医疗机构可重复使用医用织物管理情况调查表.docx

附件1医疗机构可重复使用医用织物管理情况调查表填表说明：1、此表请医院机构相关管理部门负责人会同具体承担医用织物工作的部门负责人填写。2、填空题请将答案写在横线上，选择题请在您认为恰当的选项后“”内打“”，未标注为可多选的均为单选题。医疗机构名称： 所在省、市： 组织机构代码： 医疗机构地址： 相关管理部门负责人姓名： 电话： 手机： 电子邮箱：具体承担医用织物工作的部门负责人姓名： 电话： 手机： 电子邮箱： 一、医疗机构基本情况1.医疗机构性质: 公立 非公立2.医疗机构类别： 省部级综合 省部级专科 地市级综合 地市级专科 县区级综合 县区级专科社区卫生服务中心 乡镇卫生院3. 可重复使用医用织物洗涤（消毒）的形式：（可多选）本单位洗衣房自行洗涤（消毒）（如选，请填写三）本单位洗衣房自行洗涤（消毒），并为其他医疗机构提供洗涤（消毒）（如选，请填写三）本单位洗衣房部分自行洗涤（消毒），部分交由院外洗涤（消毒）（如选，请填写二、三）请商业性专业公司在院外洗涤（消毒）（如选，请填写二）承包给物业公司或个体在院内洗涤（消毒）（如选，请填写二）交由其他医疗机构在院外洗涤（消毒）（如选，请填写二）其它（请说明） 4.医用织物平均每月洗涤量： 210 件或条。5. 交由社会化洗涤服务机构的开始时间： 。可重复使用医用织物交由社会化洗涤服务机构的原因： 。 二、采用社会化洗涤消毒服务医疗机构（一）医疗机构管理情况6.医疗机构是否有可重复使用医用织物的管理制度？是（如选是，请继续回答7） 否7.可重复使用医用织物的管理制度包含的内容？（可多选）负责部门及职责 交接 运输 质量验收 定期抽查 结果反馈与落实8.负责本单位医用织物管理的责任部门：（可多选）总务科 护理管理部 医院感染管理部门 其它（请说明） 9.是否对社会化洗涤消毒服务机构进行审核：是（如选是，请继续回答10） 否10.审核的依据包括：（可多选）资质 管理制度 运送流程 洗涤消毒 其它（请说明） 11.与院外洗涤消毒机构签订明确各自责任和义务的合同或协议？ 是（如选是，请继续回答12） 否12.合同或协议的主要内容：（可多选）交接 运输 洗涤消毒 质量验收 其它（请说明） 13.是否有与社会化洗涤服务机构的沟通机制：有（如选是，请继续回答14） 无14.如何沟通（请说明）： （二）医用织物周转库房15.是否有独立场所？是 否16.是否有专人负责？是 否17.是否有交接制度？是 否18.是否有验收制度？是 否三、本单位洗衣房自行洗涤（消毒）（一）医疗机构管理情况19.医疗机构是否有可重复使用医用织物的管理制度？是（如选是，请继续回答7） 否20.可重复使用医用织物的管理制度包含的内容？（可多选）负责部门及职责 交接 运输 质量验收 定期抽查 结果反馈与落实21.负责本单位医用织物管理的责任部门：（可多选）总务科 护理管理部 医院感染管理部门 其它（请说明） （二）洗衣房管理情况22.建立的制度有：分类收集 洗涤消毒 卫生质量监测 清洁织物储存 岗位职责 职业防护其它（请说明） 23.是否分别设有清洁区和污染区？是 否24.是否对脏污织物和感染性织物分类收集？是 否25.使用后织物和清洁织物是否分别有专用运输工具？是 否26.是否根据医用织物使用对象和污染程度不同，分机或分批洗涤消毒？是