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临床常用生化检查 新乡医学院三附院内分泌科魏祎 第一节糖代谢检验 一 空腹血糖二 口服葡萄糖耐量试验三 血清胰岛素检测和胰岛素释放试验四 血清C 肽检测五 糖化血红蛋白检测 一 空腹血糖检测 空腹血糖 fastingbloodglucose FBG 是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标 肝调节糖代谢 维持血糖的动态平衡 食物糖类肝糖原分解糖异生作用非糖物质 能量糖原 肌肉 肝脏 非糖物质其他糖及衍生物 血糖的来源与去路 血糖来源血糖去路 血糖3 9 6 1mmol L 160mg dl尿糖 空腹血浆葡萄糖 fastingplasmaglucose FPG 参考值1 葡萄糖氧化酶法 常用 3 9 6 1mmol L2 邻甲苯胺法 3 9 6 4mmol L 临床意义 空腹血糖过高 FPG 6 1mmol l高血糖症 FPG 7 0mmol l轻度升高 FPG7 0 8 0mmol l中度升高 FPG8 0 10 0mmol l重度升高 FPG 10 0mmol lFPG 9 0mmol l超过肾糖阈 即可出现尿糖 临床意义 生理性高血糖 餐后1 2h摄入高糖食物后情绪紧张 剧烈运动 临床意义 病理性高血糖 1 糖尿病2 内分泌疾病 巨人症 皮质醇增多症 甲亢 嗜铬细胞瘤等3 应激性高血糖 颅脑损伤 心梗 大面积烧伤 急性脑血管病等4 药物影响 噻嗪类利尿剂 口服避孕药5 肝源性血糖升高和胰腺疾病6 其它 高热 呕吐 腹泻 麻醉和缺氧等 FPG减低及临床意义 血糖减低 FPG 3 9mmol lFPG 2 8mmol l称为低血糖症 生理性低血糖 长时间饥饿 剧烈运动和妊娠期病理性低血糖 1 胰岛素过多 降糖药过量 胰岛B细胞瘤2 肝糖原储存缺乏 重症肝炎 肝癌等3 长期营养不良 饥饿 急性酒精中毒4 对抗胰岛素的激素分泌不足5 先天性糖原代谢酶缺乏6 特发性低血糖 应用评价 标本来源 空腹毛细血管血糖比静脉血糖高 餐后接近静脉血糖标本放置时间 体外糖消耗 二 口服葡萄糖耐量试验 葡萄糖耐量试验 GTT 是检测葡萄糖代谢功能的试验 耐糖现象口服一定的葡萄糖后暂时升高的血糖刺激了胰岛素分泌增加 使血糖在短时间内降至空腹水平 IVGTTOGTT糖耐量受损或糖耐量减低 OGTT方法 口服葡萄糖75g或1 75g kg体重 服后30 60 120 180分钟采血参考值FPG 3 9 6 1mmol L30min 1h 峰值 11 1mmol L 7 8 9 0mmol L2h 7 8mmol L3h至正常空腹水平 临床意义葡萄糖负荷试验 了解机体对葡萄糖调节及代谢的基本能力临床应用诊断糖尿病判断IGT平坦型糖耐量曲线储存延迟型糖耐量曲线鉴别低血糖 平坦型糖耐量曲线 FPG降低 口服葡萄糖后血糖上升不明显 2hPG仍处于低水平状态 储存延迟型糖耐量曲线 口服葡萄糖后血糖急剧升高 提早出现峰值 且 11 1mmol l 而2hPG又低于空腹水平 鉴别低血糖肝源性低血糖 空腹血糖常低于正常 服糖后血糖水平超过正常 2h后仍不能降至正常 功能性低血糖 空腹血糖正常 服糖后血糖高峰时间及峰值在正常范围内 2 3h后发生低血糖 应用评价 作为诊断糖尿病的常规试验胃肠道手术后或胃肠道消化吸收功能紊乱适应证 无糖尿病症状但随机或空腹血糖异常无糖尿病症状 有一过性或持续性糖尿无糖尿病症状但空腹血糖不够诊断标准无糖尿病症状 但有明确的家族史妊娠期妇女筛查糖尿病甲亢 肝脏病或感染时出现高血糖分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史的妇女原因不明的肾病或视网膜病变 三 血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 糖尿病时由于胰岛B细胞功能障碍和胰岛素生物学效应不足 出现血糖升高和胰岛素降低的分离现象 在OGTT时加查胰岛素浓度 了解B细胞的基础功能状态和储备功能状态 参考值 化学发光法 空腹 10 20mU L峰值 30min 1h 空腹时的5 10倍2h 30mU L3h 降至空腹水平 临床意义 鉴别糖尿病T1DM 胰岛素释放曲线低平T2DM 胰岛素释放曲线延迟胰岛B细胞瘤正常 可见于2型糖尿病 四 血清C 肽检测 是胰岛素原在蛋白水解酶的作用下分裂而成的与胰岛素等分子的肽类物血中浓度不受外源性胰岛素和胰岛素抗体的干扰评价胰岛B细胞分泌功能和储备功能更准确 参考值 化学发光法 空腹 0 3 1 3ng ml 30min 1h 高峰为空腹值的5 6倍3h 降至空腹水平 临床意义 更准确地反映胰岛细胞的功能指导调节胰岛素的用量可鉴别低血糖原因用于胰岛细胞瘤的诊断和判断手术效果有助于了解肝功能 五 糖基化蛋白 糖基化是指通过非酶促反应将糖基连接到蛋白质的氨基酸残基上糖化血红蛋白 GHbA1C 糖化血清蛋白 GSP 血液糖化血红蛋白 原理 Hb 链末端氨基酸与葡萄糖进行缩合反应形成HbA1c酮氨化合物 反应速度取决于血糖浓度及血糖与Hb的接触时间 参考值 免疫法 常用 4 8 6 0 亲和层析法 5 0 8 0 临床意义 评价糖尿病控制程度 反映近2 3个月的平均血糖水平筛检糖尿病预测血管并发症鉴别高血糖 糖尿病增高 应激则正常局限 方法学粗糙 各方法间缺乏可比性 不作糖尿病诊断指标 应用评价 贫血对结果的影响对于糖尿病患者 至少3个月检验一次 糖化血清蛋白 参考值 硝基四氮唑蓝 NBT 化学比色法191 265 mol l临床意义 反映2 3周前血糖的控制情况用于糖尿病与应激性高血糖的鉴别 第二节脂类代谢的检测 血清脂类血清脂蛋白 一 血清脂类 总胆固醇 游离胆固醇 FC 和胆固醇酯 CE 甘油三酯磷脂游离脂肪酸等 血清总胆固醇 FC占60 75 CE占25 40 在LDL中最多 其次是HDL VLDL CM中最少诊断不特异 不灵敏只作为动脉粥样硬化 AS 的危险因素总胆固醇 TC 预测心脑疾病 合适水平 2 8 5 2mmol L边缘水平 5 23 6 20mmol L升高 6 20mmol L 临床意义 见表4 7 5 血清甘油三酯 TG 甘油和3个脂肪酸形成的酯 又称中性脂肪酸参考值 0 56 1 7mmol L儿童 0 36 1 5mmol l临床意义 增高 1 7mmol l 1 是AS的一个独立危险因素2 原发性高脂血症 肥胖症 糖尿病 脂肪肝 肾病综合征 妊娠 高脂饮食 酗酒等降低 0 56mmol l 甲亢 肝衰竭 慢性肾上腺皮质功能不全等 二 血清脂蛋白 脂蛋白 是血脂在血液中存在 转运及代谢的形式 根据其颗粒的大小及密度分为乳糜微粒 CM 极低密度脂蛋白 VLDL 低密度脂蛋白 LDL 中间密度脂蛋白 IDL 高密度脂蛋白 HDL 乳糜微粒 CM 最大的脂蛋白运输运输外源性甘油三酯的主要形式 所以进食12小时后阴性极易受饮食的影响 出现乳糜血 血浆HDL C 高密度脂蛋白 HDL 颗粒密度最大的脂蛋白HDL的功能是运输内源性胆固醇至肝脏处理 故有抗动脉粥样硬化作用参考值 1 03 2 07mmol l合适水平 1 04mmol l减低 0 91mmol l 临床意义 HDL增高 防止动脉粥样硬化 预防冠心病 HDL C与TG呈负相关 与冠心病发病呈负相关HDL异常升高 2 6mmol l 属于病理状态HDL减低 动脉粥样硬化 DM 急性感染 肾病综合症 血浆LDL C 低密度脂蛋白 LDL 经化学修饰后 被吞噬细胞摄取 形成泡沫细胞并停留在血管内壁 进而大量CHO沉积 进入细胞内 ApoB100降解和胆固醇被水解 释放出游离胆固醇 吞噬细胞摄取 泡沫细胞 胆固醇沉积 动脉粥样硬化斑块 是血清中携带胆固醇的主要颗粒以LDL中胆固醇 LDL C 含量反映LDL水平 参考值 合适水平 3 12mmol l边缘水平 3 15 3 16mmol l升高 3 64mmol l临床意义 升高 与冠心病发病成正相关 每升高1mg使冠心病危险性增加1 2 降低 甲亢 营养不良 肝硬化等 血清Lp a Lp a 具有促进动脉粥样硬化和血栓形成的作用 参考值 300mg l临床意义 Lp a 是动脉粥样硬化 冠心病 脑卒中等 的独立危险因素 增高也见于1型糖尿病 炎症 手术 创伤等减低 甲亢和接受雌激素 烟酸 新霉素治疗的患者 第三节心肌酶和心肌蛋白检测 心脏主要由心肌纤维 细胞组成 包含大量 达上千条 肌原纤维 细胞中央 心脏富含蛋白和利用能量的酶 如肌钙蛋白 肌红蛋白 myoglobin MHb 肌酸激酶 CK LDH 乳酸脱氢酶 心肌损伤的标志物心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病 包括急性心肌梗死 AMI 不稳定性心绞痛 心肌炎 AMI的临床诊断20 必须依靠生物化学标志物确诊 反映心肌缺血损伤指标很多 理想的要求高度心脏特异性心肌损伤后迅速升高 并持续时间长检测方法简便快速应用价值已被临床证实 一 心肌酶测定 肌酸激酶 CK 存在于骨骼肌 心肌和脑组织中参考值 酶偶联法 男38 174u l 女26 140u l肌酸显色法 男15 163u l 女3 135u l 肌酸激酶 CK 临床意义 急性心肌梗死 发生后3 8h上升 10 36h达高峰 幅度超过2倍 3 4d恢复正常心脏手术或非心脏手术心肌炎肌肉疾病脑血管意外 破伤风等甲减出现粘液性水肿 肌酸激酶同工酶 CK MB 主要分布在心肌中参考值 化学发光法 0 3 8 g l临床意义 急性心肌梗死 发生后2 8h上升 9 30h达峰 3 4d恢复正常AMI溶栓治疗效果 溶栓后90分钟增加4倍以上 提示再灌注成功不稳定性心绞痛肌病和肌萎缩 乳酸脱氢酶活性 LD 正常人血清中主要来自红细胞 心肌 肝和骨骼肌参考值 速率法300C95 200u l比色法190 310u l临床意义 AMI 升高晚 6 12h 达峰时间长 48 144h 恢复时间长 7 14d 肝脏疾病 急性或慢性肝炎活动期其他 白血病 恶性淋巴瘤 恶性贫血 溶血 肺梗塞 心力衰竭等 二 肌红蛋白 myoglobin Mb 测定 Mb是一种氧结合蛋白 骨骼肌和心肌中 特异性不高 Mb分子量小 仅17 8kD 位于胞质中 故AMI中出现较早 CK MB 84kD LD 134kD 当AMI发病后30分 2h即升高 5 12h达高峰 18 30h恢复至正常 出现最早的急性心肌梗死标志物AMI发作12h内诊断敏感性很高能用于判断再灌注是否成功是判断再梗死的良好指标 Mb消除很快 18 30h 在胸痛发作2 12h内 Mb阴性可排除急性心肌梗死 Mb的阴性预测价值为100 三 血清心肌肌钙蛋白 cTn 是心肌特异性的肌钙蛋白最具心脏特异性的标志物参考值cTnT 化学发光法 0 02 0 13 g lcTnI 0 1 g l 临床意义 急性心肌梗死 发作后3 8h升高 12 24h达高峰 幅度为20 50倍 增高可持续7 10d cTnI 或10 14d cTnT 不稳定性心绞痛 判断微小心肌损伤心肌炎 与心肌损伤的严重程度呈正相关AMI溶栓治疗监测 溶栓后90分钟cTn达最大值 提示再灌注成功其他 如多发性器官衰竭 肾衰伴心肌损伤优点 分子量较CK MB小 出现时间早 灵敏度 特异性高 骨骼肌损伤不影响 升高持续时间长 LD LD1 肌钙蛋白I CK CK MB 肌钙蛋白T 肌红蛋白 CK MB异型 第四节甲状腺功能试验 血清促甲状腺素 TSH 由腺垂体合成和分泌促进甲状腺激素合成和释放参考值 0 4 5 0mIU l临床意义 可灵敏地反映甲状腺功能紊乱的程度 作为首选的筛选试验项目 血清甲状腺激素 包括甲状腺素 T4 和少量三碘甲腺原氨酸 T3 血清中包括TT4 FT4 TT3 FT3FT4 FT3直接反映甲状腺的功能状态血液FT3 FT4水平对腺垂体TSH释放的负反馈调控最重要 甲状腺激素的运输 代谢 甲状腺球蛋白 水解 甲状腺激素 滤泡周围毛细血管 弥散 与甲状腺素结合球蛋白 TBG 结合 运输至靶细胞 约90 T4约2 T3 血清甲状腺激素 甲状腺素 四碘甲腺原氨酸TT4FT499 5 甲状腺素结合球蛋白TT4 65 155nmol LFT4 10 3 25 7pmol L 适应证 疑为原发性甲亢或甲减甲亢开始治疗时疑为继发性甲亢T4治疗后的好转在T4治疗中的随访控制 临床意义 TT4升高 甲亢 妊娠 肝硬化等TT4减低 甲减 桥本甲状腺炎FT4升高 甲亢 多结节性甲状腺肿等FT4减低 甲减 应用抗甲状腺药物等 三碘甲腺原氨酸含量少 活性高TT31 6 3 0nmol LFT36 0 11 4pmol L 适应证 TT4 FT4正常的T3甲状腺毒症的确定亚临床甲亢的确诊对原发性甲减严重性的评估 临床意义 TT3升高 诊断甲亢最灵敏TT3减低 甲减 肢端肥大症等FT3升高 甲亢 甲亢危象等FT3减低 低T3综合征 桥本甲状腺炎晚期 血清甲状腺球蛋白 TG 在外周甲状腺素的生物合成中起重要作用存在于甲状腺滤泡腔内的一种碘化糖蛋白当甲状腺滤泡损伤后 可致血液TG显著升高参考值 15 130 77 g l 临床意义 甲状腺癌 追踪疗效和监控转移判断亚急性甲状腺炎活动度的参考指标初发甲亢 甲亢复发或治疗未缓解者 血清抗甲状腺过氧化物酶抗体 是甲状腺激素合成过程中的关键酶自身免疫致抗体产生参考值 电化学发光法 34IU ml临床意义 桥本甲状腺炎 Graves病等 血清电解质检测 一 血清阳离子检测 一 血钾测定 3 5 5 5mmol L高钾血症 5 5mmol L血钾减低 3 5mmol L轻度低钾血症3 0 3 5mmol L中度低钾血症2 5 3 0mmol L重度低钾血症 2 5mmol L 二 血钠测定135 145mmol L 三 血钙测定总钙 2 25 2 58mmol L 离子钙 1 1 1 34mmol L高钙血症 总钙 2 58mmol L低钙血症 总钙 2 25mmol L临床意义 见p387表 二 血清阴离子测定 一 血氯测定95 105mmol L适应症 酸碱平衡紊乱水钠平衡紊乱重症监护病人出现危险情况时 二 血磷测定适应症 临床意义 P389 0 97 1 61mmol L 血淀粉酶 胰腺和唾液腺分泌正常情况下 淀粉酶随消化液进入消化道 少量可进入血液循环 活性增高 损伤 酶释放增加分泌过多排泄受阻 淀粉酶 血淀粉酶 1 胰腺炎2 胰腺癌3 非胰腺疾病 临床意义 发病6