cc白减和粒缺.ppt

白细胞减少和粒细胞缺乏症 阜阳市二院医院张金良 绝对值低于 WBC4 0 10 0 109 L组成百分比绝对值 109 L Neutrophils50 75 2 0 7 0Lymphocyte20 40 1 0 3 0Monocyte3 8 0 0 8Eosinophils1 4 0 0 45Basophils0 1 0 0 2 外周血白细胞组成 中性粒细胞 绝对值低于 定义1 外周血白细胞低于4 0 109 L 白细胞减少 因粒细胞在白细胞中占绝大多数 尤其是中性粒细胞 故白细胞减少通常是因中性粒细胞减少引起 且大多数也表现为中性粒细胞比例的降低 因此白细胞减少通常指的是中性粒细胞的减少 定义2 外周血中性粒细胞绝对值低于2 0 109 L 称为中性粒细胞减少 10 14岁儿童低于1 8 109 L 10岁以下儿童低于1 5 109 L 外周血中性粒细胞绝对值低于0 5 109 L 称为粒细胞缺乏症 发病机制 干细胞池 正常情况下 约有95 处于静止期 分裂池 是指处于原始 中幼阶段的细胞 具有增殖活性 贮存池 晚幼 成熟 此期细胞已经失去增殖活性 不再合成DNA 只是贮存和进一步成熟 周围血液期 边缘池 循环池 指外周血中各类有功能的成熟细胞 血细胞增殖的四个阶段 发病机制 中性粒细胞的细胞动力学 发病机制 中性粒细胞生成缺陷中性粒细胞破坏过多中性粒细胞分布异常 粒细胞生成减少 放射性粒细胞减少症放射线对粒细胞影响程度与量有明显关系 关于放射线对粒细胞作用机理 一为杀死敏感的造血细胞和成熟粒细胞 二是引起细胞染色体的严重受伤 不仅使粒细胞数量减少 而且使粒细胞的胞浆出现中毒颗粒及空泡 胞核碎裂 溶解及棘突形成 粒细胞生成减少 药物性粒细胞减少症干扰蛋白质合成或细胞复制 常见的药物包括 抗肿瘤药 解热镇痛药 镇静药 抗甲状腺药 抗癫痫药 磺胺类药 抗生素 抗结核药 抗疟药 抗组胺药 降血糖药 心血管病药 利尿药 吩噻嗪类药等 粒细胞生成减少 骨髓病性粒细胞减少症在再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合征 恶性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 严重缺铁性贫血 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 骨髓转移癌等的部分患者 可出现粒细胞减少 粒细胞生成减少 周期性粒细胞减少症以婴幼儿为主 呈周期性粒细胞减少 每15 30天发作一次 一般3 4天可恢复 目前对其病因尚不清楚 感染性疾病 常见于病毒感染 如病毒性肝炎 传染性单核细胞增多症 细小病毒B19 川崎病 HIV感染等 严重的细菌感染 粒细胞破坏或消耗过多 感染性粒细胞减少症1 病毒感染 如登革热 麻疹等 2 细菌感染 如伤寒 副伤寒 布氏杆菌 重症金黄色葡萄球菌败血症 革兰阴性杆菌及粟粒型肺结核等均可出现粒细胞减少症 3 原虫感染 以疟疾为多见 特别是反复发作及伴有脾肿大者 黑热病常有粒细胞减少及坏疽性口腔炎 粒细胞破坏或消耗过多 脾源性粒细胞减少症脾功能亢进的表现 外周血有粒细胞减少及白细胞总数的减少 骨髓增生呈活跃或明显活跃 粒细胞系呈成熟障碍现象 红细胞 血小板也有不同程度的减少 脾切除后数小时即可见白细胞明显增多 有时可高达20倍 此白细胞减少的原因 是增大的脾脏脾窦扩张 使白细胞过多的滞留和被破坏 粒细胞破坏或消耗过多 获得性免疫性粒细胞减少症1 结缔组织病及慢性活动性肝炎等引起 均可有粒细胞减少 血清中可查到抗白细胞抗体 使白细胞发生凝集而被肝 脾 肺等器官所破坏 2 药物免疫性粒细胞减少 粒细胞破坏或消耗过多 新生儿同种免疫性粒细胞减少症由于母亲与胎儿血型不同 母体内产生白细胞凝集素 进入胎儿体内 引起白细胞大量破坏 在出生后6 12周内 白细胞明显减少 常合并感染 经过几个月后可逐渐恢复 粒细胞破坏或消耗过多 遗传性中性粒细胞减少症可能与无效造血有关 分两型 婴儿粒细胞减少症 为常染色体隐性遗传病 家族性粒细胞减少症 为常染色体显性遗传 发病较晚 可有发作性粒细胞减少 在发作期可发生并发感染 粒细胞分布紊乱 假性粒细胞减少中性粒细胞转移至边缘池 循环池内粒细胞相对性减少 但总数并不减少 异体蛋白反应 内毒素等 粒细胞滞留肺血管 脾脏等 如何鉴别假性粒细胞减少症 皮下注射0 1 肾上腺素0 1 0 3ml后 粒细胞可增加原来水平的一倍或达到正常人的水平 其作用可持续20 30分钟 则提示为假性粒细胞减少症 血压高者不宜用 粒细胞释放障碍 惰性白细胞综合征 系因中性粒细胞的趋化性运动功能及自动游移功能不全 粒细胞不能从贮存池和边缘池释放到血液循环而形成假性粒细胞减少症 患者中性粒细胞的游走 变形功能明显减低 而吞噬和杀菌能力正常 肾上腺素试验不能使外周血的中性粒细胞增加 原因不明性粒细胞减少症 多发生于成年女性 一般临床很少见 多偶然发现 有的患者呈神经衰弱表现 临床表现 中性粒细胞减少的临床表现常随其减少程度和发病原因而异 除原发病和感染的表现外 中性粒细胞减少本身的症状往往不具有特异性 可见头晕 乏力 食欲不振等 分度 轻度 1 109 L 中度 0 5 1 0 109 L 重度 0 5 109 L 临床表现 感染 中性粒细胞是机体抵抗感染的重要因素 故感染是中性粒细胞减少最大的危险和最常见的临床表现 感染的危险与中性粒细胞减少的程度和持续的时间呈正相关 一般轻度减少者发生感染的机会较少 尤其慢性减少患者 严重和持续的中性粒细胞减少则出现严重感染的机会明显增加 粒细胞减少合并感染 常见的感染部位是口腔 咽部 皮肤 肺 肠道以及泌尿生殖系 造成感染的病原菌常常是正常情况下存在于这些部位的寄生病原体 反复感染并长期和反复抗菌治疗的患者 则通常是医源性或机会性致病菌引起 粒细胞减少合并感染 感染以细菌感染最常见 单纯中性粒细胞减少患者对原虫 病毒和真菌的易感性并不增加 除非同时合并其他免疫学异常 或长期抗感染治疗易并发 尤其真菌感染 粒细胞减少合并感染 当中性粒细胞严重减少时 进入感染部位的粒细胞亦很少 其介导的炎症反应则不明显 出现感染时症状和体征除发热外常常较轻甚至缺如 如肺部感染时 最初可能无呼吸道症状或仅咯非脓性痰 而X射线检查无炎症浸润阴影或不明显 那些发生在正常人易被局限化的感染 在中性粒细胞减少的患者中可很快播散 甚至发展为败血症 而发生败血症 血培养的阳性率也相对较低 粒细胞减少常见感染 口腔感染 这是白细胞减少症最常见的并发症 早期可见扁桃体红肿 咽部粘膜溃疡 继而可有坏死水肿 粘膜潮红及颈淋巴结肿大等 急性肛周脓肿 可迅速形成溃疡 坏死及假膜 全身各系统感染 败血症是本病的主要威胁 致死率高达30 40 实验室检查 血常规检查由于中性粒细胞的生理性变异较大 年龄 活动 遗传和环境因素均可以影响中性粒细胞数 需反复定期查 中性粒细胞不同程度的减少 淋巴细胞百分率相对增加 由于病因不同 可伴有或不伴有红细胞和血小板的异常 如果病因导致骨髓造血干细胞的抑制 则先出现粒细胞减少 继之血小板和红细胞亦减少 中性粒细胞重度减少者 其细胞核常固缩 胞质内出现空泡 中性颗粒染色不显或出现粗大颗粒 恢复期时 血涂片可出现中幼或晚幼粒细胞 实验室检查 骨髓象检查观察骨髓的增生程度 粒系各阶段及其他细胞系的比例 以及有无白血病或肿瘤细胞的浸润 有无巨幼细胞样变等 不同病因及发病机制 其骨髓象亦有不同 实验室检查 特殊检查边缘池粒细胞测定 肾上腺素试验 促使边缘池中性粒细胞脱落进入循环池 用以了解粒细胞是否存在分布异常 排除假性粒细胞减少 骨髓粒细胞储存池测定 氢化考的松试验 以鉴别中性粒细胞正常生理性变动和慢性良性家族性粒细胞减少及药物等引起粒细胞生成减少 中性粒细胞特异性抗体测定 方法多种 有助于鉴别免疫性粒细胞减少 骨髓CFU GM培养及粒细胞集落刺激活性 CSA 测定 鉴别干细胞缺陷和体液因素异常 粒细胞动力学及寿命测定 常用DF32P标记法 有助于病因诊断及发病机制的分析 实验室检查 其他与病因相关的检查如类风湿因子 抗核抗体及有关结缔组织病的血清学检查 叶酸 维生素B12水平 细胞遗传学检查及染色体分析等 诊断 详细询问病史 临床表现 特别是经过实验室或其他检查 初步估计其发病机制属于哪一类型 进一步追问相关病史 有助于病因诊断 白细胞减少的治疗 去除病因 治疗原发病尽可能找出病因 详细询问病史 有无药物和毒物接触史 上呼吸道感染史 及有无相关的基础疾病及家族史 对可疑的药物或其他致病因素 应立即停止接触 而继发于其他疾病的粒细胞减少 如急性白血病 自身免疫病 感染等 经过治疗原发病缓解或控制后 粒细胞可能恢复正常 白细胞减少的治疗 预防感染1 轻度粒细胞减少者的感染率与正常人无明显差异 因此不需特别的预防措施 适当进行体育锻炼 加强营养 增强机体抗感染能力 2 中度减少者感染率就增加 在公共场所尤其当呼吸道传染疾病流行季节 要戴口罩 并注意皮肤 口腔和肛门清洁 去除慢性感染病灶 如龋齿 牙龈炎 牙周炎等 坚持复方洗必泰液等漱口可以有效防止感染 便后清洗以及高锰酸钾溶液坐浴有助于防止肛周感染 但不主张预防性应用抗生素 因易产生细菌耐药性 3 粒细胞缺乏者 则宜采取无菌隔离措施 患者应进入层流室进行隔离 层流室的一切物品必须完全消毒患者要进无菌饮食 医务人员进入层流室必须作好消毒准备 层流室每天要用紫外线及消毒液灭菌患者每天用1 2000氯己定 洗必泰 漱口及口服肠道不吸收的抗菌药物以抑制内源性细菌感染 如诺氟沙星0 2g 3次 d 白细胞减少的治疗 抗感染治疗如患者出现发热等感染症状 65 70 为细菌感染 应作血 尿 痰等需氧及厌氧细菌培养及药敏试验 较常见的细菌为革兰阴性菌如 大肠埃希杆菌 克雷白肺炎杆菌 铜绿假单胞菌及变形杆菌 革兰阳性菌如 金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌 链球菌属 偶尔也有厌氧菌感染 在致病菌未找出之前 就应开始经验性广谱抗生素治疗 应选用能覆盖革兰阳性和阴性菌包括铜绿假单胞菌的抗生素 如第3代头孢菌素与氨基糖苷类 丁胺卡那或妥布霉素 合用 如无效可单用亚胺培南 也可与氨基糖苷类合用 两者有协同作用 如有金黄色葡萄球菌感染 可用万古霉素 其他广谱抗菌药物如喹诺酮类 氧氟沙星或环丙沙星 也可试用抗生素的剂量宜大 使其血液浓度达到杀菌水平 这对粒细胞缺乏的患者尤为重要 经试用抗生素治疗3 4天后如病原菌已找到 则根据药敏试验选用抗生素 0 5 109 L以上及感染病灶消失后为止 白细胞减少的治疗 5天患者仍未退热 应重复细菌培养及真菌培养 必须更换抗生素及考虑输注粒细胞 如粒细胞未上升 如仍无效 须检查患者有无脏器及组织脓肿形成 药物热 病毒感染 肝炎 巨细胞病毒 寄生虫感染 疟疾 卡氏肺囊虫 等在排除上述情况后 要考虑隐性真菌感染 念珠菌 曲霉菌等 可能 可经验性的试用两性霉素B或与氟康唑合用 两性霉素B抗真菌谱广 对念珠菌和曲霉菌均有效 但多有发热反应 新的脂质体两性霉素B及两性霉素B的脂肪乳剂混合物将减少发热反应 患者退热后仍应继续用药几天 直至粒细胞上升至0 5 109 L以上及感染病灶消失后为止 白细胞减少的治疗 升白细胞药物对于慢性白细胞减少 长期稳定 不发生反复感染者 可观察病情变化而不需要升白细胞治疗 对白细胞较低有症状者 可选用1 2种升白细胞药物 如小檗胺 升白安 碳酸锂 B族维生素 肌苷 鲨肝醇和利血生等 每4 6周更换一组 直到有效 若连续用药数月仍无效者 不必再继续应用 此类药物多疗效不肯定 且作用短暂 白细胞减少的治疗 升白细胞药物造血生长因子 粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子 GM CSF 和粒细胞集落刺激因子 G CSF 是目前用于粒细胞减少最广泛的药物 尤其是中重度粒细胞减少 G CSF对周期性粒细胞减少和严重的先天性粒细胞缺乏儿童效果较好 它能加速化疗引起白细胞减少的恢复 亦可用于预防强烈化疗引起的白细胞减少和发热 根据病情选用50 g m2皮下注射每日一次或100 300 g d皮下或静脉内滴注 待白细胞回升后酌情减量或停药 白细胞减少的治疗 免疫抑制剂包括糖皮质激素 硫唑嘌呤 环磷酰胺 环孢素A 甲氨蝶呤 抗胸腺细胞球蛋白等 对于免疫介导的中性粒细胞减少有效 例如再生障碍性贫血 自身免疫性粒细胞减少等 此类患者如果骨髓细胞的体外培养正常 则有助于预期免疫抑制剂治疗的疗效 但免疫抑制剂的治疗也有增加感染的危险 如果治疗后中性粒细胞升高不明显应及时停药 白细胞减少的治疗 丙种球蛋白适用于免疫性粒细胞减少症和抗感染治疗 其机制一般认为与暂时封闭网状内皮系统及产生抑制自身抗体的独特型抗体有关 用于免疫性粒细胞减少一般每日400mg kg 连续5天 而后视病情给予维持治疗 一般每周1次 用于严重感染的辅助治疗一般每日200 400mg kg 连续3 5天 应用丙种球蛋白除过敏反应外 可传播丙型病毒性肝炎 白细胞减少的治疗 脾切除脾切除治疗适用于脾功能亢进 而骨髓功能正常者 也用于治疗自身免疫性粒细胞减少 但疗效不肯定 白细胞减少的治疗 骨髓移植严重的伴有反复感染的再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合征 先天性中性粒细胞减少症等 异基因骨髓移植可以使患者造血功能恢复 有效的治疗中性粒细胞减少 但异基因骨髓移植有较高的移植相关死亡率 因此在考虑移植前