胃癌诊治指南.doc

胃癌诊治指南 根治性手术治疗第一部分 诊断与评估身体状况良好，肿瘤可以切除评估：病史及体检血常规CEA/CA19-9 血生化全套腹部增强CT盆腔增强CT/超声（女性）胸部CTGI内窥镜检查(推荐超声胃镜)PET/CT 扫描(复发转移可能者推荐) 身体状况良好，肿瘤无法切除内科治疗局限性（M0）身体状况良好，肿瘤可以切除身体状况差内科治疗身体状况差，肿瘤无法切除IV期（M1）第二部分 手第二部分 手术治疗原则根治术前评估：对T3-4患者，建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。有梗阻出血倾向建议手术。腹腔镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术。手术方式：上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。中1/3:根据肿块大小和位置行近端、远端或全胃切除。下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除。脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转、胰体尾及结肠受累，酌情联合脏器切除。推荐留空肠营养管。建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘3cm，切缘可疑者，应术中切缘冰冻病理检查。切缘有3种情况：R0：切缘阴性；R1：切缘镜下阳性；R2：切缘肉眼阳性。无法根治性切除的标准：腹膜种植或远处转移无法完全切除肿瘤侵犯或包绕大血管淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫：D0：淋巴结清扫的范围未完成第一站淋巴结；D1：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一站淋巴结；D2：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一、二站淋巴结。姑息性手术一类是患者有梗阻症状而原发灶不能切除，行胃肠道捷径或空肠造瘘手术以解决患者的进食问题。另一类是探查中发现有腹盆腔种植转移灶，已丧失根治性手术的机会，而原发灶又可切除，则局部病灶的切除可消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，并可减少肿瘤负荷，提高术后化疗的效果。第三部分 病理诊断原则原发性胃癌胃切除标本的检查 原发性肿瘤* 外科切缘评估 淋巴结评估原发性胃癌的组织学类型 Lauren分类，1965 WHO分类，2000病理学分期（pTNM）应包括下列参数： 肿瘤的恶性程度（分级） 浸润的深度 淋巴结的部位、数目及阳性数 远端及近端外科切缘状况 联合脏器切除情况注释1.胃癌原发肿瘤检查应包括：肿瘤在胃粘膜确切位置及肿瘤范围；肿瘤距近端和远端外科切缘的距离；肿瘤大体形态，包括肿瘤大小、形态类型；肿瘤切面，浸润胃壁情况。2. 外科切缘评估：胃切除标本有远端及近端切缘：远端部分切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是胃体；近端胃切除标本，远端是胃体，近端是食管；全胃切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是食管。3.淋巴结评估：因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，应检查至少15个淋巴结。4. 胃癌组织学类型Lanren分类（1965）：肠型；弥漫型 WHO分类（2000） 腺癌 肠型 弥漫型 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其它胃腺癌组织学分级：高分化；中分化；低分化；未分化病理学分期（pTNM）病理学分期与胃癌预后极其相关，早期胃癌预后极好，5年生存率达90%。建议使用AJCC/UICC分类，在病理报告中N分期可增加标注要求的淋巴结部位。第四部分 AJCC分期(TNM)原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层T2a 肿瘤侵犯固有肌层 T2b 肿瘤侵犯浆膜下层T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构T4 肿瘤侵犯邻近结构局部淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移N1 16个区域淋巴结有转移 N2 715个区域淋巴结有转移N3 15个以上区域淋巴结有转移远处转移（M）Mx 远处转移情况无法评估 M0 无远处转移M1 有远处转移组织学分级（G）Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化G3 低分化 G4 未分化分期0期： Tis N0 M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0 T2a/bN0M0II期： T1N2M0， T2a/bN1M0 T3N0M0IIIA期：T2a/b N2 M0， T3N1M0T4N0M0IIIB期：T3N2M0IV期：T4N1-3M0，T1-3N3M0 任何T任何N M1说明：1.肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带，但没有穿透这些结构的脏层腹膜，分期为T2。穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。2经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。3pN0指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数目有多少。第五部分 辅助治疗T1, N0T2, N0 T3, T4或有淋巴结转移R0切除R1切除R2切除观察随访观察或对高危患者给予化疗或放化疗（4550.4 Gy；同期化疗以5-FU类为基础）（高危：50岁、分化差、脉管/神经侵犯） 5-Fu类为基础的联合化疗方案；放化疗(4550.4 Gy；同期化疗:5-FU类为基础) ECF或其改良方案化疗；放化疗（4550.4 Gy；同期化疗：5-FU类为基础），增敏剂；并以 随访ECF或其改良方案化疗；放化疗（4550.4Gy；同期化疗：以5-FU类为基础） 化疗 挽救性治疗 辅助治疗的原则：辅助放疗前必须行同位素肾图检查。辅助化疗和放化疗联合增敏中，5-Fu可以为口服的替加氟、卡培他滨或S-1代替。术前化疗：ECF或其改良方案术前放化疗（推荐用于局部进展但估计无法根治切除的病例）以氟尿嘧啶为基础的方案以铂类为基础的方案以紫杉类药物为基础的方案以伊立替康为基础的方案 术后辅助放化疗/化疗氟尿嘧啶类药物联合放疗（推荐）以氟尿嘧啶为基础的方案氟尿嘧啶/顺铂 ECF或其改良方案 第六部分 晚期患者治疗Karnofsky评分60或ECOG评分2 Karnofsky评分60或ECOG评分3支持治疗方式：梗阻：支架、手术、激光、光动力学疗法、放疗营养：肠内营养、营养指导疼痛控制：放疗和/或药物出血：药物、内镜治疗、手术或放疗 化疗；或临床试验最佳支持治疗原则：对于转移性胃癌，目前只有少数几项III期试验。以下列出的方案包括了一些II期试验推荐的方案，未在III期试验中得到验证的方案可能并不优于DCF或ECF方案。目前对晚期胃癌还没有确定的二线治疗方案。CF方案醛氢叶酸 200mg/m2 i.v. gtt d1-5氟尿嘧啶 425 mg/m2 i.v.gtt d1-5每3周重复LV/UFT替加氟 800-1200 mg/日,口服,分3-4次醛氢叶酸 25 mg/m2/d , 分3-4次与UFT同服服21天，休7天，为一疗程。CAPE 卡培他滨 2000-2500 mg/m2/d , 口服, 分2次服14天,休7天，为一疗程。LV/FP 顺铂 25mg/m2/ d，iv gtt， d1-3醛氢叶酸 20mg/m2/ d，iv gtt， d1-5氟尿嘧啶 500mg/m2/ d，iv gtt ，d1-5q3w，为一疗程。CDDP/S1 顺铂 25mg/m2/ d，iv gtt， d1-3S1 40mg/m2 口服 bid 二周q3w，为一疗程。XP卡培他滨 1600-2000 mg/m2/d , 口服,分2次;d1-14。顺铂 25mg/m2/ d，iv gtt，d1-3q3w，为一疗程。ECF表阿霉素 50 mg/m2/ d，I.V. d1顺铂 60 mg/m2/ d，iv gtt， d1氟尿嘧啶 200 mg/m2/ d，持续静脉滴注 d1-21或：表阿霉素 50 mg/m2/ d，I.V. d1 顺铂 25 mg/m2/ d，iv gtt，d1-3 氟尿嘧啶 500 mg/m2/ d，iv gtt. d1-5EOF表阿霉素 50 mg/m2/ d，I.V. d1奥沙利铂 130 mg/m2/ d，iv gtt 2hr，d1（5%葡萄糖）氟尿嘧啶 750 mg/m2/ d，iv gtt.d1-5 q3w，为一疗程。EOX表阿霉素 50 mg/m2/ d，I.V.bolus，d1奥沙利铂 130 mg/m2/ d，iv gtt 2hr，d1（5%葡萄糖）卡培他滨 1600 mg/m2/d , 口服, 分2次, d1-14天; q3w，为一疗程。mFOLFOX6奥沙利铂 85 mg/m2/ d，iv gtt .2hr，d1（5%葡萄糖）醛氢叶酸 400 mg/m2/ d，iv. gtt，d1氟尿嘧啶 400 mg/m2/ d， 静推，d1氟尿嘧啶 2400 mg/m2/ d，CIV 46hr q2w 一个疗程mFOLFIRI伊立替康 180 mg/m2/ d，iv gtt. 30-120分钟，d1醛氢叶酸 400 mg/m2/ d，iv gtt，d1氟尿嘧啶 400 mg/m2/ d，静推，d1氟尿嘧啶 2400 mg/m2/ d，CIV 46hr q2w 一个疗程DCF多西紫杉醇 75 mg/m2/ d，iv gtt .1hr，d1先用（需预处理）顺铂 75 mg/m2/ d，iv gtt. d1氟尿嘧啶 750 mg/m2/ d，civ gtt，5天q3w TCF紫杉醇 175 m