郑州心肾综合征.ppt

1 南方医科大学南方医院肾内科 心肾综合征 张训 2 心肾综合征中的基本问题还没有明确答案 患病率 缺乏标准定义 各家报告不一肾功能不全GFR 60ml min 1 73m2肾功能恶化 血肌酐升高 0 3mg dl病因 心排血量降低 只是直觉的答案不能解释肾衰竭射血分数与肾功能障碍无关处理 主要是经验性的 利尿剂可缓解液体负荷过度的症状 但可使预后恶化决定预后的因素 心力衰竭病人肾功能可以稳定在低水平 但最终将导致终末器官损害 标准治疗失效 反复住院 症状加重 生活质量降低 死亡 3 急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率 ADHERE登记资料 107920例急性失代偿性心力衰竭 几乎没有肾功能正常者 Scr 2mg dl者占30 Ccr越低死亡率越高 住院后肾功能恶化的程度更能显示预后 4 心肾综合征的分型 Ronco 急性心肾综合征 CRS1型 慢性心肾综合征 CRS2型 急性肾心综合征 CRS3型 慢性肾心综合征 CRS4型 继发性心肾综合征 CRS5型 5 图急性心肾综合征 CRS1型 心肾之间的病理生理相互作用 6 7 图急性肾心综合征 CRS3型 心肾之间病理生理相互作用 8 9 图继发性心肾综合征 5型CRS 心肾之间的病理生理相互作用 Ronco JAmCollCardiol2008 52 1527 10 Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议 还需要多学科讨论求得共识个人意见 不分五型 直接写名称心肾还是肾心代表哪个器官是原发的 哪个器官是继发的分急 慢性两种类型全身性疾病致心肾同时受累时 可写成 全身疾病致心肾功能障碍 11 急性心肾综合征 心肾综合征与心肾衰竭 心肾综合征 肾功能障碍主要是功能性的 由于人口老龄化 高血压 糖尿病发病率明显增加 Acuteonchronicrenalfailure可能占较大比例心肾衰竭 原有严重心脏病基础上发生急性器质性肾衰竭 Gil NDT2005 20 1780 LiangKV在CritCareMed2008 36 S1 S75发表的心肾综合征一文中也应用了心肾衰竭一词 并对肾功能损害程度分轻 中 重3级 相当于CKD3 4 5期 12 心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病谱的两极 反映心脏和 或肾脏病的严重程度 但在处理上完全不同 13 急性心力衰竭时的心肾综合征 图急性心力衰竭时的心肾综合征 血管舒缩性肾病 可逆的小管功能障碍 临床表现 BUN Cr比值 参与因素心排血量降低全身血管扩张神经激素系统活化 包括血管加压素 静脉压升高治疗 利尿剂 慢性肾功能障碍 不可逆 高血压 糖尿病 其他 心力衰竭进展 液体潴留 低钠血症等 AmJCardio2005 96 Suppl 11G 17G 14 心肾综合征时水钠潴留的机制有效动脉循环血容量降低假说 Schrier 15 低钠血症在CHF中的意义 低钠血症代表循环中的神经激素 CA RAAS AVP 水平增高 且常伴有肾前性氮质血症 是疾病严重的标志表明心肌在低张状态时容量调节障碍 或血管加压素通过心脏和冠状动脉的V1a受体起相反效果 出现抗利尿反应对ACTIVinCHF研究的Posthoc分析表明 用V2受体拮抗剂纠正低钠血症后 提高 2mmol L 与安慰剂对照组比较 前者出院后死亡率为11 1 低钠血症持续者为21 7 纠正低钠血症后认知功能改善 跌倒减少 16 肾功能障碍预示预后不良 Jask JCardFailure2003 9 227 心力衰竭住院时伴肾功能障碍者 住院时间长 死亡率高 再住院者多SOLVD研究 GFR76ml min者死亡率高4倍 RR2 85 P10天增加3倍 17 心肌梗死后心力衰竭的发生率与基础GFR有关CATS研究 298例前壁心肌梗死随机分为开博通和安慰剂组 治疗一年 用C G公式计算GFR eGFR eGFR高 中 低组心力衰竭发生率分别为24 0 28 9 和41 2 P103ml min 1 73m2者相比 发生CHF的危险比值为1 86 95 CI 1 11 3 13 P 0 019心肌梗死时基础GFR低者发生CHF的危险性明显增加 Hillege EurHeartJ2003 24 412 18 心力衰竭伴血肌酐高者能否应用RAS阻断剂 19 RAS阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于肾储备功能与肾自身调节 20 肾储备功能 增加蛋白质负荷后提高GFR 扩张入球小动脉GFR 50ml min时启动肾储备功能启动肾储备功能后再降低GFR导致血肌酐升高 21 MAP变化时肾脏通过自身调节保持相对稳定的肾小球内压 22 RAS阻断剂保护器官功能的机制之一降低器官对应激的反应 图降低肾单位在应激情况下 蛋白质负荷 排泄代谢废物的反应 类似 B通过降低基础心率减轻运动对心率和血压的影响 保护心肌改善冠状动脉灌注 23 心力衰竭治疗与肾功能恶化的关系 ButlerJ AmerHeartJ2004 147 331 心力衰竭住院病人 肾功能恶化 WRF 血肌酐升高 0 3mg dl 382例 对照组191例分析治疗 RAS阻断剂 袢利尿剂 CCB 血管扩张剂 液体平衡与体重对肾功能恶化的影响 24 ACEI与ARB剂量 mg 分为小 中 大三组 25 肾功能恶化与RAS阻断剂无关 ACEI或ARB 无论小 中 大剂量 在WRF和对照组应用的百分率均无统计学差别 ACEI P 0 92 ARB P 0 24 26 CHF和AMI伴左室功能障碍者可否合用ACEI和ARB 4个RCT研究VALIANT CHARM Added ValHeFT RESOLVD的荟萃分析 资料 17337例联合应用ACEI和ARB病人 应用随机效果模型对下列后果计算相对危险性 RR 和95 CI 随访平均25个月 Phillips AnnInternMed2007 167 1930 27 结果 因副作用明显增加停止治疗者CHFRR1 38 95 CI1 22 1 55 AMIRR1 17 95 CI1 03 1 34 肾功能恶化 Scr升高 0 5mg dl CHFRR2 17 95 CI1 59 2 97 AMIRR1 61 95 CI1 31 1 98 高钾血症 5 5mmol L CHFRR4 87 95 CI2 39 9 41 AMIRR1 33 95 CI0 90 1 98 P NS 症状性低血压CHFRR1 50 95 CI1 09 2 07 AMIRR1 48 95 CI1 33 3 18 28 无论GFR是否正常 服用RAS阻断剂后GFR均降低 正常者亦降低20 RAS阻断剂对GFR的急性作用是钟形曲线血肌酐升高大于基础值30 此标准是经验性的 目的是排除容量不足 心力衰竭 肾动脉狭窄和间质性肾炎 已成为应用RAS阻断剂的障碍RAS阻断剂加利尿剂后进一步降低肾小球内压和RBF 血清肌酐升高 30 心力衰竭同时应用血管扩张剂和利尿剂时 血肌酐可升高62 AJKD2004 43 s1 s120 小结 29 CONSENSUS研究血肌酐 3 4mg dl者均被排除 血肌酐 2 0mg dl者病例很少 但此亚组应用ACEI enalapril 后预后改善严重心力衰竭应用ACEI后血肌酐升高 30 停药后降至基础水平已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI的指征 Butler AmHeartJ2004 147 331 除非伴有心源性休克和急性肾衰竭 30 醛固酮拮抗剂 RALESACEI 安体舒通25mg d 结果心力衰竭住院率与死亡率均降低30 以上 NEJM1999 341 709 EPHESUS研究心肌梗死后心力衰竭应用醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone 全部原因死亡率降低16 醛固酮拮抗剂保护肾脏的作用有益于降低心血管死亡率 CJASN2006 1 256 31 第三代 B 卡维地洛降低轻中度心力衰竭死亡率65 NEJM1996 334 1349 阻滞剂 32 V2受体拮抗剂 心力衰竭时AVP刺激其V2受体 使AQP2插入到集合管腔面膜 水被重吸收 水潴留V2受体拮抗剂增加肾无溶质水排泄 纠正低钠血症 使转移至腔面膜的AQP2有3 6 自尿中排泄 此类药物称为利水剂 aquaresis EVEREST研究 4133例CHF病人随机应用tolvapton和安慰剂 结果对长期致残率和死亡率无影响 33 作用 利尿 利尿钠扩张静 动脉 减轻前 后负荷减轻左心室重构和纤维化指征 急性失代偿性心力衰竭SBP 90mmHg剂量 首次2ug kg 然后连续注射0 01ug kg min 持续24 48h 重组人BNPNesiritide 34 心肾综合征的处理 利尿剂 过度使用利尿剂导致容量 心输出量 GFR 增加其他心衰治疗药物 ACEI ARB 利钠肽 造影剂 对肾脏的毒副作用SOLVD和PRAISE研究证实 大剂量利尿剂增加心衰和 或肾衰患者的死亡率 增加猝死率和泵衰竭死亡率 GreggC AmJMed2006 119 s17 35 尿量与Uosm对肾病进展的影响对MDRD资料的分析 MDRDA组CRI非PKD442例 PKD139例 GFR25 55ml min 1 73m2 平均观察2 3年回顾分析24h尿量 Uosm与GFR下降斜率的关系Uosm mOsm L 2 UNa K 24h mEq 35 7 UUN 24h g 24h尿量用体表面积 MDRD饮食和血压矫正Posm用计算公式得出 Uv L HebertLA AJKD2003 41 692 36 尿量与GFR下降斜率的关系 37 Uosm与GFR下降斜率的关系 38 高尿量 低Uosm致GFR快速降低的机制 增加肾小管内容量和压力 牵张力增加促进间质纤维化PKD病人促进囊肿生成 39 心肾衰竭时的恶性循环及血液滤过的作用 CanaudB AJKD1996 28 S3 S67 40 缓慢连续超滤 SCUF 纠正水钠过度负荷 24h超滤3000 4000ml 减轻前负荷 改善右室功能影响高压压力受体 调节AVP释放 减轻后负荷 提高心排血量和水排泄超滤钠浓度与血浆相同 尿钠浓度仅50mmol L清除细胞因子TNF IL 1 IL 6水平按4分位数分组 最高与最低组死亡率差2倍减轻神经体液因素因子的负面效应RAAS AVP 儿茶酚胺等存活率75 左右 41 心肾衰竭的治疗 长期慢性治疗RAAS阻断剂SNS阻断剂 阻滞剂卡地维洛AVPV2受体拮抗剂利钠肽Nesiritide 重组人BNP 缓慢连续超滤急救治疗水电解质紊乱心律失常 VT VF 泛滥性肺水肿 floodpulmonaryedema 42 纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常 改善症状 防治心肾进一步损伤 不必将全部病理生理参数纠正至正常 维持适当的平衡即可 目标 43 心肾功能处于边缘状态 RAAS SNS AVP水钠过度负荷贫血 心肾贫血综合征 双侧肾动脉狭窄老年HF 双侧8 单侧26 容量波动造影剂腹泻 抗生素副作用 菌群失调 过度利尿 利尿剂抵抗过度限盐 心肾衰竭失衡状态 心肾衰竭脆弱平衡 ACEI ARB 醛固酮拮抗剂 BAVPV2受体拮抗剂适度利尿剂维持内源性利钠肽 高钾血症 低钠血症心律失常 VT VF 胺碘酮 转复除颤仪泛滥性肺水肿 心肾衰竭 44 心肾衰竭泛滥性肺水肿 促发因素容量过度负荷 RAAS SNS AVP造影剂炎症毛细血管漏综合征低白蛋白血症 营养 肾病综合征 45 危重病人毛细血管漏综合征 内皮细胞损伤间质压力降低淋巴回流减少 炎症 TNF IL 1 6 心源性休克分布性休克 RAAS AVP SNS PEEP水钠潴留 心房直径抑制ANP CVP 肾静脉压RAS SNS活化 毛细血管漏综合征 水肿 肺水肿 ARF 46 泛滥性肺水肿的处理 病例介绍男性 75岁 因胸痛加重3小时入院 EKG示急性下壁MI ST抬高型 急性前壁侧壁MI 非ST抬高型 5天后出现频发室早 室早二联率 阵发性室速 除颤后转为窦性心律 并给予PEEP IABP 2周后于旋支及前降支放置冠脉支架 继续PEEP及IABP治疗入院时血肌酐146umol L 冠脉造影后血肌酐516umol L 出现少尿 血浆白蛋白降至21 6g L 开始用CRRT治疗 间歇出现室性心律失常 并发严重肺水肿 氧分压60 7mmHg PEEP压力提高至14mmH2O 氧浓度80 1小时后静脉输入20 白蛋白200ml CRRT根据血压 脉博调整脱水量 最大量为250ml h 治疗后肺水肿明显好转 氧分压升至135 7mmHg 血浆白蛋白升至49 0g L PEEP压力降至6mmH2O 47 采取上述措施的依据 20 白蛋白扩容比为1 4 维持时间4 6h血液透析时白蛋白的半衰期为5h超滤致低血压的切点0 25ml kg min JASN2001 12 S33 48 治疗前 治疗后 49 急性肾心综合征的治疗 心功能异常是继发的 常由容量过度负荷 高钾血症或严重酸中毒所致 处理的关键是早期透析 即所谓的预防透析或肾支持治疗 renalsupport 50 危重病人伴严重AKI者开始肾替代治疗与预后的关系 BESTKidney研究 23个国家54个ICU1238例病人 前瞻性观察研究入ICU后开始RRT时