支气管哮喘治疗进展.ppt

支气管哮喘治疗及临床研究进展 基于GINA2010 刘华南通大学附属医院呼吸科 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 2 目前治疗的现状GINA2010新观点临床研究和治疗进展 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 3 哮喘发病机制 炎症是哮喘发病的核心 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 4 哮喘的炎症及其后果 急性炎症 慢性炎症 气道重塑 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 5 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 6 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 7 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 8 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 9 对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案 哮喘患者症状明显 应直接选择第3级治疗方案 从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择 而在每一级中都应按需使用缓解药物 以迅速缓解哮喘症状 如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时 可作为控制和缓解药物应用 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 10 单独使用中至高剂量吸入激素的患者 将吸入激素剂量减少50 单独使用低剂量激素的患者 可改为每日1次用药 联合吸入激素和LABA的患者 将吸入激素剂量减少约50 仍继续使用LABA联合治疗 当达到低剂量联合治疗时 可选择改为每日1次联合用药或停用LABA 单用吸入激素治疗 若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年 并且哮喘症状不再发作 可考虑停用药物治疗 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 11 目前治疗的现状GINA2010新观点临床研究和治疗进展 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 12 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 13 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 14 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 15 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 16 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 17 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 18 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 19 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 20 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 21 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 22 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 23 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 24 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 25 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 26 目前治疗的现状GINA2010新观点临床研究和治疗进展 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 27 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 28 新型ICS LABA复方制剂 糠酸莫米松 mometasone 是目前抗炎活性最强的ICS之一 其抗炎活性超过布地奈德 与丙酸氟替卡松 FP 大致相等 茚达特罗 indaeaterol 是目前正在开发的新型LABA 其作用时间可以长达24h 被称为 超长效beta 2R激动剂 ultraLABA 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 29 环索奈德 ciclesonide 是一种所谓的前体药 prodrug 被吸入肺内后 在酯酶作用下才转化为活性形式的环索奈德 前体药的口咽部局部不良反应和全身性作用都更少 环索奈德是目前在肺内沉积率最高的ICS之一 达到50 以上 不仅如此 环索奈德与血浆蛋白高度结合 游离态 1 远低于目前的ICS 血浆半衰期仅为3 5h 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 30 糠酸氟替卡松 fluficasonefuroate FF 是在FP的基础上用糠酸基团取代丙酸基团而开发出的新型局部激素 目前已被美国药品和食品监督管理局 FDA 批准用于过敏性鼻炎的治疗 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 31 奥马珠单抗 omalizumab 这是重组的人IgG1单克隆抗体 能特异性地阻断lgE结合位点使IgE不能再与肥大细胞 嗜碱性细胞 B细胞 单核 巨噬细胞和嗜酸粒细胞等炎症细胞表面的IgE受体结合 从而阻断lgE介导的炎症细胞活化和释放炎性介质 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 32 美泊珠单抗 mepolizumab 嗜酸粒细胞性炎症是哮喘气道炎症的基本特征 白细胞介素 IL 5 是介导哮喘嗜酸粒细胞炎症最重要的细胞因子之一 美泊珠单抗是一种人源化的抗IL 5单克隆抗体 可以特异性地阻断IL 5的生物学作用 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 33 因福利美 infliximab 是一种重组的人 鼠嵌合性的单克隆抗体 可以特异性地结合和中和可溶性的TNF a及其膜结合前体 依那西普 etanereept 为可溶性的TNFp75受体 能特异性地与TNF 结合 从而阻断TNF 的作用 TNF a阻断剂已被美国FDA提出 黑框 警示 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 34 支气管热成形 bronchialthermoplasty 气道重塑是难治性哮喘的重要特征之一 而支气管平滑肌的增生 肥厚是气道重塑的重要病理改变 支气管热成形是利用射频消融技术的原理以支气管平滑肌为靶目标的全新治疗方法 热成形疗法可望成为难治性哮喘 尤其是伴有气道重塑患者的有效治疗方法之一 其不足之处是对设备和操作者有较高的要求 难以普遍开展 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 35 长效抗胆碱能药物 ACRN噻托溴铵治疗哮喘的临床研究采用随机 双盲 三模拟 三药交叉对照的试验设计 ICS加噻托溴铵治疗组的主要终点和大多数次要终点指标的改善显著优于双倍剂量ICS组 而且非劣效于沙美特罗组 长效抗胆碱能药物有可能在今后哮喘的治疗中起到更为重要的作用 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 36 抗真菌治疗 FAST研究 该研究采用随机 双盲 安慰剂对照方法 对象为58例重度哮喘 入选患者至少对烟曲霉 白色念珠菌等7种常见真菌中的一种呈皮试或特异性IgE检测阳性 但过敏性支气管曲霉病不能纳入 研究的主要终点是AQLQ评分 次要终点包括PEF 血清总IgE等 结果显示伊曲康唑治疗能显著改善患者的AQLQ评分 PEF 并降低血清总IgE水平 该结果提示了对真菌过敏的哮喘患者可以从抗真菌治疗中获益 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 37 该研究让人费解的是经32周的治疗停药后 在第48周随访时患者的AQLQ等指标又回复到治疗初始的基线水平 所以 对伊曲康唑的治疗作用机制显然难以单纯用抗真菌来解释 而且通常抗真菌治疗也不需要长达32周的疗程 有研究提示伊曲康唑还有一定的免疫调节作用 FAST研究是第一次采用设计良好的临床研究来验证真菌与哮喘的关系 是所谓 概念验证性 的研究 但遗憾的是该研究还是未能完全确定真菌感染与哮喘发病的关系 因为该研究的临床疗效不能完全归因于伊曲康唑的抗真菌作用 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 38 IL 4受体 IL 4R 拮抗剂 IL 4R 是IL 4和IL 13受体的共同信号传导亚基 IL 4和IL 13在IgE的合成 气道高反应性及气道炎症中都有非常重要的作用 被认为是哮喘治疗的重要靶点 AMG317是一种人源化的单克隆抗体 可以特异性地与IL 4R 结合 从而阻断IL 4和IL 13的作用 2020 4 11 LIUHuaNantongUniversity 39 采用随机 双盲 安慰剂对照的方法 研究了三种剂量IL 4R 拮抗剂AMG317的治疗作用 对象是294例中重度哮喘 治疗方法为皮下注射 每周一次 疗程12周 主要终点为哮喘控制问卷 ACQ 评分 次要终点为第1秒用力呼气容积 FEV1 呼气峰流速 PEF 和哮喘生活质量评分 AQL