认识冠脉造影.ppt

认识冠状动脉造影 一 目的及发展史 目的 1 诊断 检查冠状动脉血管树的全部分支 了解其解剖的详细情况 虽然有一定局限 但是仍然是目前诊断冠心病的金标准2 确定下一步如何治疗 为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据 介入心脏病学的发展历史 1929年 德国医生WemerForssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术 他将导管经左肘前静脉 锁骨下静脉 上腔静脉送入右心房 并拍了医学史上第一张右心导管胸片 从此揭开了介入心脏病学的序幕1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖 WemerForssmann 摄于1970年 冠状动脉造影术的发展史 第一阶段 非选择性冠状动脉造影术用猪尾导管采用主动脉根部造影 使左 右冠状动脉同时显影 目前在特殊情况下临床上仍然应用 其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影 冠状动脉造影术的发展史 第二阶段 半选择性冠状动脉造影术分别在左 右主动脉窦内注射造影剂 冠状动脉造影术的发展史 第三阶段 选择性冠状动脉造影术1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管 经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影 无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元 MasonSones 摄于1982年 冠状动脉造影术的发展史 1966年Amplatz 1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状 弧度和导管插入技术 结合经皮股动脉穿刺技术 Seldinger法 1953年 使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用 二 穿刺相关知识 冠脉造影的穿刺途径 桡动脉穿刺 最常用 肱动脉穿刺 备选 股动脉穿刺 逐渐减少 经股动脉穿刺 穿刺方法 穿刺点的选择穿刺点多选在股横纹下方约1 2厘米 股动脉搏动的正下方 穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带 术后无法止血 穿刺点过低 则因股动脉位置较深 且有动脉分支 不易成功 另有股静脉走行于股动脉下方 易造成动静脉瘘穿刺部位局部麻醉股动脉穿刺以左手三个手指 注意 三个手指应在一条直线上 在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处 穿刺针与皮肤成30 45 角 穿刺针斜面向上进针置入动脉鞘 Seldinger s穿刺法 穿刺鞘管的一些知识 标准穿刺鞘 11cm套管长度6F直径为2mm 经桡动脉穿刺1989年加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影 1992年荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治疗 桡动脉 桡动脉造影的优点 1 引入了一条介入治疗的新途径2 桡动脉表浅 易压迫止血3 局部无静脉和神经 并发症少 避免了出血 血肿 假性动脉瘤等并发症 避免了输血和外科修复外周血管4 无需强制性卧床 减少了病人痛苦 避免了血栓 栓塞并发症5 术后护理观察任务减轻6 抗凝剂和抗血小板药物可连续应用7 缩短了住院时间 降低了住院费用 桡动脉穿刺适应症 1 桡动脉搏动好 Allen试验阳性2 腹主动脉以下的血管病变 髂动脉 股动脉 如高度狭窄或闭塞 血管扭曲 夹层等 使经股动脉法困难或根本不可能3 服用华发林等抗凝药物 经桡动脉法可减少出血并发症4 患者不能平卧 或不能很好配合者5 在门诊行冠造或PCI手术 患者当日出院而无需卧床6 患者强烈要求的 禁忌症 1 绝对禁忌症 无桡动脉搏动 肾透析的动静脉短路2 相对禁忌症 Allen试验阴性 提示掌弓侧枝循环不好 桡动脉搏动差或细小 尤其小个老年妇女 既往有大血管异常的病史 主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等 用6F 7F鞘管不能完成的治疗 如旋磨治疗或其它需8F鞘管完成的技术 不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗 也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗 23 Allen试验 24 桡动脉穿刺部位 25 三 冠脉造影的适应证及禁忌证 26 冠状动脉造影的适应证 1 用于诊断目的 不典型胸痛 临床上难以确定诊断有典型的缺血性心绞痛症状原发性心脏骤停经心肺复苏者Holter及 或运动试验 但无临床症状ECG有非特异性ST改变或T波异常 需除外冠心病PCI或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛特殊职业需除外冠心病 27 择期冠状动脉造影 稳定性心绞痛 已平稳的不稳定心绞痛 梗塞后早期心绞痛等 拟行PCI术或CABG术者急诊冠状动脉造影 用于病情急 重 需尽快明确冠脉病变情况者 需熟练的冠脉造影技术 冠状动脉造影的适应证 2 用于治疗目的 28 冠状动脉造影的适应证 3 寻找病因及重大手术前排除冠心病 原因未明的心脏扩大 心功能不全 心律失常风心 老年退行性心脏病 先天性心脏病等心脏疾病或其他非心血管疾病 肿瘤或腹部大手术前需排除冠心病肥厚型梗阻性心肌病 拟行化学消融术或外科流出道疏通术前评估 29 冠状动脉造影的适应证 4 用于评价目的 预后评价 评价血管重建术后心脏功能临床治疗转归与随访科研工作评价 各种新技术及新产品的临床效果评价 30 冠状动脉造影的禁忌证 1 不明原因的发热 尚未控制的感染严重肝 肾功能障碍严重贫血 电解质紊乱肿瘤等疾病的终末期严重出血性疾病或有活动性内脏出血造影剂过敏未经控制的甲状腺功能异常 31 冠状动脉造影的禁忌证 2 脑血管意外急性期洋地黄中毒慢性心力衰竭失代偿期严重凝血性疾病活动性心内膜炎 32 四 术前准备工作 33 冠脉造影术前准备 1 详细了解病情 做出初步的临床诊断2 必要的术前检查心电图 超声心动图 Holter 运动试验血常规 感染筛查 血生化等3 详细了解过敏史4 检查动脉搏动情况股动脉径路 双侧股A 足背A 踝A搏动桡动脉径路 Allen试验 34 冠脉造影术前准备 向患者及家属做解释工作 签手术同意书备皮术前半流质饮食常规口服药酌情给予碘过敏试验 35 术前常规用药 抗血小板药物 阿司匹林氯吡格雷或替格瑞洛 造影 PCI者 抗心绞痛药物 硝酸酯类 受体阻滞剂钙拮抗剂镇静剂抗过敏药 36 需要推迟手术的化验异常指标 Hb10000 dlPT 16sK 5 5mmol L 冠脉造影的并发症 1 心律失常2 急性心肌梗死3 栓塞4 死亡5 造影剂反应6 穿刺局部血管并发症7 其他并发症 迷走神经反射 38 五 冠脉造影常用投照体位及阅片 冠状动脉常用缩写 左冠状动脉 LeftCoronaryArtery LCA 左主干 LeftMain LM 左前降支 LeftAnteriorDescending LAD 对角支 Diagonal D 间隔支 Septal S 左回旋支 LeftCircumflex LCX 钝缘支 ObtuseMarginal OM 右冠状动脉 RightCoronaryArtery RCA 后降支 PosteriorDescending PD 左室后支 Posteriorbranchesofleftventricular PL 冠状动脉血管树解剖示意图 左冠脉解剖 右冠脉解剖 冠状动脉造影的常用投照体位 冠状动脉造影时 投照体位以图象增强器的位置而定 即从图象增强器位置来观察心脏 而不是根据X线束的方位来定位 冠状动脉造影的常用投照体位 正位 AP 图象增强器直接对着胸骨 左 右侧位 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧 其X线与正位垂直 左 右前斜位 LAO RAO 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏 冠状动脉造影的常用投照体位 头 足位 图象增强器分别