原发性肝结核误诊肝脓肿一例2.doc

原发性肝结核合并肝脓肿一例张松旺 杜斌【关键词】 结核，肝；肝；诊断1 病例简介患者，男，47岁，农民，因“右上腹痛半年余，偶有恶心、纳差” 于2012-02-29，,来我院门诊就诊。患者于半年前无诱因出现右上腹疼痛，呈持续性，伴有发热，体温：38左右，检查发现右侧胸腔积液，给予抗结核、抗炎治疗，病情逐渐好转，但右上腹疼痛仍存在，偶有恶心、纳差，但不发热，在我院内科诊断“肝脓肿”，给予抗炎对症治疗，效果欠佳，去哈医大二院会诊，不排除“肝癌”可能，建议其手术治疗，病人返回我院要求手术，发病后有体重减轻，无黄疸，二便正常。患者以往饮酒20 年，平均饮白酒约200 gd。无吸烟史。半年前患右侧胸膜炎，否认有肝炎病史，无高血压、糖尿病病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。体格检查：体温36.9，心率70次/min，呼吸20次min， 血压9060mmHg (1mmHg=0.133kPa)。营养一般，意识清楚，精神不振。皮肤、黏膜未见出血点、黄疸等。无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染。咽部稍充血，扁桃体不大。心、肺正常。腹部平软，肝未触及，右上腹压痛(+)，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。脾肋下未触及，脾区无叩痛。腹部移动性浊音(-)，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。实验室检查：血常规示红细胞5.071012L，血红蛋白147 gL， 白细胞7.3109L。中性分叶核粒细胞占71.7 ，淋巴细胞占10.4 ；尿常规(-)；大便常规：黄色软便， 隐血试验(-)， 镜检(-)。肝、胆、胰、脾B超检查示：脂肪肝、肝右叶低回声（4.71.8cm考虑肝脓肿）；胸部X线检查无异常；肝功能检查示：肝功、肾功、血糖、血脂、离子未见异常；ECG：窦性心动过缓，腹部CT：肝右叶前段脓肿，肝内小囊肿，腹腔积液。门诊诊断：肝脓肿，肝右叶占位。建议住院治疗，给予药物：复方氨基酸；消炎药：头胞哌酮舒巴坦、奥硝唑等；于2012-3-1全麻下行肝局部切除、胆囊切除术，术中见腹腔广泛粘连，与肝脏粘连紧密，将肝膈面游离，见肝脏表面多发粟粒状改变，胆囊底部与肝右叶前缘肿块处粘连紧密，将胆囊顺利切除，胆囊管结扎可靠，距肝右叶肿块约2.0cm楔形切除肝右叶部分，包括肿块在内，结扎其内走形的管道系统，缝扎止血，肝质地较韧，满意后冲洗，未见活动性出血，术区放置腹管引流，逐层缝合切口，手术顺利。术后病理证实：肝右叶结核，慢性胆囊炎。术后3d复查肝功能：ALT 22.6 UL，AST 9UL， r-GGT 26.7 UL， ALP 94 UL，总胆红素 28.4umol/L，直接胆红素 11.2umol/L，间接胆红素 17.2umol/L；血常规示红细胞4.871012L，血红蛋白139gL， 白细胞12.2109L。中性分叶核粒细胞占85.9 ，淋巴细胞占5.2。在原治疗基础上加用抗结核药物：利福平、异烟肼(雷米封)、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。10天后患者好转，体温降为正常，拔除引流管，遂自带抗结核和保肝药物出院，在家按时服药治疗。目前其一般情况良好。2 讨论原发性肝结核是临床少见疾病，形成局限性结核性脓肿尤为罕见，肝结核多系结核杆菌通过血行或淋巴播散，在肝内形成广泛的粟粒或孤立的结核结节，病理上可分为3种类型：（1）粟粒型或微小结节型；（2）局限性大结节型；（3）肝内胆管型。因为肝结核临床表现缺乏特异性，诊断较为困难，易造成误诊、漏诊1。本例患者早期为结核性胸膜炎表现，术中见肝表面多发粟粒样改变，肝右叶4.71.8cm结节，推测为早期有结核杆菌在肝内播散，形成肝脏粟粒型结核病变，此后，较小粟粒结节融合而成孤立性较大的结核结节，其中央干酪坏死，形成脓肿。有文献报道，临床上出现以下情况时应考虑肝结核的可能：(1)低热、盗汗，消瘦，自细胞计数不高，肝功能正常或轻度异常，胎甲球蛋白阴性； (2)慢性肝肿大伴肝外结核； (3)陈旧结核病史，不明原因发热，肝脾大，黄疸；(4)肝脏B超、CT检查提示占位性病变，或有肝门及腹腔淋巴结大2。肝结核确诊的惟一办法是肝组织活检，有时可能还需要2次以上的肝组织活检方能明确诊断。但该方法具有损伤性和一定的危险性。及时和正确地诊断肝结核，对治疗和预后有着积极的意义。正规的抗结核治疗能有效治愈肝结核。肝结核的治疗一般以内科治疗为主，基础治疗包括营养支持、保肝、增强机体免疫力等。由于其治疗是在肝脏有损害的基础上进行的，因此，抗结核药物的选择须谨慎，内科治疗不理想，或者脓肿较大必要时选择手术切除，手术适应症包括：（1）孤立结核瘤，结核性肝脓肿；（2）压迫肝门引起阻塞性黄疸；（3）并发门脉高压；（4）胆道出血；（5）不能除外恶变3，手术方式依病变不同采取局部病灶切除，肝段或肝叶切除、脓肿引流，胆道引流等，本例选取局部病灶切除，手术效果明显，经抗结核治疗目前复查彩超，肝脏恢复良好，未见病灶复发。参考文献1李炳杰.28例肝结核诊治分析J.中国实用医药,2011,6(1):782方石岗，杨继震肝结核诊治现状J.世界华人消化杂志,1999，7(5)：4133唐宇,马洪升.24例肝结核临床研究J.临床消化病杂志,2008,20(1):49.作者简介：张松旺（1