护理工作制度 1 三查八对 查血液的有效期 血液质量和输血装置是否完好 对住院号 姓名 床号 血袋号 血型 交叉配备试验结果 血液种类和剂量 2 输血时严格执行一次只输一人 一对一原则 多人输血时应分别核对 单独执行 3 取回的血应尽快输用 输血前将血袋内的成分轻轻混匀 避免剧烈震荡 血液内不得加其他药物 如需稀释只能用静脉注射生理盐水 4 输血时护士必须双人进行床旁核对无误方可执行 5 输血过程中应先慢后快 再根据病情和年龄调整输注速度 并严密观察受血者有无输血不良反应 如出现异常情况按 输血反应的应急预案及程序 处理 注意事项 36 输血查对制度 标本正确输血查对第一次 2人查对 血库第二次 2人查对 治疗室 医嘱 病历牌 血袋 配血单 第三次 2人查对 床旁 医嘱 病历牌 血袋 配血单 病人 一次只能输一人 37 六 危重病人抢救护理工作管理制度 1 病情危重 抢救者须安置在抢救病房 室 2 抢救工作应由科主任 护士长及主要负责人组织和指挥 医生未到达前 护士应根据病情采取应急措施 3 抢救工作及时 准确 有效 抢救人员要求有较强的抢救意识 技术熟练 动作敏捷 思想集中 4 抢救程序严谨 明确分工 紧密配合 5 抢救药物 器材应做到 五定 即定位放置 定数量品种 定专人管理 定期消毒灭菌 定期检查维修 用后及时补充 有记录并保持备用状态 38 危重病人抢救护理工作管理制度 6 严格查对制度 交接班制度和各项操作规程 遇特殊抢救情况执行口头医嘱时 需复述医嘱2次 7 保留安瓿至抢救结束 以便查对和补开医嘱 8 密切观察病情变化 详细 客观书写抢救护理记录 补记抢救记录应在6小时内完成 9 抢救 有特殊处置的病人进行辅助检查或转运 必须有医护人员陪同 确保病人安全 10 定期对疑难 危重 抢救病人的工作进行讨论 分析和总结 11 做好抢救后物品的清理 消毒 补充 检查及家属安抚工作 急救设备还原成备用状态 39 危重病人抢救护理工作管理制度 保证抢救药品及器材装备的供应 五定 定人保管 定位放置 定数量品种 定期检查 定期消毒灭菌 完好率100 40 危重病人抢救护理工作管理制度 医生未到之前 护理人员应根据病情及时给氧 吸痰 测量血压 建立静脉通道 行人工呼吸和胸外心脏按压 配血 止血等 并及时提供诊断依据 41 七 护理不良事件报告与处理制度 42 七 护理不良事件报告与处理制度 1 在护理活动中 护士必须严格遵守医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 2 各护理单元有防范处理不良事件的预案 预防其发生 3 各护理单元应建立不良事件登记本 及时据实登记 4 发生护理不良事件后 要及时评估事件发生后的影响 并积极采取挽救和抢救措施 尽量减少或消除不良后果 5 发生护理安全 不良 事件后 当事人应在24小时内向科护士长及护理部以网上 或书面 形式上报 各种有关记录 检验报告及造成事故的药品 器材等均应妥善保管 不得擅自涂改 销毁 并保留患者的标本 以备鉴定 6 护理安全 不良 事件发生后 科室应于1周内组织全科有关人员进行讨论 查清原因及责任人 以提高认识 吸取教训 落实防范措施 7 护理部及时对上报的护理安全 不良 事件进行处理并协助科室妥善解决 每月汇总 分类 组织护理安全 不良 事件鉴定小组成员 对全院护理安全 不良 事件进行讨论 分析 定性 并提出防范措施 43 护理不良事件报告与处理制度 8 鼓励护理人员主动报告护理安全 不良 事件 实行无惩罚性管理 发生护理安全 不良 事件的科室或个人 如不按规定报告 有意隐瞒 事后经领导或他人发现 根据护理不良事件分级 给予加倍处罚 9 对于上报的 级护理安全 不良 事件 采取非惩罚性原则 对涉及科室和个人不给予处罚 10 对于上报的I II级护理安全 不良 事件 确因护理人员在诊疗护理过程中违反核心制度和操作规程 或因责任心不强及疏忽等原因导致 则视不良事件的后果及严重程度 与个人或科室的绩效考核挂钩 若因多种因素导致 则积极与医院质量管理办公室 医务处及其他相关部门联络 分析查找原因 采取相应的改进防范措施 避免类似事件再次发生 导致严重不良后果或医疗纠纷者 则按医院 医疗纠纷院内处理规定 处理 44 1 及时上报 2 主动上报 3 组织讨论分析 注意事项 45 八 临床危急值报告管理制度 46 八 临床危急值报告管理制度 一 危急值是指检验 检查结果出现时 表明患者可能已处于危险边缘 这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为 危急值 二 危急值 报告制度的制定与实施 能有效增强医技工作人员的主动性和责任心 提高医技工作人员的理论水平 增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识 促进临床 医技科室之间的有效沟通与合作 三 医技科室一旦发现危急值 立即复查并检查室内质控是否在控 操作是否正确 仪器传输是否有误 确认标本采集是否符合要求 如确认属危急值后 病区工作站电脑界面会自动弹出危急值窗口 同时该危急值会以短信方式发送到科主任 护士长及管床医生手机 病区工作人员接到危急值窗口信息后 立即以工号及姓名登录获取危急值报告 该窗口才会自动关闭 如遇特别紧急情况或病区较长时间无人查看危急值时 相关医技科室人员会电话提醒病区工作人员及时查看 接获危急值的工作人员 要在 危急值结果登记本 中详细记录 医技科室根据情况通知病人所在科室医务人员携带相关抢救设备接患者回科室 47 八 临床危急值报告管理制度 四 护士在接到 危急值 电话时 按要求复述一遍结果后 并在 危急值结果登记本 中详细记录 立即将检查结果报告管床医师或值班医师 五 医师接到 危急值 报告后 根据该患者的病情 结合 危急值 的报告结果 对该患者进行处理 并向上级医师或科主任汇报 并在病程记录中详细记录报告结果 分析 处理情况 处理时间 记录时间具体到分钟 48 九 患者身份识别制度 一 住院病人身份识别制度1 核对病人入院资料与电脑录入信息 请病人或其近亲属确认病人姓名书写是否正确 打印有二维码的腕带 包括 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 二维码等 作为病人身份识别标识 病人住院期间必须佩带腕带 患者床头或床尾均悬挂床头牌 2 护士为病人进行标本采集 给药 输血或血制品 发放特殊饮食等各种操作 治疗 护理 检查及转运前 必须严格执行查对制度 认真核对病人身份 至少同时使用2种病人身份识别方法 如姓名 性别 年龄 住院号等 但在使用二种以上方法确认患者身份中必须包括患者姓名 住院号 禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据 使用PDA扫描病人腕带的二维码 各项信息吻合后方可执行 3 对无法有效沟通的病人 如手术 昏迷 神志不清 无自主能力的重症病人 新生儿及不同语种或语言交流障碍 镇静期间的病人必须按规定使用二维码腕带作为病人身份识别标识 进行各项诊疗操作前应认真核对床头卡 使用PDA扫描病人腕带的二维码 准确识别病人的身份 49 患者身份识别制度 4 病人在进行检验 放射 CT MRI 超声 放射治疗 高压氧等诊疗时 操作者需认真核对病人腕带上的信息 并让病人或其近亲属陈述病人姓名再次核对 以确保病人实施检查时的身份正确 5 若腕带损坏时 应及时更换 并向病人做好宣教 以取得配合 6 对没有使用PDA扫描的科室 普通患者使用绿色腕带 危重患者使用红色腕带 手术患者使用蓝色腕带 新生儿使用粉红色腕带 对传染病 药物过敏等特殊病人有床头识别标识 药物过敏者需佩戴橘红色腕带 注明过敏的药物名称 7 护理质量控制小组定期检查腕带使用情况 有督导并有记录 50 患者身份识别制度 二 门急诊病人身份识别制度1 门 急诊病人由病人或家属提供病人信息 病人或家属自己书写病历楣栏信息 以保证病人信息的准确性 2 急诊留观 昏迷 危重及抢救病人等应佩戴手腕带 3 手腕带上清晰写明病人姓名 性别 年龄 病历号等信息 字迹清晰 工整 4 确定需手术或住院的病人 由接诊医师联系手术室和病房 5 急诊专职导诊员和急诊护士核对病人信息 最少2种识别方法 如病人姓名 性别 年龄 在转科本上签字 6 再次双人核对治疗药物 带入病房或手术室 7 急诊专职导诊员或急诊护士与病房或手术室护士进行2人核对 交接病人病情 治疗 药物等 并双方在交接本上签名 51 患者身份识别制度 二 门急诊病人身份识别制度8 无名患者的急诊处置 1 身份确认前 急诊就诊时无法确定姓名的患者 姓名栏采用统一的命名规则 不再以 无名氏 命名 命名规则 U开头 表示unknow 年份后两位 月份 日期 当日顺序号 例如 U15091402表示2015年9月14日第二位无法确定姓名的患者 替代其姓名填入识别腕带及相关医学文书的姓名栏内 对病情相对稳定的身份不明者报告总值班或保卫科 联系政府相关部门协助确认患者身份 2 身份确认后 联系患者家属确认患者姓名换上标有患者正确姓名 年龄等信息的腕带 未住院的无名患者如在离开急诊室时其身份已得到确认 急诊科医生应在急诊病历上记录 52 患者身份识别制度 三 转科交接身份识别与登记制度为确保急诊 病房 手术室 ICU 产房 新生儿室之间病人转科交接顺利进行 保障病人安全 在病人转科交接过程中 需要加强病人身份识别 1 病人需要转科时 护士办理好专科手续 电话通知转往科室 并对病人情况做简要介绍 接受科室做好迎接病人的准备 2 检查病人的二维码腕带 生命体征 药物治疗等 整理病历 准备物品 据实填写 转科登记本 必要时准备抢救物品 确保病人转运过程的安全 3 与接收科室进行详细交接 接收科室护士让病人或其家属陈述病人姓名 确认病人身份 并认真查看病人情况 包括病情 皮肤 药物 检查等 无疑问在 转科登记本 上签字 确认 4 转科交接时发现的问题由交班科室负责 做好记录 接班后因交班不清发生问题 由接班科室负责 53