内科学肺炎总论.ppt

肺炎 Contents 定义 肺炎是包括终末气道 肺泡腔和肺间质在内的肺实质炎症 肺炎可累及某整个肺叶 大叶性肺炎 某肺叶的某一肺段 段性肺炎 邻近支气管的肺泡 支气管肺炎 或间质组织 间质性肺炎 流行病学特点 发病率增加在不同人群中的死亡率差异大危险因素 社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病和免疫功能低下 病原体的变迁 医院性因素 解剖学分类 大叶性 肺泡性 肺炎小叶性 支气管性 肺炎肺间质性肺炎2 病因分类 见后 分类 病因分类 病原微生物细菌病毒非典型病原体 支原体 衣原体 军团菌 立克次体真菌其他 弓形虫 原虫 寄生虫等免疫受损宿主 卡氏肺孢子虫 军团菌 鸟分枝杆菌 结核菌 弓形虫理化因素 放射性 类脂性和化学性物质吸入免疫损伤过敏药物 3 病程分类急性亚急性慢性 4 患病环境分类 社区获得性肺炎医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎护理院获得性肺炎免疫低下宿主肺炎 诊断 1 病史和体格检查病史 5W WhoWhenWhereWhyHow2 影像学检查X胸片CTB超 诊断 3 病原学检查痰下呼吸道标本经纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸血培养和胸腔积液培养免疫学检测分子生物学技术 抗生素的经验治疗 在获得细菌学诊断之前 或没有得到细菌学证据的感染 经验治疗可以根据 参考本地区 本医院 本科室的细菌耐药情况可能的病原体判断根据病人病情的轻重必要的抗菌素药理学知识最好有循证医学的依据 国内外 细菌耐药的防治策略 药物的选择 到位但不越位按药动学 药效学合理安排方案经验治疗 目标治疗 社区获得性肺炎 CAP Community acquiredPneumonia 定义 在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP诊治指南的制定 CAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一 在全球各个国家均有很高的发病率和死亡率为了全面 系统规范CAP诊治策略 提供合理 科学的诊治方案 包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了CAP诊治指南 以下简称指南 MandellLAetal Clininfectdis 2007 44 S27 44MiyashitaNetal InterMed 2005 45 419 428中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006年10月第29卷第10期 指南制定的基本原则 大多数CAP患者可给予经验治疗 尤其是门诊患者 一旦明确致病菌后 应立即根据药敏结果修正为目标性治疗治疗方案均基于本地区的流行病学特点及临床研究做出推荐 社区获得性肺炎 CAP 许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南 1999 中华呼吸病分会2004 卫生部抗菌药物临床应用指导原则2006 中华呼吸病分会 1993 CIDS1993 ATS1993 BTS1998 IDSA2000 IDSA CDC2000 CIDS CTS2001 ATS2003 IDSA2005 ERS2006 JRS 我国1999年版指南在缺少国内资料的情况下 主要参照国外资料和集中国内专家意见写成 对指南的遵循和执行尚待提高 CIDS 加拿大感染性疾病协会 ATS 美国胸科协会 BTS 英国胸科协会 IDSA 美国感染性疾病协会 CDC 美国疾病预防及控制中心 CTS 加拿大胸科协会 ERS 欧洲呼吸病协会 JRS 日本呼吸病协会 CAP的病原体 全球范围的多项研究表明呼吸道感染的常见病原体主要由传统的肺炎链球菌等和越来越多的非典型病原体组成 社区获得性肺炎常见致病菌10个国家26项前瞻性研究 5961例成人患者 住院病人的细菌学 CAP致病菌的耐药现象 常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加 造成治疗困难甚至治疗失败 常见致病菌的耐药率已达50 以每年5 的速度增长细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度 Ba P etal JAC 2002 49 31 40 细菌耐药性日益成为威胁治疗成功的因素 PRSP 青霉素耐药的肺炎链球菌 在全球的发生率越来越高 个别地区高达50 中国的PRSP越来越多 趋势显著 在中国MRSP 红霉素耐药的肺炎链球菌 已经成为治疗呼吸道感染的主要障碍 某些特定情况下CAP患者易感染的病原体 酗酒 肺炎链球菌 包括PRSP 厌氧菌 肠道G 菌 军团菌属2 COPD 吸烟者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌3 居住养老院 肺炎链球菌 肠道G 菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 厌氧菌 肺炎支原体4 患流感 金葡菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 某些特定情况下CAP患者易感染的病原体 5 接触鸟类 鹦鹉热衣原体 新型隐球菌6 疑有吸入因素 厌氧菌7 结构性肺病 支扩 肺囊肿 弥漫性泛细支气管炎 铜绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 金葡菌8 近期应用过抗生素 耐药肺炎链球菌 肠道G 菌 铜绿假单胞菌 临床表现 取决与病原体和宿主的状态咳嗽 咳痰 如脓痰 血痰 或原有呼吸道症状加重胸痛呼吸窘迫发热早期体征不明显 重症呼吸加快 紫绀湿性罗音 肺实变和胸腔积液体征 实验室和辅助检查 血常规C 反应蛋白 CRP 降钙素原 PCT 脉氧测定血生化影像学检查 临床诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或 罗音WBC 10X109 L或 4X109 L 伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状 斑片状浸润影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液以上 项中任何一项 第 项 并除外肺结核 肺肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞肺浸润症 肺血管炎等 可以建立临床诊断 诊断和鉴别诊断 1 确定肺炎的诊断上呼吸道感染 下呼吸道感染 肺炎 鉴别诊断肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症 2 评估严重程度病史 危险因素存在年龄大于65岁 生活在养老机构 基础疾病 意识障碍 高热或体温不升 呼吸频率 30次 分 心率 125次 分 血压20X109 L或 4X109 L 红细胞比容 30 动脉血PH 7 30 PaO2 60mmHg 血肌酐升高 x线显示多叶病变或合并胸腔积液 菌血症或肺外迁徙性病灶等 凡有2项或2项以上危险因素应住院治疗 重症肺炎的诊断标准 主要标准呼吸衰竭需机械通气48h内肺部浸润扩大 50 感染性休克或应用血管活性药物 4h急性肾衰 尿量 80ml 4h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐 2ug dl 次要标准呼吸频率 30次 分PaO2 FiO2 250双侧或多叶炎症收缩压 90mmHg舒张压 60mmHg 凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断为重症肺炎 需入住ICU CAP指南疾病严重程度分类 按照规范性流程 可快速区分患者疾病严重程度 采取最合理的治疗策略 使患者获益准确评价CAP严重程度仍是临床面临的巨大挑战 在各国指南更新历程中 主要采用3个评价标准予以实现 SPI PORT评分 PatientOutcomeResearchTeam PORT PneumoniaseverityIndex PSI ConfusionUremiaRespiratoryrateBloodpressure CURB CURB评分 3大评分标准的区别 各国指南推荐意见变迁 美国IDSA指南等大多数国家均多年来均采用PSI评价标准 2007年最新版指南则推荐同时采用PSI及CURB 65评价标准1英国BTS最早采用CURB评价标准 2005年最新版指南推荐为CURB 65评价标准2日本JRS指南则推荐基于CURB 65修正的评分标准我国指南则结合PSI评分标准制定3包括年龄在内 65岁 的4大项 共计25个小项的诊断标准区分门诊与住院患者对于重症患者另有7项指标进行评价 MandellLAetal ClinicalInfectiousDiseases 2007 44 S27 44PaulEhrlichSocietyforChemotherapyandtheGermanRespiratoryAssociation ChemotherJ 2000 9 3 23 MiyashitaNetal InterMed 2005 45 419 428 CAP分层治疗 附加危险因素 初始经验性抗感染治疗的建议 初始经验性抗感染治疗的建议 医院获得性肺炎 hospital acquiredpneumonia HAP 又称医院内肺炎 nosocomialpneumonia NP 是指患者入院时不存在 也不处于感染潜伏期 而于入院48小时及以后发生的肺炎 包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎 呼吸机相关性肺炎 指建立人工气道和接受机械通气48小时后发生的肺炎 HAP分期 早发性HAP入院后 48h并 5天内发生的HAP晚发性HAP入院后 5天发生的HAP 早发性HAP的位置 CAP 早发性HAP 晚发性HAP HAP流行病学 第二位常见的医院获得性感染 仅次于尿路感染 HAP发病率在不同国家 地区和医院有较大的差异国外 0 5 1 其中机械通气者发病率比非通气者高出20倍国内 1 3 3 4 占ICU所有感染的25 因此使用的抗菌药物占 50 高罹患率和病死率 归因病死率达33 50 常为多重感染 G 杆菌为主对抗菌药物的耐药使治疗困难 InfectDisClinNAm2004 18 939 962 HAP发生时间与病原构成 HAP早期 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 HAP中期 HAP晚期 MSSAorMRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP天数 1 3 5 10 15 20 早发性HAP与晚发性HAP病原分布 早发性晚发性肺炎肺炎其他 5天 基于特殊危险因素肺炎链球菌铜绿假单胞菌厌氧菌流感嗜血杆菌肠杆菌属 军团菌肺炎金黄色葡萄球菌不动杆菌属 肠杆菌科肺炎克雷伯菌粘质沙雷氏菌流感A和B大肠杆菌呼吸合胞体病毒其他革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌 MRSA 真菌 AdaptedfromAmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 早发性 迟发性HAP的区别 早发性HAPHAP 5天通常预后较好多由非多重耐药菌引起 如肺链 流感嗜血杆菌 MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌 大肠杆菌 肠杆菌属 肺克 沙雷氏菌和变形杆菌等 病原菌通常多为内源性CAP致病菌 晚发性HAPHAP 5天通常预后较差多由MDR菌所引起 包括G 菌 55 85 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 耐药肠杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 以及G 菌 20 30 部分为MRSA病原菌通常来源于定植于口咽部或胃内容物的菌 发病机制 临床表现 诊断 临床诊断 X线显示新出现或进展性肺部浸润病变合并下列之一者 发热 38度 近期出现咳嗽 咳痰 或原有呼吸道症状加重 并出现浓痰 伴或不伴胸痛 肺部实变体征和 或 湿性啰音 WBC 10 109 L伴或不伴核左移 病原学诊断 细菌的定量及半定量培养 诊断 病情评估出现以下任何一项 可认为是重症HAP 1 需入住ICU2 呼吸衰竭需机械通气或FiO2 35 才能维持SaO2 90 3 X线病变进展迅速 累及多肺叶或空洞形成 4 严重脓毒血症伴低血压和 或 器官功能紊乱的证据 氧合指数或肺顺应性进行性下降 或气道阻力进行性升高 而无其他原因可解释是肺炎加重的重要参考指标 治疗 初期经验性抗生素治疗早发 5天 无感染MDR病原体的危险因素的患者晚发 5天 具有MDR病原菌危险因素 重症患者初期治疗后疗效的评估及治疗调整病情缓解病情恶化和治疗失败 早发 无感染MDR病原体的危险因素 推荐的抗生素 肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金葡菌抗生素敏感的G 肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌变形菌属沙雷氏菌属 头孢曲松或左氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星或氨苄西林 舒巴坦或伊坦培南 Ertapenem 可能的病原体 治疗 治疗 具有MDR病原菌危险因素的患者初期经验性抗生素治疗 治疗 病情恶化和治疗失败的原因 错误的病原体细菌耐药 结核 真菌 病毒错误的诊断肺不张 肺栓塞 心衰 ARDS出现并发症肺脓肿 脓胸 胸膜炎 药物性肺损伤宿主因素肿瘤 AIDS 治疗 注意事项初期抗生素治疗应该及时迅速 延误最初适当的抗生素治疗会增加HAP病死率 不适当治疗 病原菌对所用药物不敏感 是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素 也是造