二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

10二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细 一、总体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。2、科室为了便于管理，自己可以在17个文件盒的基础上增加文件盒。 3、文件盒侧面需打印出以下17个管理条目，条目上方空3厘米统一贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。二、具体目录文件盒1：科室管理1)科室业务简介2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3)科室业务发展规划4)院周会记录本5)科务会记录本6)科室获得的荣誉和奖励7)科室各类规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要求和考核办法）8)临床诊疗指南（医院统一购买并下发）9).临床技术操作规范（医院统一购买并下发）文件盒2：依法执业管理档案1）目录2）医疗卫生法律法规 医疗卫生法律法规文件夹3）医院下发的依法执业的相关文件4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限科室医师具体的手术权限、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）6）科室排班表存档 科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班文件盒3：科室培训考核记录档案 所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）4）三基培训记录及考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）5）业务培训记录与考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）临床诊疗指南及操作规范培训记录与考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒4：医疗质量安全管理及持续改进记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评价、半年总结）5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒5：医疗技术准入管理 1）目录2）上级下发的相关文件3）科室的一、二、三、四类技术目录4）实施分级管理：科室各级手术目录科室医师手术分级医院手术分级授权文件5）科室专业分组表及医师分工架构图6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒6：医疗技术及风险管理1）目录2）上级下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的持续改进记录7）职能部门的监管记录文件盒7：各类记录本管理档案必须有2017年1月1日至今内容1）目录2）危重病人抢救记录本3）疑难危重病例讨论记录本4）医疗安全业务学习本5）死亡病例讨论记录本 6）科室医师交接班记录本7）科室护士交班记录本8）危急值登记本包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录文件盒8：临床教学管理1)目录2）医院下发的相关文件3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)进修、实习医生讲座6)教学总结文件盒9：药品管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录 （1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 （2）科室抗菌药物临床应用管理制度 （3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录 （4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 （5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2017年起） A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度 D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位 （6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒10：临床路径管理和单病种质量控制记录档案1)临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录2）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录文件盒11：感染管理记录档案1）目录2）医院感染管理文件3）医院感染管理制度4）感染预防与控制（各种记录本）5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）7）医院感染质控手册8）职能部门检查记录9）科室特色管理E、文件盒12：医疗安全、不良事件记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗安全（不良）事件汇总登记表4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果改进措施6）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒13：出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件（含出院患者随访制度）3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预变异和退出原因分析记录5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒14：医德医风管理（监察室提供）1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九不准等）2）科室优质医疗服务项目（含优质服务60条等）3）廉洁自律、员工行为规范等文件盒15：住院超30天患者管理与评价1）目录2）医院下发的相关文件3）住院时间超过30天患者专项管理登记本包括分析与评价4）职能部门的监管记录5）科室的持续改进记录医学文件盒16：设备管理1. 上级下发的相关文件、设备目录2. 设备说明书3. 仪器设备操作规程，使用流程4. 科室设备使用记录、维修记录5. 计量强检证书6. 设备操作者的操作证书7. 医技科室设备的科室质控记录8. 职能部门的监管记录9. 科室的持续改进记录文件盒17：其他文件如各种抢救、防护、停电等处置预案根据各科室部门制定如：科室所独有的档案。注：1、ICU、麻醉科